Glaucoma facomórfico y lens vault

4/08/2023.

Paciente femenina de 72 años con diagnóstico de GCAC en tratamiento con Latanoprost, KytanTek AO.

Acude a control habitual y trae resultado de UBM  de OD que reporta.

OD: Córnea con grosor uniforme que mide en el centro 510 micras y de apariencia normal. 

Cámara anterior formada que mide 1.35 mm aproximadamente.

Ángulos que se  encuentran estrechos en todos los cuadrantes, excepto del inferior que está cerrado.

Iris convexo.

Cristalino con opacidad nuclear, núcleo muy denso. Diámetro AP de 4.23 mm. Lens vault de 1,89 mm (positivo).

Zónula de aspecto normal en todos los cuadrantes. Sin evidencia de lesión zonular.

Cuerpo ciliar de aspecto normal. 

Dx OD: 1. Catarata nuclear.

             2. Zónula de aspecto normal en todos los cuadrantes.

             3. Cierre angular con componente facomórfico.

AV: 

AVSC OD: PL, OI: 20/40.

Biomicroscopia:

OD: Ptosis parpado superior Iridotomía OK, pupila discorica. Catarata rubra, hipermadura. 

OI: Iridotomia OK.

PIO: OD: 13 mmHg, OI 13 mmHg.

Gonioscopia: 

OD: Aposición en 4 cuadrantes, iris convexo.

OI: Mayor 30 grados.

FdO:

OD: No es posible realizarse por opacidad de medios.

OI: Excavación 0,6, leve adelgazamiento inferior.

Plan: Se programa SICS (extracción manual) de OD.

Se explica a paciente procedimiento, riesgos y posibles complicaciones. Y potencial visual de acuerdo a estado del nervio óptico. 

SICS 31/8/2023

•  Durante la cirugía se realizó sinequiolisis, al hacer la CCC se observa debilidad zonular por lo que no fue posible hacerla muy grande.

• Al extraer el núcleo y anteriorizarlo se observa luxación del núcleo hacia el aspecto lateral.

• Con 2 ganchos se logra anteriorizarlo a cámara anterior y se observa díalisis temporal, se tiñe con triamcinolona.

• Se realiza vitrectomía anterior y aspiración de masas corticales, se posiciona LIO en sulcusal observar saco cpasular estable.

Control  POP día 1  día  SICS +  vitrectomia anterior + LIO en sulcus.

 AV 20 / 400.

Control POP día 5

AV: OD 20/150, OI 20/40

Biomicroscopia: Iridotomia ok, LIO en sulcus, pliegues escasos.

PIO: OD 6, OI: 13

OD: No es posibe por opacidad, hemorragia vitrea.

Plan: Valoración por retina. 

Se formula Sopiphren, Vigamox, Bronax. Nuevo control en 10 días.

Glaucoma Facomórfico

·       Glaucoma secundario de ángulo cerrado inducido por el cristalino.

·       Ocurre como resultado de la formación de cataratas maduras.

·       El estrechamiento del ángulo se da  lentamente:

o   Catarata empuja el iris hacia adelante.

o   Precipitado de manera aguda por una LIO, catarata intumescente.

o   Conduce a la obstrucción del flujo acuoso entre el borde de la pupila y la cápsula anterior del cristalino (bloqueo pupilar).

Diagnóstico

·      Paciente que presenta:

o   Dolor ocular.

                  o   Antecedentes de disminución AV.

o   Evidencia de cataratas maduras (LH).

o   Cierre del ángulo (gonioscopia).

o   PIO elevada en el ojo afectado.

Catarata intumescente, aplanamiento de cámara anterior, midriasis y edema corneal.

 Cierre de ángulo facomórfico:

o   Presencia de un cristalino catarata intumescente.

o   Presencia de células y destellos.

o   La LA es generalmente corta en facomórficos.

En el ángulo cerrado primario:

o   El ojo contralateral tiene una CA poco profunda, pero en el glaucoma facomórfico el ojo contralateral suele tener una profundidad de CA normal.

o    UBM puede ayudar en el diagnóstico y puede mostrar una catarata densa que causa un efecto de masa en el iris con curvatura anterior y ángulos cerrados.

Tratamiento

o   Consiste en reducir la PIO con terapia médica

o   Betabloqueantes tópicos.

o   IAC.

o   Agentes hiperosmóticos como manitol intravenoso.

o   Los agentes parasimpaticomiméticos. Precaución ya que pueden precipitar el bloqueo pupilar.

o   Si la presión intraocular no se controla se realiza una iridotomía láser

o   Tratamiento definitivo consiste en la extracción de cataratas.

Diagnóstico diferencial

Ectopia Lentis

• Glaucoma secundario de ángulo cerrado si el cristalino se desplaza de su posición anatómica normal. estrechamiento del ángulo de la CA y un bloqueo pupilar. 

• Aislada. 

• Secundaria a:  

1. Trauma.

2. Síndrome de Marfan , la homocistinuria. Fibras zonulares defectuosas. 

Diagnóstico

• Pacientes presentar dolor en el ojo, disminución de la AV y antecedentes de dificultades con la acomodación y visión de cerca.

• El diagnóstico se realiza por la presencia de un cristalino subluxado, ángulo cerrado y elevación PIO.

Tratamiento

• Depende del grado de luxación del cristalino y de la presencia de bloqueo pupilar. 

• Subluxación parcial sin bloqueo pupilar se podría seguir un tratamiento conservador y seguimiento de la PIO. 

