8/09/2022

MC: Siento un sucio en el ojo.

EA: Paciente femenina de 79 años, residente en Cali. Consulta por cuadro clínico de 10 días de evolución de sensación de cuerpo extraño, ojo rojo, lagrimeo, ardor y dolor constante en ojo derecho. Presentaba adicionalmente disminución de su visión por OD.

Negaba haber consultado previamente ni tampoco se había aplicado ningún tipo de gota.

RS: No refiere.

AP: AR desde hace 26 años tratada con Hidroxicloroquina la cual había suspendido desde hace 7 meses.  !!!

Hipotiroidismmo: Levotiroxina.

HTA: Losartan.

AO: Resección de pterigio bilateral hace 15 años. FACO+LIO AO hace 8 años.

EF:

AV: OD 20/400, PH 20/400. OI 20/30. PH 20/25.

Motilidad ocular: Ducciones y versiones conservadas.

Biomicoscopia:

OD: Párpados con descamación, eritema, secreción moderada y collaretes. Hiperemia conjuntival y epiescleral con adelgazamiento corneal superonasal del 90% y opacidad aledaña de la zona comprometida. LIO centrado y claro en bolsa.

OI: Párpados con descamación, eritema, secreción moderada y collaretes. Conjuntiva tranquila, escleromalacia nasal leve, córnea clara, cámara anterior formada, LIO centrado y claro en bolsa.

Tonometría: 12/13.

FdO AO:  Disco rosado, excavación 0,4, mácula con disminución del brillo, vasos sin alteraciones retina aplicada.

Dx: 

1. Escleroqueratiritis periférica. 

2. Blefaritis.

Concepto: Paciente con escleroqueratitis  periférica se remite para valoración urgente por Reumatología para iniciar inmunosupresión sístemica.

Tratamiento: 

1. Oxyoftal unguento cada 12 horas en borde de parpados.

2. Oftamox 1 gota cada cada 12 horas en OD.

3. PredF 1 gota cada cada 3 horas en OD.

4. Control en 2 días.

10/09/2022

MC: Control

EA: Paciente con diagnóstico de escleromalacia periferica en tratamiento médico. Refiere mejoría significativa del dolor, ardor y del lagrimeo. 

EF:

AV: OD: 20/200. PH 20/150. OI: 20/30.

BMC:

OD: Dismunución de la hiperemia conjuntival y epiescleral, escleromalacia nasal. Adelgazamaiento corneal superonasal del 85%.

OI: Blefaritis por estafilococo, conjuntiva tranquila, escelromalacia nasal leve, córnea clara, cámara anterior formada, LIO centrado y claro en bolsa.

PIO: 12/12.

FdO AO: Disco rosado, excavación 0,4, mácula con disminución del brillo, vasos sin alteraciones retina aplicada.

Plan: 

1. Se implementa lente de contacto terapeutico y se continúa igual manejo.

2. Pendiente valoración urgente por reumatología y control en 15 días. 

25/09/2022

MC: Control.

EA: Paciente con diagnósticos anotados de escleroqueratiis periférica, AR y blefaritis. Refería mejoría sinificativa de los síntomas. 

EF:

AV: OD 20/80. OI 20/30.

BMC: 

OD: blefaritis, escleromalacia nasal, conjuntiva clara y mejoría del adelgazamiento corneal superonasal. LIO centrado y claro. 

PIO: 12/12.

FdO AO: Disco rosado, excavación 0,4, mácula con disminución del brillo, vasos sin alteraciones retina aplicada.

Paciente que fue valorada por reumatología 7 días previos al control e iniciaron manjeo con:

Hidroxicloroquina 200 mg 1 tableta de lunes a viernes.

Metilprednisolona 4 mg 1 tableta cada día con el desayuno.

Metotrexato 2,5 mg cada dia a expeción de sábado y domingo donde debe tomar 5 mg dia.

Control por reumatologia en un mes.

Plan: Paciente en franca mejoría clínica ahora en manejo por reumatología, se continua manejo con:

1.  LC terapeutico.

2. Oxyoftal unguento cada 12 horas.

3. PredF 1 gota cada 6 horas en OD.

4. Ilab clean.

5. Humylub PF.

6. Ivermectina + dexametasona unguento.

7. Control 1 mes.

26/04/2023.

MC: Dolor intenso en el ojo derecho.

EA: Paciente con dolor ocular  intenso que no le permite la apertura del mismo desde la madrugada asociado a lagrimeo excesivo.

EF:

AV: OD: MM, OI: 20/40.

BMC: Disminución de los cambios descritos de blefaritis previamente. Escelromalacia nasal. Adelgazamiento corneal superonasal con perforación periferica autosellada con iris. Tyndall ++, celulas ++. 

