혈소판제제 (Platelets) 

참고자료 :  2022 수혈 가이드라인 (5판)

시술이나 수술 관련 수혈에서의 혈소판제제 수혈지침

① 골수검사는 혈소판 수 10,000–20,000/uL 또는 그 이하에서도 안전하게 시행할 수 있다.

② 혈소판수를 20,000-50,000/uL 이상으로 유지하도록 권장되는 경우: 중심정맥관 삽입 (non-tunneled type)

③ 혈소판수를 50,000/uL 이상으로 유지하도록 권장되는 경우: 정규수술환자, 요추천자, 흉수/복수천자, 세침흡인, 발치, 내시경적 생검, 경기관지생검, 간생검, 분만, 대수술, 인공심폐 사용수술, 중심정맥관 삽입(tunneled type 또는 파종혈관내응고가 동반된 환자)

④ 혈소판수는 50,000/uL 이상이나 출혈 등 임상증상이 악화되면 혈소판제제 수혈을 권장 한다.

⑤ 혈소판수를 80,000/uL 이상으로 유지하도록 권장되는 경우: 경막외마취, 척추마취

⑥ 혈소판수를 100,000/uL 이상으로 유지하도록 권장되는 경우: 출혈이 장기의 손상, 생명에 직접적으로 영향을 미칠 수 있는 수술(중추신경계의 수술, 안과 질환의 수술, 재수술 등에서 광범위한 유착박리를 요하는 경우, 미세혈관의 출혈이 우려되는 경우), 다발성 외상 및 중추신경계 손상으로 인한 대량수혈, 출혈로 인한 혈종이 기도를 압박하여 호흡 곤란을 일으킬 우려가 있는 경우 등

⑦ 질식분만 또는 출혈량이 매우 적은 시술의 경우 혈소판 수가 ＜ 50,000/μL이라 하여도, 예방적인 혈소판 수혈 없이 시행할 수 있다.

⑧ 인공심폐기를 사용하는 심혈관계 수술에서 혈소판감소증이 없는 경우 예방적인 혈소판 수혈은 권장되지 않으며, 혈소판감소증 또는 혈소판 기능이상으로 인해 수술 전후로 출혈이 있을 때에만 혈소판을 수혈하는 것이 바람직하다.

⑨ 혈전탄성검사(TEG, ROTEM 등)도 혈소판수 저하나 혈소판기능이상 진단에 이용할 수있다.

혈소판제제 수혈의 목적

혈소판 성분을 보충하여 지혈을 하거나 출혈을 예방한다.

혈소판제제 수혈의 원칙

① 출혈이 없는 안정상태: 혈소판수를 10,000~20,000/uL 이상으로 유지한다.

② 출혈은 없으나 불안정상태: 혈소판수를 20,000~50,000/uL으로 유지한다.

③ 활동성 출혈이 있거나 침습적인 처치를 시행하는 경우: 혈소판수를 50,000~100,000/uL으로 유지한다.

④ 혈소판 기능에 이상이 있는 경우

혈소판제제 수혈 시 주의사항

① 20~24℃에서 교반하면서 보관한다.

② 실온에서 보관하는 제제이므로 세균오염에 특히 주의하여야 한다.

③ 혈소판제제는 수혈용 표준혈액필터가 있는 수혈세트를 통해 환자에게 주입되어야 한다.

④ 혈소판동종면역(platelet alloimmunization): 혈소판수혈불응증 참조

⑤ 적혈구동종면역(red cell alloimmunization): 혈소판제제에 남아 있는 일부 적혈구에 의해 발생할 수 있다. 여아 및 가임 연령의 RhD음성 여성에게 RhD음성 혈소판이 부족하여 RhD양성 혈소판을 투여해야 하는 경우에는 Rh 면역글로불린을 사용하여 동종면역을 예방할 수 있다.

