Aun cuando no es perfecta, la investigación es la mejor manera actualmente conocida para buscar nuevo conocimiento y generar nueva evidencia a través de métodos sistemáticos. La investigación permite establecer hechos, testear hipótesis, explorar ideas, evaluar intervenciones, desarrollar teorías y generar nuevo conocimiento. Esencialmente, se trata de hacer preguntas, buscar información y responder esas preguntas. Así, representa el mejor punto de partida para la toma de decisiones en salud, o al menos, uno de los aportes clave para estas decisiones y en particular, aquellas relacionadas con las políticas públicas.

La investigación en y/o para la salud es definida como “producción del conocimiento que tiene por objeto el estudio de las condiciones de salud, (procesos biológicos, psicológicos y sociales que definen el nivel de salud de un individuo y/o población) y de las respuestas sociales a estas condiciones, es decir, aquellas acciones organizadas por la sociedad para mejorar dicho nivel”.¹ En otras palabras, la investigación en y/o para la salud es el proceso a través del cual se produce conocimiento sistemático y tecnologías que pueden ser utilizadas para mejorar la salud de las personas o las comunidades y/o reducir las inequidades en salud.²

La aplicación del conocimiento procedente de la investigación sanitaria ha secundado muchos de los logros en salud y desarrollo económico en países de todo el mundo: el peso de la enfermedad se ha reducido, la calidad de vida ha mejorado y la esperanza de vida se ha prolongado.³ Sin embargo, también es cierto que gran parte de este conocimiento es inaccesible o no se aplica en la prevención, promoción o cuidado de la salud de vastos sectores de la población.⁴

La brecha 10/90 describe lo que sucede actualmente en el mundo respecto a la distribución de recursos para investigación: menos de un 10% del gasto en investigación en salud se destina para el 90% problemas de salud en el mundo. A pesar del reconocimiento de la función primordial que cumple la investigación en salud para dar respuesta a los nuevos y viejos retos que enfrenta el sector, se ha observado que los fondos destinados a tales fines no están asociados con las necesidades de la población de los países subdesarrollados, quienes sufren la mayor carga de enfermedad. En 1990, La Comisión de Investigación en Salud para el Desarrollo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) mostró que menos del 10% de los recursos de investigación de salud en el mundo se estaban aplicando al 90% de los problemas de salud que representaban la mayor carga de enfermedad, lo que se conoce popularmente como la “brecha 10/90”.⁵

La Argentina no se encuentra exenta de esta brecha entre la inversión que se hace para la investigación en salud y las necesidades sanitarias de la población. Asimismo, como cualquier otro país en desarrollo, se enfrenta al desafío de proveer de manera equitativa y eficiente servicios de salud de calidad para enfrentar un perfil epidemiológico dual (enfermedades transmisibles y no transmisibles) con escasos recursos.

Estimaciones de la inversión pública en investigación en salud en la Argentina, muestran que los fondos han crecido entre 2002 y 2006, pasando de US$30.3 millones a US$205.6 millones. Desde el 2006 hasta ahora no solo la inversión es mayor sino que se ha creado el Ministerio de Ciencia y Tecnología, sin embargo en el indicador global de inversion en Actividades de Ciencia y tecnologia no alcanzamos del 1% del PBI que se propone como meta para la inversión en investigación, siendo al 2013 de 0,66%. (fuente: “Indicadores de Ciencia y Tecnología Argentina 2013”, Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva, julio de 2015).