FdO: No valorado. 

Durante la consulta la paciente refiere dolor precordial, se toma PA 208/100. Por que lo que se suspende la consulta.

Dx: 

Perforación corneal autosellada.

Iridociclitis.

Plan:

1.  LC terapeutico.

2.  Flumetol cada 6 horas OD.

3. Oftamox una gota cada 6 horas.

4. Oxyftal unguento oftalmico.

5. Conitnuar medicación sístemica para su AR.

6. Control 24 horas.

2/08/2022

MC: Control.

EA: Paciente refiere mejoría del dolor y síntomas y manifiesta puede abrir su ojo un poco más. Reporta secreción por OD, el ojo amanece pegado. Se estaba aplicando PredF, Humylub, Ilab clean, ivermectina solo se aplicó una vez.

Acompañante: Refiere que perdieron los controles por que previamente por la urgencia hipertensiva que presentó la paciente se concentraron en solucionar esa situación y que ha sido difícil por un diagnóstico reciente de demencia senil que ha dificultado la vida cotidiana de la paciente. Añade que reumatología aumentó Medrol y metrotrexato pero no aporta HC.

EF:

AV: OD: PL. OI: 20/40.

BMC: Persisten cambios de blefaritis, escelromalacia nasal. Perforación corneal nasal periferica autosellada con iris y pliegues corneales. Tyndal -, celulas -.  CA grado 1 con hipotonia aparente. Seidel -.

FdO AO: Disco rosado, excavación 0,4, mácula con disminución del brillo, vasos sin alteraciones retina aplicada.

Plan:

1. Reparación perforacion corneal mas lavado de camara anterior urgente.

2. Flumetol una gota cada 6 horas OD.

3. Oftamox 1 gota cada 6 horas.

4. Oxyoftal unguento cada 8 horas.

5. Ciclosporina cada 12 horas.

6. Continuar medicacion sistemica para la AR.

7/09/2023.

Control POP reparación de perforación corneal con lavado de cámara anterior (30/8/23).

Paciente refiere que ve mejor. Amanece con secreción en OD. Y reporta que no se aplica la cilclosporina por que no la tolera.

EF:

AV: OD: CD a 1 m. OI: 20/50.

BMC: Blefaritis. Escleromalacia nasal. Herida de queratitis periferica  con melting, adelgazamiento superonasal  entre 90-95%, algunas áreas supusrativas de 12 a 4. Camara anterior formadaTyndall -, celulas -. LIO centrado y claro. Seidel -.

FdO: 

Plan:

1.  Oftamox 1 gota cada 24 horas OD.

2. Humylub PF 1 gota cada 4 horas.

3. Oxyoftal unguento oftalmico cada 8 horas.

4. Ciclosporina (Restasis) 1 gota cada 12 horas.

5. Doxiciclina tableta 100 mg cada 12 horas.

6. Insulina preparación magistral 1 gota cada 8 horas.

7. Control 4 semanas.

8/11/2023.

Control.

Paciente refiere que ve borroso. Sin dolor u otros síntomas asociados.

EF:

AV: OD: CD a 1 m. OI: 20/40.

BMC: OD: Área de deadelagazamiento periferico supero nasal del 90%. Desaparición de las áreas supurativas. Tyndall -, celulas -. Camara formada.  LIO centrado y claro. 

Plan: 

1. Flusure 1 gota cada 12 horas.

2. Humylub PF 1 gota cada 4 horas.

3. Ciclosporina (Restasis) 1 gota cada 12 horas.

4. Control 3 meses.

Queratitis ulcerosa periférica (PUK) 

• Son un grupo de enfermedades inflamatorias con un final común:  adelgazamiento corneal periférico.

• incidencia de 3 casos por millón por año. Hay una prevalencia igual de hombres y mujeres.

Patología General

• Complejos inmunes activan el sistema del complemento, se da quimiotaxis de células inflamatorias (neutrófilos y macrófagos). 

  • Estos liberan colagenasas y proteasas que destruyen el estroma corneal. 

• Las citoquinas proinflamatorias inducen a los queratocitos estromales a producir metaloproteasas de matriz que contribuyen a la descomposición de la córnea.

Fisiopatología

• Existen varias teorías sobre la etiología de la PUK. 

  1. La enfermedad puede ser una reacción autoinmune al antígeno corneal. En la úlcera de Mooren (etiología desconocida y no está asociada con EAI), se ha demostrado que las células Th1 auxiliares no reguladas producen anticuerpos autorreactivos. 

  2. Puede ser causada por el depósito de complejos inmunes circulantes. La producción desregulada de anticuerpos autorreactivos en las enfermedades autoinmunes promueve la respuesta Th2. 

