신선동결혈장제제 (Fresh Frozen Plasma) 

참고자료 :  2022 수혈 가이드라인 (5판)

신선동결혈장제제 수혈의 목적

응고인자의 보충을 위한 치료적 투여를 주된 목적으로 한다. 침습적 처치 시를 제외하고는 신선동결 혈장의 예방적 투여는 의미가 없다.

신선동결혈장제제 수혈의 원칙

① 신선동결혈장제제의 수혈을 결정하기 전에 수혈의 대안들을 먼저 검토한다.

② 투여 전 프로트롬빈시간(prothrombin time, PT), 활성화부분트롬보플라스틴시간(activated partial thromboplastin time, aPTT)을 측정하고, 대량출혈 시에는 섬유소원(fibrinogen) 수치도 측정한다. 혈전탄성검사(예, TEG, ROTEM 등)도 응고인자 결핍이나 섬유소원 감소 진단에 이용된다. 특히 심장수술의 경우 수술 중 혈전탄성검사(TEG, ROTEM 등)의 적용을 고려한다.

신선동결혈장제제 수혈 시 주의사항

① 해동된 신선동결혈장은 혈액응고인자 활성의 감소를 막기 위하여 가능한 빠른 시간 내에 수혈하는 것이 좋다. 해동 후 3시간 이내에 사용하도록 권장하고 있으며, 해동 후 1~6°C에서 보관하는 경우 24시간까지 수혈용으로 사용가능하다(혈액관리법 시행규칙 [별표 2의2] 혈액제제의 보존기준).

② 신선동결혈장은 일반적으로 시간당 10~20 mL/kg의 속도로 수혈하며, 온도가 제어되는 혈액보관고에서 꺼낸 후 4시간 이내에 수혈을 완료하도록 권고한다. 수혈 후 처음 15분간은 2~5 mL/min (120~300 mL/hour)의 속도로 수혈하고 이후에는 환자가 감당할 수 있는 한 빠르게 약 300 mL/hour의 속도로 수혈하는 것을 권장한다.

③ 신선동결혈장도 전혈, 농축적혈구 제제와 동일한 정도의 수혈전파성 감염, 알레르기성 반응의 위험성이 있다.

④ 혈장제제도 수혈할 때는 반드시 수혈용 표준혈액필터가 있는 수혈세트를 사용해서 수혈하여야 한다.

⑤ 혈장에는 백혈구가 거의 포함되어 있지 않으므로 거대세포바이러스(cytomegalovirus, CMV), 사람T세포백혈병바이러스(human T-cell leukemia virus, HTLV) 등과 같은 바이러스는 전파되지 않으며, 이식편대숙주병(graft versus host disease, GVHD) 위험성도 거의 없다.

⑥ 수혈관련 급성폐손상(Transfusion-related acute lung injury, TRALI)과 수혈관련 순환량과다 (Transfusion-associated circulatory overload, TACO) 발생 위험성이 높다.

※ 수혈관련 급성폐손상(TRALI) 예방을 위하여 우리나라에서는 2009년 7월부터 모든 신선동결혈장을 남성 헌혈 혈액으로만 제조하여 수혈용으로 공급하고 있다.

신선동결혈장제제 부적절한 사용의 예

① 혈액량이나 알부민 농도의 증가를 위한 사용

② 창상치료의 보조 목적으로 사용

③ 비타민 K 투여로 교정 가능한 응고 이상에 대한 사용

④ 출혈을 동반하지 않은 비정상 응고검사 결과의 정상화를 위한 사용

⑤ 말기(Hospice)환자에게의 투여

⑥ 중증감염의 치료, 파종혈관내응고(DIC)를 동반하지 않는 열상의 치료, 인공심폐기 사용 시의 출혈 예방, 비대상성간경변 등의 출혈예방 등의 목적을 위한 사용

⑦ 침습적 시술 전 신선동결혈장의 예방적 투여[54]: 응고검사(예, PT/INR, aPTT)에서 경미한 이상을 보이는 환자에게 침습적 처치 시행 전 출혈 위험성을 감소시키려는 목적으로 신선동결혈장을 수혈하는 것은, 대부분의 경우에서 환자를 혈장 수혈에 따른 수혈이상반응의 위험에만 노출시키게 되며 수혈로 인한 이익은 없으므로 권장되지 않는다. 경미한 응고검사 이상은 현재 출혈이 없는 환자에서 출혈 여부를 예측할 수 없으며, PT/INR의 경미한 연장은 대개 신선동결혈장 수혈만 으로는 정상 범위로 교정되지 않기 때문이다. 또한 여러 임상연구들도 예방적 혈장 수혈이 출혈 경과에 영향을 미친다는 것을 입증하지 못했다.