La principal línea de trabajo financiada se relaciona con las enfermedades transmisibles, con un enfoque biomédico, con menor incidencia de la investigación clínica y en salud pública. Si consideramos el perfil epidemiológico como mecanismo de asignación de prioridades, el país ha hecho una inversión significativa en enfermedades transmisibles en comparación con las no transmisibles. Sin embargo, los mecanismos de priorización no deben basarse solo en esto. Así, surge la necesidad de investigar por ejemplo cómo reducir las brechas entre grupos de ingresos, lo que también requiere invertir en enfermedades no transmisibles. También, para aumentar la eficiencia de los recursos en salud es necesario destinar mayores recursos a la investigación en salud pública.⁶

Su reconocimiento junto al creciente interés en promover la implementación de intervenciones costo-efectivas así como a la necesidad de impulsar formas de administración y gestión de los limitados recursos de salud “responsables”, “equitativas” y “eficientes”, ha impulsado la búsqueda e implementación de estrategias que permitan, efectivamente, reducir la magnitud de la brecha. Distintos estudios han demostrado fallas severas en la implementación de intervenciones de probada efectividad o costo-efectividad.^11,12 A modo de ejemplo, basta citar a Black et al. quienes señalaron que, en el año 2000, el 90% de aproximadamente 11 millones de muertes infantiles ocurrían en 42 países del mundo. Un 63% de estas muertes podrían reducirse con 23 intervenciones (15 de tipo preventivas y 8 terapéuticas), todas ellas universalmente disponibles y basadas en por lo menos 7 publicaciones de la Colaboración Cochrane.¹³

En la Argentina, la presencia de la brecha puede inferirse a partir de la evolución de los principales indicadores de salud. En efecto, a pesar del descenso de la mortalidad infantil en las últimas décadas,

el 60% de estas muertes de recién nacidos podrían haberse evitado con un adecuado control del embarazo, una atención adecuada del parto y un diagnóstico y tratamiento precoz.¹⁴ En una reciente publicación del Ministerio de Salud de la Nación¹⁵ se observó que sólo el 46% de los hospitales donde se asisten partos cumplen con todas las condiciones obstétricas y neonatales esenciales. Según las estadísticas brindadas por el Ministerio de Salud de la Nación, correspondiente al año 2007, el porcentaje de muertes reducibles por diagnóstico y tratamiento oportuno fue de 57% en el caso de las muertes neonatales y 56%, en el caso de las post-neonatales, porcentajes prácticamente iguales a los observados en el año 2000.

En este contexto, la formulación de políticas sólo debería considerar intervenciones cuya efectividad ha sido demostrada y evitar el gasto de los escasos recursos existentes en aquellas probadamente inefectivas o que suponen riesgos importantes para la salud de la población.

Este gap del conocimiento a la acción que debe ser superado de manera que se garantice el acceso a intervenciones que han demostrado ser beneficiosas. Archie Cochrane decía que todo tratamiento que ha demostrado ser efectivo debe ser gratuito.¹⁶ Aún existen brechas para que este legado que Cochrane dejó se cumpla, y una estrategia que podría contribuir para que las prestaciones de servicios que han demostrado ser efectivas sean garantizadas es la fijación de prioridades de investigación pero también de intervenciones. Varios instrumentos han sido desarrollados, implementados y evaluados en los últimos veinte años para fijar prioridades en salud. Los resultados obtenidos varían de acuerdo a los contextos pero son pocos los autores que ponen en duda los beneficios de los mismos.¹⁷ También se debe reconocer que la fijación de prioridades, ha abierto el debate sobre los alcances y las limitaciones que los instrumentos poseen.

La toma de decisiones en salud es un proceso complejo que se realiza a distintos niveles del sistema de salud, cada uno con una perspectiva y alcance diferente. La evidencia científica sobre la eficacia y la efectividad de los servicios constituye uno de los componentes clave de la toma de decisiones: su rol en este proceso es el de reducir la incertidumbre del profesionales que debe tomar la decisión, ya sea en el nivel macro (formulación de políticas de salud); meso (gestión de una institución de salud) o micro (profesionales de salud dedicados a la asistencia de pacientes).