  3. PUK puede ser una reacción de hipersensibilidad a antígenos exógenos.

Diagnóstico

Historia

• Pacientes  presentar dolor, enrojecimiento, lagrimeo, fotofobia y disminución de la visión. Indagar sobre AP de trastornos autoinmunes como se describe anteriormente.

Examen físico

• Requiere un examen oftalmológico completo. AV,  PIO, pupilas y LH. 

• Córnea periférica: evaluar el grado de afectación,  profundidad del adelgazamiento, la extensión del defecto epitelial y el grado de inflamación.

• PUK se presenta con una lesión destructiva en forma de media luna del estroma corneal yuxtalimbal. 

  • Caracterizada por degradación del estroma y células inflamatorias con un defecto epitelial suprayacente. 

• El 36% de los pacientes presentan escleritis asociada.

• La apariencia de la córnea periférica dependerá de la gravedad del adelgazamiento corneal. 

• El adelgazamiento progresivo puede provocar la formación de descemetocele y perforación corneal.

Prueba de laboratorio

• Evaluar enfermedades sistemicas o  autoinmunes subyacentes :

• HLG.

• Perfil Metabólico Completo.

• Análisis de orina con análisis.

• ANA, ANCA, FR.

• Péptido citrulinado anticíclico (anti-CCP)

• Reagina plasmática rápida (RPR)

• FTA-Abs.

• Rx de tórax.

• PPD.

• Radiografía de la articulación sacroilíaca

• TAC de senos nasales

• Hepatitis B Visus

• Virus de la hepatitis C

• Cultivo corneal

• Ultrasonido del ojo

Tratamiento general

Objetivo: minimizar la inflamación, prevenir la sobreinfección, promover la curación de la úlcera y prevenir la perforación.

Terapia medica

Ocular

• Las lágrimas artificiales sin conservantes, el cierre de los puntos con tapones o se utilizan para tratar el ojo seco asociado y promover la epitelización de la úlcera.

• Ciclosporina tópica disminuye la inflamación. 

• Se puede utilizar doxiciclina oral debido a su actividad anticolagenasa junto con la vitamina C, que ayuda a promover la reconstrucción del colágeno. 

• Los corticosteroides tópicos deben usarse con precaución dada la posibilidad de acelerar la queratólisis.

• Puede aplicarse adhesivo de cianoacrilato al lecho de la úlcera para limitar la ulceración en casos de perforación inminente. Esto también puede prevenir la entrada de glóbulos blancos desde la película lagrimal.

• Los antibióticos tópicos se utilizan para prevenir o tratar la sobreinfección bacteriana.

Sistémico

• Se sugiere inmunosupresión sistémica para controlar la inflamación ocular. 

• Tratamiento inicial: prednisona (1 mg/kg/día) o metilprednisolona (1 g/día x 3 días). 

• Agentes ahorradores de esteroides están indicados: 

  • Perforación inminente. 

  • Enfermedad no controlada con esteroides o pacientes con AR asociada.

    • Antimetabolitos:  metotrexato , azatioprina o micofenolato. 

    • Inhibidores de células T: ciclosporina o tacrolimus. 

    • Agentes alquilantes: ciclospofosfamida.

    • Agentes biológicos: infliximab y rituximab.

Seguimiento

• Estrecho.

• Medicamentos y las dosis se ajustan según respuesta clínica. 

Cirugía

• Indicaciones: 

  • Perforación corneal  

  • Adelgazamiento excesivo de la córnea con perforación inminente.

1. Sutura directa: con nailon monofilamento 10-0, para pequeños defectos o perforaciones traumaticas.

2. Pegamento de cianoacrilato o pegamento de fibrina: para perforaciones inminentes o perforaciones pequeñas (< 3 mm), cóncavas y ubicadas lejos del limbo. 

• Es una medida temporal en perforaciones infecciosas para permitir el tratamiento antimicrobiano antes del manejo definitivo.

• Ventaja: es bacteriostático y más duradero que el pegamento de fibrina. Se cree que inhibe los linfocitos polimorfonucleares y la producción de colagenasas. 

3. Trasplante de membrana amniótica:  en combinación con pegamento de fibrina o suturas de poliglactina 10-0 se utiliza para perforaciones inminentes o pequeñas (< 3 mm). 

• Útil en casos de defectos de localización más periférica. 

• Reservada para casos de ulceración corneal refractaria o perforaciones en las que ha fracasado el tratamiento médico. Se han descrito múltiples técnicas: 

1) AMT superpuesta es un injerto de una sola capa, de 12 a 14 mm de diámetro, y se ajusta con suturas de poliglactina 10-0 para cubrir todas las superficies corneal, limbal y prelimbal.