• Si hay bloqueo pupilar: 2 iridotomías con láser con una separación de 180 grados para evitar el bloqueo simultáneo por parte del cristalino. 

• Luxación anterior total, la extracción del cristalino es el tratamiento definitivo 

Glaucoma de ángulo abierto inducido por cristalino

Glaucoma facolítico

• Proceso inflamatorio provocado por la fuga de material del cristalino a través de la cápsula de una catarata madura. 

• El material liberado del cristalino está compuesto de proteínas alteradas del cristalino, macrófagos y otras células inflamatorias que provocan la obstrucción de la MT : glaucoma. 

Diagnóstico

• Ojo doloroso con fotofobia, hiperemia conjuntival. 

• Disminución de la AV. 

• Paciente mayor. 

• Presencia de células prominentes o material/partículas blancas en la CA. reacción de llamarada SIN precipitados queráticos (que distinguen esta entidad del glaucoma facoantigénico). 

• edema corneal, aumento de la presión intraocular y evidencia de catarata madura. También puede haber pseudohipopión (depósitos de proteínas del cristalino en capas en el ángulo inferior). 

• La gonioscopia revela un ángulo abierto de la CA. 

Tratamiento

• Cicloplejía y esteroides tópicos.

• Supresores acuosos. 

• La extracción de cataratas es el tratamiento definitivo.

Glaucoma de partículas del cristalino

• Es secundario a una "rotura de la cápsula del cristalino", que puede ocurrir después de una cirugía de cataratas, una lesión penetrante del cristalino o una capsulotomía posterior con láser.

• Libera material de partículas del cristalino en la CA, lo que provoca la obstrucción del flujo de salida del HA.

Diagnóstico

• Suele presentarse suele una semanas después del evento precipitante, pero puede ocurrir meses o años después. 

• AP de cirugía o trauma. 

• PIO elevada y evidencia de material del cristalino cortical en la cámara anterior. Otros posibles signos son edema corneal, sinequias y reacción celular/inflamación en la cámara anterior.

Tratamiento

• Médico inicialmente tiene como objetivo controlar la presión intraocular, se pueden administrar esteroides tópicos para reducir la inflamación y midriáticos para prevenir la formación de sinequias.

•  Si la partícula  de cristalino no se reabsorbe (gran cantidad de material) en la CA y sin control PIO, se realiza la extirpación quirúrgica del cristalino.

Glaucoma facoantigénico (facoanafilaxis)

• Es una reacción inflamatoria granulomatosa dirigida contra los antígenos del propio cristalino después de una cirugía o un traumatismo penetrante.

• Obstrucción de la red trabecular y al aumento de la PIO. El mecanismo que causa la reacción parece ser una reacción de complejo inmunológico mediada por IgG y el sistema del complemento. 

Diagnóstico

• Aparecer entre 1- 14 días después de una cirugía o trauma. 

• Hallazgos clínicos: precipitados queráticos, células de la cámara anterior, sinequias y material residual del cristalino.

Tratamiento:

• Controlar la presión intraocular con medicamentos para reducir la PIO. 

• Reducir la inflamación con esteroides tópicos. 

• Extirpación quirúrgica del material residual del cristalino una vez que la inflamación esté bajo control.

Lens Vault

¿Qué es el Vault?

Lens Vault (LV) se define como la distancia perpendicular entre el polo anterior del cristalino y la línea horizontal que une los dos espolones esclerales, en exploraciones AS-OCT horizontales.

 Lo ideal es conseguir un vault entre 250 y 750 μm.

¿Por qué es importante?

Vault inferiores a los valores se corre el riesgo de desarrollar cataratas subcapsulares anteriores después de la implantación debido al contacto directo entre la lente intraocular y el cristalino.

Un vault muy elevado está asociado al glaucoma de ángulo cerrado por mecanismo de un bloqueo no pupilar.

SICS

incisión muy pequeña que se cierra por su cuenta, sin la necesidad de suturas. 

¿Cuándo se recomienda?

Altos volúmenes de pacientes,

Baja tasa de complicaciones son muy similares entre ambos procedimientos. 

Cristalinos duros. 

Desgarres anteriores o posteriores de la cápsula del cristalino o cuando ciertas partes del cristalino son demasiado laxas (como el caso de traumatismos o ciertas enfermedades).

Beneficios de la Cirugía SICS

• Tiempo en operación de 15 a 20 min.

• Recuperación postoperatoria, de 5 a 7 días*

• Cirugía ambulatoria

• Anestesia Tópica (Gotas), asistida con sedación venosa*

• Incisión de entre 5 y 7 mm.

Aprendizajes

1. La utilidad de las ayudas diagnósticas que tenemos a la mano para complementar los hallazgos evidenciados al examen físico con LH. La UBM en esta caso específico y LV como llevaron a tomar una conducta quirúrgica temprana para evitar un posible episodio de GAC agudo facomórfico en una paciente con alto riesgo de desarrollarlo.

2. Las técnicas quirúrgica adicionales que están disponilbes para enfrentar diferentes casos de la practivca clínica y como estos pueden ser útiles y costo efectivos teniendo en cuenta nuestro contexto social y el sistema de salud.

Teniendo en cuenta la dificultades de la técnica y las posibles complicaciones que se puedan presentar dentro de la misma cirugía.

3. El glaucoma facomórfico su fisiopatología sus posibles factores desencadenantes y su manejo. Y no esperar a que un paciente curse con un ataque agudo para realizar una intervención sino actuar de manera oportuna para restaurar visión en casos de cataratas madura pero también preservar el ojo al evitar las posibles complicaciones de un glaucoma agudo.