Bloeddruk

• <70 jaar zie risicoschatting
• >70 jaar
  • Vitale ouderen
    • Streef naar de systolische bloeddruk <150 mmHg bij vitale ouderen.
    • Bij goed verdragen overwegen verder verlagen onder 140 mmHg.
  • Kwetsbare ouderen
    • Streef naar een systolische bloeddruk <150 mmHg bij kwetsbare ouderen onder de voorwaarde van voorzichtig titreren.
    • Stop met intensiveren en overweeg het verlagen van de dosering bij kwetsbare ouderen met een diastolische bloeddruk <70 mmHg ongeacht de hoogte van de systolische bloeddruk.

Stap 1a t/m 1e zijn ongeveer even effectief ten aanzien van bloeddrukverlaging, maar in sommige situaties is er een voorkeur [tabel 4].

Stap 1a: ACE-remmer

■ Geef enalapril 1 dd 10 mg (ouderen 5 mg), lisinopril 1 dd 10 mg (ouderen 5 mg) of perindopril 1 dd 4 mg (ouderen 2 mg) (voorkeursmiddelen op basis van kosten).

■ Bij verminderde nierfunctie (eGFR 10-50 ml/min/1,73 m2): pas dosis aan.8

Stap 1b: angiotensinereceptorblokker (ARB) (veroorzaakt minder vaak kriebelhoest dan ACE-remmer)

■ Geef telmisartan 1 dd 40 mg9 (ouderen 20 mg), candesartan 1 dd 8 mg (ouderen 4 mg), losartan 1 dd 50 mg (ouderen 25 mg) of valsartan 1 dd 80 mg (ouderen 40 mg).

■ Bij eGFR > 10 ml/min/1,73 m2 is dosisaanpassing niet nodig.

Stap 1c: calciumantagonist

■ Geef amlodipine 1 dd 5 mg of lercanidipine 1 dd 10 mg (voorkeursmiddelen op basis van kosten).

■ Alleen bij patiënten met tevens atriumfibrilleren gaat de voorkeur uit naar diltiazem mga 1 dd 200 mg of verapamil mga 1 dd 120 mg.

■ Geef bij voorkeur geen calciumantagonisten aan patiënten met hartfalen.

Stap 1d: thiazidediureticum

■ Geef hydrochloorthiazide 1 dd 12,5 mg of chloortalidon 1 dd 12,5 mg.

■ Geef bij voorkeur geen thiazidediuretica aan patiënten die jicht hebben of een basaalcelcarcinoom of plaveiselcelcarcinoom hebben gehad.

■ Adviseer vanwege de fotosensibiliserende werking van thiazidediuretica om verstandig te zonnen, conform de algemeen geldende adviezen van KWF Kankerbestrijding. Voor hydrochloorthiazide is aangetoond dat de fotosensibilisatie bij langdurig gebruik het risico op een recidief op basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom verhoogt. Andere thiaziden hebben mogelijk ook dit effect.

Stap 1e: bètablokker

■ Geef metoprololsuccinaat mga 1 dd 50 mg, atenolol 1 dd 25 mg of bisoprolol 1 dd 5 mg (’s morgens) (voorkeursmiddelen op basis van kosten).

■ Geef bij voorkeur geen bètablokker bij een verhoogd risico op diabetes, zoals bij obesitas en bij verhoogde glucosewaarden

Stap 2: combineer twee en vervolgens indien nodig drie van bovenstaande middelen

■ Indien de streefwaarde niet is bereikt: voeg een ander middel uit stap 1 toe.

■ Combinaties die niet worden aanbevolen: bètablokker met diureticum (risico op DM) en ACE-remmer met ARB (risico op nierfalen).

■ Bij toevoeging ACE-remmer/ARB en gelijktijdig gebruik van diuretica: halveer de startdosering of onderbreek indien mogelijk het diureticum vanaf 2-3 dagen voor de start met de ACE-remmer/ARB en herstart na de instelfase; bij hartfalen is het stoppen van een lisdiureticum meestal ongewenst vanwege de kans op acute decompensatie.

■ Overweeg een combinatiepreparaat, omdat dit de therapietrouw kan verhogen. Op basis van de geadviseerde doseringen en de kosten zijn de volgende combinaties van een ARB met een thiazidediureticum een optie: telmisartan/hydrochloorthiazide 1 dd 40/12,5 mg, losartan/hydrochloorthiazide 1 dd 50/12,5 mg of valsartan/hydrochloorthiazide 1 dd 80/12,5 mg.

■ Evalueer na twee weken de bloeddruk en eventuele bijwerkingen. Heroverweeg bij onvoldoende effect secundaire oorzaken van verhoogde bloeddruk en evalueer therapietrouw en leefstijl.

■ Indien dit geen nieuwe gezichtspunten oplevert en de streefwaarde niet is bereikt: voeg een derde middel uit stap 1 toe.