검사실 수치 기준과 별도로 혈소판제제 수혈을 고려할 필요가 있는 임상상황

① 혈소판수의 지속적인 감소가 예상되는 경우

② 발열, 백혈구증가증, 패혈증, 응고계 이상, 항암치료, 약물 등 혈소판 수나 기능의 이상이 초래되는 상황

③ 응급검사가 신속히 시행되기 어려운 경우

④ 태아나 신생아 수혈

⑤ 혈소판 수혈에도 불구하고 출혈이 지속되는 경우

⑥ 지속적이고 집중적인 추적관찰이 어려운 외래환자

⑦ 그 외 임상적으로 혈소판 수혈이 필요하다고 판단되는 경우

혈소판제제 수혈의 대안들

① 주요 출혈 시(24시간 동안 환자의 전체 체내혈액량의 출혈, 또는 3시간 동안 50% 이상의 체내혈액량의 출혈, 또는 분당 150 mL 이상의 출혈), 특히 산부인과적 출혈, 대량 출혈이 예상되는 외상이나 심장수술, 척추수술에서는 수혈을 최소화하기 위한 tranexamic acid 등 약제의 사용을 우선적으로 고려한다. (1. 적혈구제제, 아. 구체적 수혈지침, 9. 주요출혈 부분 참고)

② 혈소판감소증 환자에게 응고장애(coagulopathy)가 동반되어 있는 경우 응고장애 교정을 시행한다.

③ 출혈이 있거나 출혈 위험성이 있는 외상 환자에게 조기에 tranexamic acid를 투여한다.

④ 수술 환자에서 500 mL 이상 실혈이 예상되는 경우 금기증이 존재하지 않는 한 tranexamic acid를 사용한다.

⑤ 골수부전에 의한 만성 혈소판감소증 환자에서 치료적 혈소판 수혈의 대안이나 추가제로서 tranexamic acid를 투여한다.

⑥ 수술이나 외상에 의한 심각한 출혈에서 혈중 섬유소원(fibrinogen) 농도가 < 150 mg/dl 인 경우 섬유소원(섬유소원농축제제 또는 동결침전제제)을 투여한다.

⑦ 면역혈소판감소증(ITP, Immune thrombocytopenia) 환자에게 thrombopoietin receptor agonist를 사용한다.

혈소판제제 부적절한 사용의 예

① 자가면역혈소판감소증(autoimmune thrombocytopenia)

② 혈전성혈소판감소성자색반병(thrombotic thrombocytopenic purpura)

③ 용혈성요독증후군(hemolytic uremic syndrome)

④ 헤파린유발혈소판감소증(heparin induced thrombocytopenia)

단, 위와 같은 경우에도 생명을 위협하는 출혈이 동반된 경우에는 혈소판제제 수혈의 적응증이 된다.

혈소판제제 적정 투여량 및 투여 방법

(예시) 체중 70 kg의 성인(순환혈액량 5,000 mL)에 농축혈소판 6단위(6×6.67×1010 개 이상의 혈소판 함유)를 수혈하면, 직후에는 수혈 전의 혈소판수보다 53,000/uL 이상 증가하는 것으로 예상된다. 

② 농축혈소판 수혈 속도는 1단위를 약 30분 이내에 투여 되도록 하며, 체중 25 kg 이하의 소아에서는 20~30 mL/kg/hr의 속도로 투여한다.

③ 성분채혈혈소판 수혈의 속도는 환자가 불편해하지 않는 선에서 증감하여 조정이 가능하나, 4시간을 초과하지 않도록 한다. 일반적으로 성인의 경우 1단위를 30~60분에 걸쳐서 투여한다.

④ 농축혈소판 한 단위 수혈 시 예상되는 혈소판 수의 증가량은 70 kg 성인의 경우 5,000~10,000/μL, 18 kg 소아에서는 20,000/μL 정도 된다. 치료적인 목적의 수혈 시 성인에서의 1회 표준 투여량은 3.0×1011개 이상의 혈소판을 포함하는 성분채혈혈소판 1단위(또는 농축혈소판 6~8단위)이며, 성분채혈혈소판 1단위 수혈 시 30,000~60,000/μL의 혈소판 수 상승을 기대할 수 있다. 출혈 예방을 위한 수혈 시에도 성분채혈혈소판 1단위 표준 투여량을 사용하며, 필요에 따라 1~3일마다 반복 투여할 수 있다.

⑤ 신생아 및 유아에서는 흔히 10 mL/kg의 용량으로 수혈을 시행할 수 있으며, 5~10 mL/kg의 혈소판 수혈을 통해 50,000~100,000/μL의 혈소판 수 상승을 기대할 수 있다.