2) Inlay AMT utiliza un injerto de una sola capa que se corta al tamaño que cubra el defecto y se confecciona en su lugar con suturas de poliglactina 10-0. 

3) AMT multicapa rellena el defecto apilando varios trozos pequeños cortados de AMT antes de cubrirlos con un trozo más grande de AMT y modelándolos en su lugar con suturas de nailon 10-0.

 4) Técnica del “rollo suizo”  rellena el defecto enrollando un trozo de AMT y moldeándolo en su lugar con suturas de nailon 10-0.

4. Queratoplastia penetrantes se reservan para perforaciones corneales grandes (> 3 mm) no susceptibles de otros tratamientos, CA plana con prolapso del iris, o fracaso del tratamiento médico o del pegado corneal. 

• Retrasarla si el defecto es 2ro a infección hasta que se hayan iniciado antibióticos tópicos fortificados entre 24 y 48 horas antes. (medidas provisionales)

5. Colgajos conjuntivales parciales o totales: se reservan para úlceras crónicas e indolentes que no sanan a pesar de las intervenciones médicas o quirúrgicas. 

• Los colgajos totales se consideran para ojos que tienen un potencial visual deficiente. 

• Ayudan a promover la curación, controlar el dolor y disminuir la necesidad de medicación frecuente. 

• Se libera un colgajo de conjuntiva de los tejidos subyacentes, evitando la cápsula de Tenon, se coloca sobre la córnea afectada y se fija mediante suturas.

6. Resección conjuntival: puede considerarse para el tratamiento de ulceraciones corneales marginales secundarias a enfermedades autoinmunes. Se extirpan 3 mm de conjuntiva por detrás del limbo corneoescleral y paralela a la úlcera.

Seguimiento POP

• Estrecho: en busca de identitifcar recurrencia de la enfermedad, infección o rechazo del injerto.

Pronóstico

• Los adhesivos tisulares solos pueden tener éxito en el tratamiento de las perforaciones corneales y pueden eliminar la necesidad de tratamiento quirúrgico adicional. 

  • Tasas de éxito oscilan entre el 44% -79%  (pegamento de fibrina) y 86% (pegamento de cianoacrilato)

  •  Perforaciones corneales < 3 mm en la visita de seguimiento de tres meses. 

  • Reaplicación de pegamento  fue requerido en aproximadamente el 30% de los pacientes.  

  • Complicaciones del pegamento de cianoacrilato pueden incluir NVC, conjuntivitis papilar gigante, PIO elevadas, glaucoma y empeoramiento de la queratitis infecciosa.

• Trasplante de membrana amniótica en úlceras corneales tiene una tasa de éxito del 70-90%  con un tiempo medio de curación epitelial de 3 a 4 semanas. 

  • Alto riesgo de fracaso en pacientes con úlceras corneales relacionadas con queratitis neurotrófica, penfigoide cicatricial, S. de Stevens Johnson y AR.

• Queratoplastia penetrante para úlceras corneales perforadas o predescemeales es eficaz para restaurar la integridad de la cámara anterior, salvar el globo y proporcionar una visión útil. 

  • Logra una mejora en la AV mejor corregida POP en el 90% .  (Sgot de 14,5 meses)  

  • 17% requirió un segundo trasplante por úlcera corneal recurrente. 

  • Las tasas de rechazo de trasplantes de córnea para la queratoplastia penetrante se estiman en un 20%,

    •  Tasas más altas para los injertos  periféricamente debido a su proximidad a los vasos sanguíneos y linfáticos del limbo. 

• Queratoplastia laminar tiene tasas de rechazo más bajas y  es una opción para perforaciones localizadas periféricamente.

  • Tasas de rechazo es del 10%.

Aprendizajes

1. El manejo y seguimiento estricto que deben tener las enfermedades auto inmunes es fundamental ya que a pesar de que los pacientes permanezcan asintomáticos el abandono del tratamiento (suspensión) puede traer complicaciones como las de este caso y convertirse en un reto en cuanto a su manejo, y que pueden llegar a comprometer la visión, el globo ocular o incluso la vida.

2. El manejo multidisciplinario serán de vital importancia para controlar la actividad de la patologías sistémicas descritas como factores de riesgo y la buena comunicación entre los diferentes especialistas y una atención pronta y oportuna puede prevenir complicaciones y mejorar pronóstico.

3. Las comorbilidades asociadas juegan también un papel fundamental en la mejoría del paciente. Es complejo que todos los pacientes sigan los tratamientos de manera estricta o adecuada según la prescripción que se les da.

4. Lo amplio de este tipo de patologías desde sus etiologías, FR, manejo tanto médico o quirúrgico es importante identificarlos y conocerlos ya  que son mas comunes de lo que parecen y un enfoque y manejo adecuado impactan en el resultado final de cada caso.