Stap 3: verhoog de doseringen

Indien de streefwaarde niet is bereikt: verhoog de dosering van de gebruikte middelen (in stapjes, elke

twee tot vier weken) tot de maximaal verdragen dosering, en maximaal:

- ACE-remmer: enalapril 1 dd 40 mg, lisinopril 1 dd 80 mg of perindopril 1 dd 8 mg.

- ARB: telmisartan 1 dd 80 mg, candesartan 1 dd 32 mg, losartan 1 dd 100 mg of valsartan 1 dd 320 mg.

- Calciumantagonist: amlodipine 1 dd 10 mg of lercanidipine 1 dd 20 mg. Bij atriumfibrilleren

diltiazem 1 dd 400 mg of verapamil mga 2 dd 240 mg.

- Thiazidediureticum: hydrochloorthiazide 1 dd 25 mg of chloortalidon 1 dd 25 mg.

- Bètablokker: metoprololsuccinaat 1 dd 200 mg mga, atenolol 1 dd 100 mg of bisoprolol 1 dd 20 mg.

■ Op basis van de geadviseerde doseringen en de kosten zijn de volgende combinatiepreparaten van een ACE-remmer/ARB met een thiazidediureticum te overwegen: enalapril/hydrochloorthiazide 1 dd 20/12,5 mg, lisinopril/hydrochloorthiazide 1 dd 20/12,5 mg, telmisartan/hydrochloorthiazide 1dd 80/12,5 mg of 1 dd 80/25 mg, losartan/hydrochloorthiazide 1 dd 100/12,5 mg of 1 dd 100/25 mg en valsartan/hydrochloorthiazide 1 dd 160/12,5 mg of 1 dd 160/25 mg.

■ Bij onvoldoende bereiken van de streefwaarde (spreekkamer RR ≥ 140 mmHg ) ondanks gebruik van drie antihypertensiva in adequate dosering en voldoende therapietrouw (therapieresistente hypertensie): ga naar stap 4

Stap 4: voeg spironolacton (= aldosteronantagonist) toe

■ Indien de streefwaarde niet is bereikt: voeg spironolacton 1 dd 25-50 mg toe bij combinatie van drie antihypertensiva uit stap 1

Beleid bij nierfunctiedaling

Na starten ACE-remmer of ARB bij controle na 2 weken:

■ Bij eGFR 30 tot 59 ml/min/1,73 m2: enige daling van de eGFR na de start met een ACE-remmer/ARB is normaal. Daling van de eGFR met 20% van de uitgangswaarde, met 30 ml/min als ondergrens, is acceptabel. Bij > 20% afname: halveer de dosis en controleer de eGFR na twee weken.

■ Bij eGFR 15 tot 30 ml/min/1,73 m2: halveer de dosis en controleer de eGFR na twee weken.

■ Bij eGFR < 15 ml/min/1,73 m2: stop ACE-remmer of ARB en controleer de eGFR na twee weken.

■ Consulteer of verwijs naar een internist-nefroloog bij aanhoudende lage waarden van de eGFR (< 30 ml/min/1,73 m2).

Na starten spironolacton bij controle na 2 weken:

■ Bij eGFR 15 tot 44 ml/min/1,73 m2: halveer de dosis en controleer de eGFR na twee weken.

■ Bij eGFR < 15 ml/min/1,73 m2: stop spironolacton en controleer de eGFR na twee weken.

■ Consulteer of verwijs naar een internist-nefroloog bij aanhoudende lage waarden van de eGFR (< 30 ml/min/1,73 m2).

Beleid in geval van (dreigende) dehydratie

Bij gebruik ACE-remmer, ARB en/of diuretica:

■ Overweeg controle van eGFR, natrium en kalium in geval van hoge koorts, fors braken of forse diarree.

■ Het beleid is afhankelijk van het klinisch beeld en eventuele laboratoriumuitslagen. Overweeg:

- tijdelijk de dosering van ACE-remmer/ARB/spironolacton te halveren en (overige) diuretica te

staken (patiënten zonder hartfalen).

- tijdelijk de dosering van de ACE-remmer/ARB/diuretica te halveren (patiënten met hartfalen)

Beleid bij elektrolytstoornissen bij controle na 2 weken

Hyperkaliëmie

■ Kalium ≤ 5,5 mmol/l: geen verdere actie vereist

■ Kalium > 5,5 mmol/l: halveer de dosis ACE-remmer/ARB en/of spironolacton en controleer het kalium na twee weken.

■ Kalium > 6,0 mmol/l: stop de ACE-remmer/ARB en/of spironolacton en controleer het kalium na twee weken. Overleg zo nodig met de internist.

Hypokaliëmie

■ Verhoog de dosering van een eventuele ACE-remmer of ARB, voeg spironolacton toe en/of geef kalium- en magnesiumsupplementen (hypokaliëmie gaat hand in hand met hypomagnesiëmie, maar treedt eerder op).

Normo- of hypovolemische hyponatriëmie

■ Stop thiazidediuretica en overleg zo nodig met internist of cardioloog over beleid ten aanzien van overige diuretica, zoutinname en eventuele vochtbeperking.