* 참고: 비정상 응고검사 결과와 출혈 위험성 및 신선동결혈장제제 수혈의 응고검사 교정 효과 - 응고인자의 감소는 INR이나 aPTT를 연장시킬 수 있으나 응고검사 연장이 항상 출혈 위험의 증가와 연관되는 것은 아니다.[55] 응고인자가 minimum hemostatic concentration인 30% 미만으로 감소 한 경우에 출혈 위험성이 증가하게 되는데, 간질환처럼 다수의 응고인자 결핍이 있는 경우 응고인자가 30% 보다 상당히 높더라도 INR과 aPTT의 연장 소견이 관찰될 수 있다. 또한 비정상 응고검사 결과는 침습적 처치로 인한 출혈 위험의 증가를 예측할 수 없다.[55] - 수혈 전 응고인자 부족이 심할수록 신선동결혈장 수혈로 인한 PT/INR, aPTT의 교정 효과가 크며, 경미 한 응고검사 연장을 보이는 환자에서는 신선동결혈장의 교정 효능이 거의 없다.[33, 55] 경미하게 지연된 INR을 보이는 환자에게 FFP 수혈 효과는 미미하며, 수혈 전 INR이 클수록 신선동결혈장 한 단위 수혈 후 INR 감소 효과가 크다.[56, 57] 경미하게 연장된 INR (1.1~1.85) 수치를 보이는 환자 121명에게 신선 동결혈장 수혈 후 0.8 %에서만 INR이 1.1 미만으로 정상화되었고, 신선동결혈장 한 단위당 INR 감소 는 단지 0.07이었다.[56] 수혈 전 INR이 1~2인 경우 신선동결혈장 한 단위당 INR 0.03 감소, 2~5인 경 우 0.77 감소, 5~9인 경우 2.14 감소, 9~12인 경우 3.34 감소하였다.[57] 마 

신선동결혈장제제 수혈의 대안들

① 비타민 K, 동결침전제제, 제8응고인자 농축액, 항트롬빈 III (anti-thrombin III), 프로트롬빈복합체 농축제제(PCC, prothrombin complex concentrate)나 섬유소원농축제제(fibrinogen concentrate)가 더 효과적인 경우는 신선동결혈장보다 우선적으로 사용할 것을 권장한다. 이와 같은 대안으로 치료가 가능하지 않은 경우에만 신선동결혈장제제의 적응증이 된다.

신선동결혈장제제 적정 투여량 및 투여 방법

생리적인 지혈효과를 기대할 목적으로 요구되는 응고인자의 혈중 최소 활성치는 정상치의 30%정도이다. 보충하는 응고인자의 혈중 회수율은 목표로 하는 응고인자에 따라 다르지만, 순환혈장량을 40mL/kg로 하고 응고인자의 혈중 회수율을 100%로 할 때, 응고인자의 혈중 수치를 약 30% 상승시키는데 필요한 신선동결혈장량은 일반적으로 10~20 mL/kg (40 mL/kg의 30%)이다. 환자의 임상상에 따라 더 많은 양이 필요할 수 있다.

① 투여량은 해당 응고인자의 반감기, 수혈 전 응고인자 수치, 수혈 후 원하는 농도, 원하는 농도의 유지 필요 기간 및 분포용적에 따라 좌우된다.

② 혈전탄성검사(TEG, ROTEM 등)로 응고인자 결핍을 진단할 수도 있다.

신선동결혈장제제 구체적 수혈지침

1. 지혈 목적의 신선동결혈장제제 수혈지침
   
   혈액응고인자의 부족에 의한 출혈이나 와파린 치료에 의한 심한 출혈 시 사용한다

2. 출혈 예방 목적의 신선동결혈장제제 수혈지침
   
   2.1. 다수의 응고인자결핍
   
   프로트롬빈시간(prothrombin time, PT) 또는 활성화부분트롬보플라스틴시간(activated partial thromboplastin time, aPTT)이 연장되어 있는 경우: PT ＞ 참고범위 중간값의 1.5배(또는 INR ≥ 1.7), aPTT ＞ 참고범위 상한의 1.5배, 응고인자 ＜ 30%인 경우 투여한다.
   
