중환자의학 워싱턴 매뉴얼 (2nd Edition) 

p671

Chapter 73

중심 정맥관삽입

Central Venous Catheterization

중환자실에서 중심 정맥관삽입은 흔히 수행된다.

중심 정맥관삽입의 적응증에는 혈관작용 약제(vasoactive medication)의 투약, 총정맥영양, 또는 중심정맥으로 투여해야하는 다른 약제들, 중심정맥압 감시, 많은 양의 수액이나 혈액제제의 빠른 주입, 응급 정맥로 접근 등이 포함된다.

중심 정맥관삽입의 금기사항에는 목표혈관의 혈전, 삽입부위 주변의 감염 등이 있다. 응고장애 또는 혈소판 감소증 환자에서 시술에 앞서 미세천자 키트의 사용이나 신선동결혈장과 혈소판 수혈을 통한 교정이 적절할 수도 있지만, 중심 정맥관삽입 시행을 위해 정해진 기준은 없다.

중심 정맥관삽입 시 가장 흔한 합병증들에는 동맥천자, 기흉, 수흉증, 혈종, 공기 색전증, 후복막출혈, 감염(중심 정맥 카테터 연관 균혈증, 삽입부 감염/연조직염), 혈전색전증 등이 포함된다. 전반적으로 합병증 발생률은 삽입 부위와 관련되어 있으며 내경정맥이 대퇴정맥보다 적고, 쇄골하정맥이 더 적다. (??) 특히 내경정맥에 중심 정맥관을 설치하기 위해 초음파 유도를 사용할 경우 합병증 발생을 감소시키며, 정맥관삽입의 시도 횟수를 감소시키고, 시술에 필요한 시간을 줄일 수 있었다.

중심 정맥관삽입 시행 전에, 각 기관의 방침에 기반하여 동의서를 받는다. 모든 참자가들이 환자의 확인, 수행되는 시술 그리고 시술 시행 위치에 대해 동의해야 한다. 알코올 폼/젤 또는 항균 비누를 사용한 손소독, 완전한 무균포, 무균 장갑, 무균 가운, 얼굴보호구가 있는 마스크를 포함한 무균적 예방조치를 취해야만 한다. 방안에 있는 모든 사람들은 마스크와 모발커버를 착용해야만 한다. 시술하는 동안 무균적이지 않은 보조자가 있으면 도움이 된다.

다음의 지침들은 시판되는 중심정맥관 키트를 Seldinger 방법으로 삽입하는 과정을 설명한 것이다.

쇄골하정맥 중심 정맥관삽입

SUBCLAVIAN CENTRAL VENOUS CATHETER PLACEMENT

1. 환자를 트렌델렌버그(Trendelenburg) 자세로 만들고, 수건을 말아서 견갑골 사이에 위치시킨다. 유도철사의 방향이 아래로 가도록 돕기 위해 머리는 중간자세 또는 삽입하는 쪽으로 기울인다.

2. 무균 가운, 무균 장갑, 얼굴보호구가 있는 마스크, 모발커버를 착용한다.

3. 소독액(예, chlorhexidine 또는 Betadine)을 사용해서 피부를 소독한다.

4. 무균 전신 소독포와 구멍포 또는 수술용 수건을 사용하여 몸통, 머리, 얼굴의 덮어 필요할 피부만 노출시킨다.

5. 카테터의 모든 포트들을 씻어내어 적절한 기능을 하는지 확인한다.

6. 자주 사용하지 않는 손의 둘째 손가락을 흉골절흔(sternal notch)에, 같은 손 엄지손가락은 첫째 늑골 위의 쇄골의 굽은 부분(대략 쇄골의 외측 1/3 지점)에 위치시킨다. 쇄골하정맥은 둘째 손가락과 엄지 사이의 선을 가로지르게 위치한다 (그림 73.1).

7. 쇄골 바로 아래와 엄지 외측의 피부와 피하조직을 마취한다.

8. 유도바늘을 삽입, 외측을 향하도록 해서, 쇄골 아래쪽, 엄지의 외측 피부를 뚫고 들어간다(대략 쇄골이 굽어진 부분의 2cm 하방, 2cm 외측). 둘째 손가락과 엄지 절흔을 목표로 하여 흡인하며 전진시킨다. 전진하는 동안에는 반드시 바늘을 바닥에 평행하도록 유지해야만 한다. 만약 쇄골에 닿게 되면, 접근 각도를 변화시키기 보다는 엄지를 사용해서 쇄골 아래로 지나갈 때까지 바늘 전체를 낮춘다. 정맥이 천자되면 적갈색 혈액이 주사기로 들어온다. 만약 바늘을 5cm 전진한 후에도 혈액이 들어오지 않으면 지속적으로 흡인하면서 바늘을 후진한다(흔히 정맥이 이미 관통되어 있으며, 후진 중에 성공적인 혈류를 확보하게 된다). 바늘의 방향을 더 머리 쪽으로 하여, 재시도하면, 여러 번 시도를 반복하는 것은 추천되지 않는다(그림 73.1). 적절한 정맥 환류를 확인한 다음 바늘의 삽입면이 아래로 가도록 회전시킨다.

9. 바늘을 단단히 잡고, 주사기를 제거한 후(바늘 입구를 손가락으로 막아 공기 색전증의 위험을 줄인다), 유도철사를 삽입한다. 유도철사는 저항이 거의 없이 전진되어야만 한다. 카테터의 길이를 고려해서 몸 바깥에 충분한 길이의 유도철사를 남겨둔다.

