ご予約前に必ずご確認ください
診療日
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【完全予約制】
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水曜日 16:30~18:00
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予約方法
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お電話(042-655-6665)にて承ります
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*以下の情報を事前にご準備の上、ご予約お願い致します
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1.渡航先
1.渡航先
2.渡航期間
2.渡航期間
3.学生割引(13歳以上)・・・対象の有無
3.学生割引(13歳以上)・・・対象の有無
・A型肝炎
・B型肝炎
・狂犬病
・おたふく
・水痘
・破傷風
・日本脳炎
・四種混合
・BCG
・A型肝炎ウイルス抗体(HA抗体CLEIA法)
・HIV抗原・抗体CLEIA法
・C型肝炎ウイルス抗体( HCV抗体【第3世代】)
・B型肝炎ウイルス抗体(HBs抗体CLEIA法)
・ツベルクリン(皮内反応)
・麻疹ウイルス抗体(IgG EIA法)
・風疹ウイルス抗体(IgG EIA法)
・水痘ウイルス抗体(IgG EIA法)
・ムンプスウイルス抗体(IgG EIA法)
・トラベル予防薬
・高山病予防薬
・マラリア予防薬
9.英文診断書希望の有無 *診断書は基本翌日以降お渡し。当日希望は応相談。
9.英文診断書希望の有無 *診断書は基本翌日以降お渡し。当日希望は応相談。
当日ご持参いただくもの
当日ご持参いただくもの
● 母子手帳や過去の接種歴
● 母子手帳や過去の接種歴
● 学生証(学生の方)
● 学生証(学生の方)
● 可能な方は、以下より問診票や各種承諾書を事前に印刷・ご記入の上、ご持参ください。
● 可能な方は、以下より問診票や各種承諾書を事前に印刷・ご記入の上、ご持参ください。
問診票ダウンロード
トラベル外来問診表(日英).pdf
予防接種問診表(日).pdf
英語版
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予防接種問診表(英).pdf