Decir que la evidencia es sólo uno de los elementos que el decisor utiliza cuando debe tomar una decisión es obvio; sin embargo el decisor no siempre cuenta con la evidencia en el momento que la necesita. Es decir que hay una cuestión de oportunidad que no es tan obvia. Cuando la evidencia está en tiempo, no necesariamente es la evidencia que se necesita y a esto se lo reconoce como pertinencia. Se trataría entonces de contar con la evidencia adecuada en el momento adecuado. De manera muy sintética queremos relacionar esta pertinencia con algo previo que debería contemplarse que es la priorización en la producción de la evidencia. La importancia, como algunas organizaciones proponen y promueven, de fijar prioridades de investigación puede contribuir al mejor uso de ésta en la toma de decisiones. En 1993, la creación del Consejo de Investigación en Salud para el Desarrollo (COHRED)¹⁸ que tuvo como propósito asistir a los países de bajos y medianos ingresos en la implementación de la estrategia Investigación Nacional Esencial en Salud (ENHR), incluyó una metodología para la fijación de prioridades de investigación que se fue refinando. Incorpora un diagnóstico y análisis de situación de salud, una evaluación del desempeño del sistema sanitario y los servicios de salud y aspectos éticos que representan los valores públicos que están en juego.¹⁹ Todos estos elementos son fundamentales para poner en contexto la evidencia dado que la toma de decisiones siempre requiere poner en contexto la misma.

Posteriormente, en 1998, se creó el Foro Global de Investigación en Salud (GFHR)²⁰ con el objetivo central de focalizar los esfuerzos de investigación sanitaria, en los problemas de salud de los más pobres, mejorar la asignación de recursos y facilitar la cooperación entre distintos actores sociales y organismos. La ideología subyacente a esta organización está en el reconocimiento de que la magnitud de estos problemas excede la capacidad de cualquier institución individual y, por lo tanto, la colaboración entre distintos organismos aumenta las probabilidades de encontrar una solución adecuada. En 2011, el GFHR y el COHRED se fusionaron tomando como base el portafolio de servicios y herramientas que ofrece el COHRED para fortalecer la gobernanza y administración de la investigación e innovación en salud, la equidad y el desarrollo socioeconómico, y las influyentes conferencias y el registro de los flujos de financiamiento de la investigación del GFHR.

El gran desafío reside en motivar y educar a los tomadores de decisiones en el uso de los instrumentos disponibles para dirigir los recursos hacia las intervenciones en salud más efectivas.²¹

En los últimos años, se han realizado distintos estudios con objeto de identificar y analizar los factores que favorecen o limitan el uso del conocimiento proveniente de la investigación en la formulación de programas y políticas de salud.

En el año 2002, Invaer y col. realizaron una revisión sistemática con el propósito de resumir la evidencia empírica sobre las barreras y factores que facilitarían el uso de la investigación por parte de los tomadores de decisión (TD). Luego de realizar una búsqueda exhaustiva de la literatura en diferentes bases de datos, lograron identificar 24 estudios que, basados en el método de la entrevista, tenían como objetivo describir las percepciones de los TD sobre el uso de la evidencia científica en las decisiones realizadas en los distintos niveles del sistema de salud (nacional, regional y organizacional). Los facilitadores más frecuentemente reportados fueron el contacto personal (13 de los 24 estudios), oportunidad y relevancia de la investigación (13/24) y la inclusión de resúmenes en las recomendaciones elaboradas por los investigadores (11/24). Las barreras más frecuentes fueron: la ausencia de contacto personal (11/24), falta de relevancia u oportunidad de la investigación (9/24), la desconfianza mutua entre investigadores y TD (8/24) y los conflictos de poder y presupuestarios (7/24).²²

Un análisis de los factores descritos en esta revisión, permiten identificar dos tipos esenciales: individuales (características propias de los investigadores y de los TD que influyen en un mayor o menor uso de la evidencia en la toma de decisiones) y contextuales (situaciones dependientes del contexto que influyen positiva o negativamente en la relación entre los TD y los investigadores).