⑥ 수술 전 아스피린이나 다른 항혈소판제제를 복용중이라면 가능한 경우 일시적으로 약물 투여를 중단한다.

혈소판수혈불응증

① 혈소판 수혈 후 수혈의 효과를 판단하는 지표로 흔히 ‘교정 혈소판 수 증가(corrected count increment, CCI)’를 계산하여 확인한다.

체표면적이 1.5 m2인 성인에게서 3.0 × 1011개의 혈소판 수혈이 이루어졌고, 수혈 전후 혈소판수가 각각 10,000/μL, 40,000/μL이었다면, CCI는 15,000이 된다. 임상적으로 안정된 환자의 경우 수혈 종료 1시간 뒤 CCI가 7,500, 24시간 뒤 CCI가 4,500 이상이면 수혈의 효과가 충분하다고 판단할 수 있다.

② 혈소판 수혈 후 10~60분 이내에 CCI 평가

1. 주로 면역기전에 의한 혈소판 파괴 정도를 평가하기 위한 것으로, 비장비대, 대량출혈, 다수의 비면역학적 요인이 동반된 경우(패혈증, 응고장애, 이식편대숙주병, 간정맥폐쇄질환)에도 감소할 수 있다. 수혈 후 1시간 CCI가 두 번 이상 연속으로 5,000~7,500 미만이면 혈소판 동종면역에 의한 혈소판수혈불응증을 의심할 수 있다. 이 경우 사람백혈구항원(human leukocyte antigen, HLA) 또는 사람혈소판항원(human platelet antigen, HPA)에 대한 항체가 있는지 검사하고, 항체가 존재하는 경우 HLA 또는 HPA 적합 혈소판제제의 사용을 권장한다.

2. 다회 혈소판 수혈이 예상되는 환자에서는 항-HLA 항체의 형성으로 인한 혈소판수혈불응증이 발생할 가능성이 높으므로, 수혈 초기부터 혈소판 동종면역을 예방하기 위해 백혈구여과제거 혈소판제제 사용을 고려해야 한다.

③ 혈소판 수혈 후 1~24시간 이내에 CCI 평가

1. 주로 비면역기전(패혈증, 비장비대, 발열, 파종혈관내응고)에 의한 혈소판 수명 감소를 평가할수 있다. 수혈 종료 1시간 CCI는 7,500 이상이었지만 24시간 CCI가 4,500 미만인 경우, 비면역기전에 의한 혈소판 수명 감소를 의심할 수 있다.

지혈 목적의 혈소판제제 수혈지침

① 혈소판 감소에 의한 활동성 출혈이 있는 경우: 혈소판수가 50,000/uL 이상으로 유지되도록 혈소판제제 수혈

② 망막출혈, 다발성외상, 중추신경계 손상 등의 위중한 출혈이 있는 경우: 혈소판수가 100,000/uL 이상으로 유지되도록 혈소판제제 수혈

③ 항혈소판제를 복용 중인 환자에게 뇌출혈(외상 또는 자발적)이 발생한 경우: 혈소판 수혈로 인한 이득이 있는지 여부는 불분명하다.

출혈 예방 목적의 혈소판제제 수혈지침

2.1. 혈액질환

2.1.1. 백혈병

① 안정상태: 혈소판수를 10,000~20,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다. 단, 급성전골수성백혈병(acute promyelocytic leukemia)의 경우 혈액응고계이상의 동반 가능성이 높으므로 혈소판수를 20,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다.

② 불안정상태(응고계 이상, 약물관련 혈소판 기능 이상, 발열/패혈증, 백혈구증가증, 출혈이 예상되는 술기가 예정된 경우, 항림프구글로불린 사용 시, 심각한 점막염 또는 방광염, 급성이식숙주편대 반응, 간기능이상/정맥폐쇄병(veno-occlusive disease), 혈소판수가 급격히 떨어지는 경우): 혈소판수를 20,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다.