10. 유도철사를 잡고 있는 상태에서 유도바늘을 제거한다(항상 유도철사를 조절하면서 잡고 있어야 한다). 유도바늘이 피부 밖으로 나오면 유도철사 삽입부위를 잡고 바늘을 유도철사에서 제거한다.

11. 메스를 이용해서 삽입부 피부에 작은 절개를 만든다. 메스의 칼날이 유도철사에 면접을 느끼게 하여 안에서 바깥으로 절개를 만든다.

12. 확장기(dilator)를 유도철사 위로 통과시켜 경로를 넓힌 후 확장기를 제거한다.

13. 카테터의 외부 포트가 열렸는 것을 확인한다. 카테터를 유도철사 위로 통과시킨다. 카테터가 입구 근처로 오게 되면 유도철사가 카테터 원위부 포트에서 보일 때까지 유도철사의 길이를 조절한다. 유도철사의 원위부를 확보하고 카테터를 목표로 하는 깊이까지 삽입한다(우쇄골하정맥 15~16cm, 좌쇄골하정맥 18~20cm, 우내경정맥 16~17cm, 좌내경정맥 17~18cm).

14. 카테터를 위치에 고정한 상태로 유도철사를 제거한다.

15. 모든 포트들을 씻어내어 적절한 기능을 하는지 확인한다.

16. 카테터를 봉합사 또는 상용화된 무봉합(sutureless) 키트를 이용해서 고정시킨다.

17. 소독용액으로 부위를 닦은 후 무균 드레싱을 시행한다.

18. 정맥관의 위치 및 기흉을 평가하기 위해 흉부방사선사진을 촬영한다. 도관의 끝이 상대정맥에 위치해야만 한다.

내경정맥 중심 정맥관삽입

INTERNAL JUGULAR CENTRAL VENOUS CATHETER PLACEMENT

(가능한 경우 초음파 유도가 선호된다)

1. 환자를 트렌델렌버그(Trendelenburg) 자세로 만들고, 환자의 머리를 도관 삽입 위치의 반대 방향으로 45도 돌린다.

2. 무균 가운, 무균 장갑, 얼굴보호구가 있는 마스크, 모발커버를 착용한다.

3. 소독액을 사용해서 피부를 소독한다(예, chlorhexidine 또는 Betadine).

4. 무균 전신 소독포와 구멍포 또는 수술용 수건을 사용하여 몸통, 머리, 얼굴을 덮어 필요할 피부만 노출시킨다.

5. 카테터의 모든 포트들을 씻어내어 적절한 기능을 하는지 확인한다.

6. 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid muscle)의 흉골분지와 쇄골분지, 그리고 흉골이 이루는 삼각을 확인하고, 경동맥 맥박을 촉진한다(그림 73.2).

7. 피부와 피하조직을 마취한다.

8. 경동맥 맥박을 촉진하며, 맥박 외측에서 22 게이지 탐침 바늘을 30~45도의 각도로 사면을 위로하여 동측 유도방향으로 흡인하며 전진시킨다. 만약 정맥 환류가 확인되지 않으면 바늘을 후진시켜 각도를 좀더 외측으로 하고, 다음으로 내측으로 한다. 경동맥 맥박의 촉진은 계속 유지한다. 정맥혈이 흡인되면 탐침 바늘의 각도와 깊이를 확인한 후에 탐침 바늘을 제거한다. 만약 경동맥이 천자되었을 경우(선홍색, 박동성 혈액)에는 바늘을 제거하고 10~15분 동안 눌러서 지혈해야 한다.

9. 탐침 바늘이 내경정맥에 들어갔다면 동일한 위치와 각도로, 적갈색 정맥혈이 흡인될 때까지 유도바늘을 넣는다(그림 73.3).

10. 쇄골하정맥 중심 정맥 카테터삽입의 9~18단계를 시행한다.

대퇴정맥 중심 정맥관삽입

FEMORAL CENTRAL VENOUS CATHETER PLACEMENT

1. 환자를 앙와위(바로 누운) 자세로 하고, 동측의 다리를 약간 외전 및 외회전시킨다.

2. 무균 가운, 무균 장갑, 얼굴보호구가 있는 마스크, 모발커버를 착용한다.

3. 소독액을 사용해서 피부를 소독한다(예, chlorhexidine 또는 Betadine).

4. 무균 전신 소독포와 구멍포 또는 수술용 수건을 사용하여 몸통, 머리, 얼굴을 덮어 필요할 피부만 노출시킨다.

5. 카테터의 모든 포트들을 씻어내어 적절한 기능을 하는지 확인한다.

6. 서혜인대 아래에서 대퇴동맥 맥박을 촉진한다. 대퇴정맥은 대퇴동맥의 내측에 위치한다(그림 73.4).

7. 마취제를 주입하기 전에 확인해 본 후에 피부와 피하조직을 마취시킨다.

8. 대퇴동맥 맥박을 촉진한다. 유도 바늘의 사면을 위로 한 상태로 맥박의 1cm 내측의 피부로 30~45도의 각도를 유지하며 서혜인대 아래로 넣는다(그림 73.5). 정맥혈이 환류 될 때까지 지속적으로 흡인하면서 바늘을 전진시킨다. 만약 5cm 전진 후에도 정맥혈 환류가 없을 경우 흡인을 유지하며 후진시키고 각도를 더 안쪽으로 하여 재시도 한다. 만약 대퇴동맥이 천자되었을 경우(선홍색, 박동성 혈액)에는 바늘을 제거하고 10~15분 동안 눌러서 지혈해야 한다.

9. 쇄골하정맥 중심 정맥관삽입의 9~17단계를 시행한다. 대퇴부에서는 도관의 전체 길이(20cm)를 삽입하고 고정시킨다.

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