③ 수혈 필요 시 성인의 경우 성분채혈혈소판 한 단위(또는 그와 동등한 6~8단위의 농축혈소판)를 수혈한다. 표준 투여량의 절반 용량으로도 동등한 출혈 예방 효과를 얻을 수 있으나 수혈빈도는 더 잦아질 수 있다. 성분채혈혈소판 한 단위의 표준 투여량을 초과한 수혈은 추가적인 출혈 예방 효과가 크지 않으므로 권장되지 않는다.

2.1.2. 재생불량성빈혈

① 안정상태: 혈소판수를 10,000~20,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다.

② 발열 또는 출혈이 있는 경우: 혈소판수를 20,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다.

2.1.3. 혈소판기능이상증

원칙적으로 예방적 혈소판제제 수혈의 적응증은 아니며, 위독한 출혈이나 지혈이 곤란한 경우에만 혈소판제제 수혈을 권장한다. 유전성혈소판기능장애 환자에서 혈소판제제 수혈이 필요한 경우 HLA 동종면역을 예방하기 위하여 HLA 적합 혈소판 수혈을 권고한다.

① 글란쯔만혈소판무력증(Glanzmann’s thrombasthenia): 응급상황에서 혈소판제제 수혈이 필요하지만, 수혈 후 나타나는 동종면역 및 혈소판수혈불응증을 고려하여 유전자재조합 VIIa 응고인자(recombinant factor VIIa)의 사용이 추천된다. 유전자재조합 VIIa 응고인자는 출혈상황 뿐만 아니라 수술 전 출혈의 예방을 위해서도 사용할 수 있다.

② 혈소판저장풀결핍증(platelet storage pool disease): desmopressin (1-desamino-8-D-arginine vasopressin, DDAVP)의 사용을 고려한다.

③ 요독증(uremia): desmopressin (1-desamino-8-D-arginine vasopressin, DDAVP) 또는 동결침전제제의 사용을 고려한다.

2.1.4. 기타 혈액질환

① 특발혈소판감소자색반병(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP): 통상적으로 혈소판제제 수혈의 적응증이 아니다. 외과적 처치를 시행하는 경우에 우선 스테로이드제 또는 면역글로불린 등의 사전 투여가 필요하며 이의 효과가 불충분하고 대량출혈이 예상되는 경우에는 적응증이 될 수도 있다.

② 수혈후자색반(posttransfusion purpura, PTP): 혈소판제제 수혈의 적응증이 아니며 고용량 면역글로불린 정주가 도움이 된다.

③ 신생아 동종면역성 혈소판감소증(neonatal alloimmune thrombocytopenia, NAIT): 면역글로불린 정맥주사가 주된 치료이지만, 혈소판감소가 심하거나 출혈이 있는 경우 혈소판 수혈을 고려할 수 있다. 수혈되는 혈소판은 신생아 동종면역성 혈소판감소증(NAIT)의 원인이 된 항체에 대한 항원을 가지고 있지 않는 것을 선택하는 것이 권장된다. 산모의 혈소판을 수혈하는 경우, 혈소판을 세척하여 혈장을 제거하고 이식편대숙주병(graft versus host disease, GVHD) 예방을 위해 방사선조사 후 사용한다.

④ 혈전성혈소판감소성자색반병, 용혈성요독증후군, 헤파린유발혈소판감소증: 심각한 혈전증(thrombosis)의 위험이 있으므로 원칙적으로 혈소판제제 수혈의 적응증이 아니다. 혈전증 소견이 없는 환자에서 침습적 시술을 시행하기 전이나, 또는 생명을 위협하는 출혈이 있는 경우에만 수혈하는 것이 권장된다.

2.2. 고형종양

① 안정적인 상태(항암치료 포함): 혈소판수를 10,000~20,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다.

② 괴사성 종양 등에서 종종 볼 수 있듯이 국소 출혈이 있는 환자는 보다 높은 혈소판수를 유지하는 것을 권장한다. 종양의 괴사 부위로 부터 출혈이 있는 경우 혈소판수를 20,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다.

2.3. 조혈모세포이식(골수이식 등)

① 혈소판수를 10,000-20,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다.

② 수혈 필요 시 성인의 경우 성분채혈혈소판 한 단위(또는 그와 동등한 6~8 단위의 농축혈소판)를 수혈한다. 표준 투여량의 절반 용량으로도 동등한 출혈 예방 효과를 얻을 수 있으나 수혈빈도는 더 잦아질 수 있다. 성분채혈혈소판 한 단위의 표준 투여량을 초과한 수혈은 추가적인 출혈 예방 효과가 크지 않으므로 권장되지 않는다.

2.4. 파종혈관내응고(disseminated intravascular coagulation, DIC)

① 기저질환이 백혈병, 암, 산과적 질환, 중증 감염증 등으로 출혈경향이 강하게 나타날 가능성이 있는 경우 혈소판수를 50,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다. 단, 신생아에서 발생하였을 경우에는 혈소판수를 100,000/uL 이상으로 유지하는 것을 권장한다.

② 만성 파종혈관내응고는 혈소판수혈의 적응증이 아니다.

2.5 신생아 및 영아

신생아의 혈소판 수혈적응증은 보통 아래 표에 준한다.

신생아 혈소판 수혈 지침

① 혈소판수 <20,000~25,000/uL: 모두 수혈(신생아동종면역혈소판감소증 환아에서 출혈이 없고 뇌출혈의 가족력이 없는 경우 포함)

② 혈소판수 20,000~49,999/uL

1. 출생체중 1,500 g 미만에서 생후 7일 이내

2. 임상적으로 불안정한 경우

3. 동반된 응고장애가 있는 경우

4. 이전의 심각한 출혈(예, 3기 또는 4기 뇌실내출혈)

5. 외과 수술 또는 처치 전

6. 수술 후(72시간까지)

7. 괴사성장염을 최근에 진단받은 경우

8. 신생아동종면역혈소판감소증 환자 중 뇌출혈의 가족력이 있는 경우

9. 현재 출혈이 있는 경우

③ 혈소판수 50,000~100,000/uL

1. 주요 출혈(major bleeding)

2. 두개내출혈을 동반한 신생아동종면역혈소판감소증

3. 신경외과 수술을 포함한 주요 수술(major surgery) 또는 주요 처치 전후

시술이나 수술 관련 수혈에서의 혈소판제제 수혈지침

① 골수검사는 혈소판 수 10,000–20,000/uL 또는 그 이하에서도 안전하게 시행할 수 있다.

② 혈소판수를 20,000-50,000/uL 이상으로 유지하도록 권장되는 경우: 중심정맥관 삽입 (non-tunneled type)

③ 혈소판수를 50,000/uL 이상으로 유지하도록 권장되는 경우: 정규수술환자, 요추천자, 흉수/복수천자, 세침흡인, 발치, 내시경적 생검, 경기관지생검, 간생검, 분만, 대수술, 인공심폐 사용수술, 중심정맥관 삽입(tunneled type 또는 파종혈관내응고가 동반된 환자)

④ 혈소판수는 50,000/uL 이상이나 출혈 등 임상증상이 악화되면 혈소판제제 수혈을 권장 한다.

⑤ 혈소판수를 80,000/uL 이상으로 유지하도록 권장되는 경우: 경막외마취, 척추마취

⑥ 혈소판수를 100,000/uL 이상으로 유지하도록 권장되는 경우: 출혈이 장기의 손상, 생명에 직접적으로 영향을 미칠 수 있는 수술(중추신경계의 수술, 안과 질환의 수술, 재수술 등에서 광범위한 유착박리를 요하는 경우, 미세혈관의 출혈이 우려되는 경우), 다발성 외상 및 중추신경계 손상으로 인한 대량수혈, 출혈로 인한 혈종이 기도를 압박하여 호흡 곤란을 일으킬 우려가 있는 경우 등

⑦ 질식분만 또는 출혈량이 매우 적은 시술의 경우 혈소판 수가 ＜ 50,000/μL이라 하여도, 예방적인 혈소판 수혈 없이 시행할 수 있다.

⑧ 인공심폐기를 사용하는 심혈관계 수술에서 혈소판감소증이 없는 경우 예방적인 혈소판 수혈은 권장되지 않으며, 혈소판감소증 또는 혈소판 기능이상으로 인해 수술 전후로 출혈이 있을 때에만 혈소판을 수혈하는 것이 바람직하다.

⑨ 혈전탄성검사(TEG, ROTEM 등)도 혈소판수 저하나 혈소판기능이상 진단에 이용할 수있다.

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