   2.1.1. 간기능 장애
   
   간질환에서는 다수의 응고인자 활성이 저하되고 출혈경향이 있는 경우에 사용한다. 그러나 신선동결혈장 수혈에 대한 반응이 예측 가능하지 않을 수 있고 지혈 장애가 완전히 정상화되지 않을 수 있으므로 수혈 효과 판정을 위하여 수혈 후 응고검사가 필요할 수 있다. 프로트롬빈시간(prothrombin time, PT)이 참고범위 중간값의 1.5배 이내이면 신선동결혈장의 투여 없이 안전하게 수술이나 침습적 처치를 시행할 수 있다.
   
   2.1.2. 파종혈관내응고(disseminated intravascular coagulation, DIC)
   
   프로트롬빈시간(prothrombin time, PT), 활성화부분트롬보플라스틴시간(activated partial thromboplastin time, aPTT)의 연장 외에 섬유소원(fibrinogen)의 수치가 120 mg/dL 미만의 경우에는 신선동결혈장의 적응증이 된다.
   
   2.1.3. 와파린 효과의 긴급 보정
   
   비타민 K의 투여에 의해 통상 1시간 이내에 개선 효과가 나타난다. 급성 출혈이나 응급시 술 등의 긴급한 경우에는 신선동결혈장 투여가 필요할 수 있지만 이러한 경우에도 즉시 사용 가능한 경우에는 농축프로트롬빈복합제제를 사용하는 것이 권장된다. 프로트롬빈시간(prothrombin time, PT)이 참고범위 중간값의 1.5배 이내이면 신선동결혈장의 투여 없이 안전하게 수술이나 침습적 처치를 시행할 수 있다.
   
   2.2. 단일 응고인자 농축제제가 없는 응고인자결핍(예, 선천성 응고인자 결핍증 환자)
   
   ① 제V인자, 제XI인자 중 어느 하나의 결핍증 또는 이것들을 포함하는 다수 응고인자 결핍 증에서는 출혈증상이 있거나 침습적 처치를 시행할 때 신선동결혈장의 적응증이 된다.
   
   ② 선천성 C1-억제제(C1-inhibitor) 결핍에서 급성 혈관성부종(angioedema)의 치료나 수술 전 예방적 투여에 사용한다.
   
   ③ 알려진 응고인자 결핍이 있으나 해당 농축제제가 없는 경우, 이에 대한 예방적 교정을 위해서는 각 처치별로 권장되는 수술 전후의 지혈 수준에 의거하여 신선동결혈장을 사용한다.
   
   2.3. 섬유소원(fibrinogen)결핍
   
   섬유소원 수치가 100 mg/dL 미만인 경우에 해당한다. 파종혈관내응고(DIC)나 L-asparaginase 투여 후 적응이 된다.

3. 기타 특수한 상황에서의 신선동결혈장제제 수혈지침
   
   3.1. 대량수혈
   
   희석성응고장애에 의한 지혈곤란의 경우 신선동결혈장의 적응증이 된다. 외상 등의 구급환자에서는 파종혈관내응고(DIC)가 동반되어 있는지를 확인하고 응고인자결핍에 의한 출혈 경향이 있다고 판단되는 경우에 한해 신선동결혈장의 적응증이 된다. 응급상황 시에는 검사실 수치 확인 전에 수혈이 이루어질 수 있다.
   
   3.2. 혈전색전증 예방
   
   C 단백, S 단백, 항트롬빈 결핍증에서 발생하는 혈전증의 치료 및 예방 목적으로 사용할 수 있다.
   
   3.3. 혈전성혈소판감소성자색반병(TTP, thrombotic thrombocytopenic purpura)
   
   치료 시 혈장교환요법에서 치환용액으로 혈장량의 1~1.5배 정도를 사용한다. 혈장교환요법을 즉각적으로 시행하기 어려운 경우에는 혈장교환요법을 시작하기 전까지 신선동결혈장의 수혈이 유용한 대안이 될 수 있다.
   
   3.4. 소아에서의 사용
   
   소아에서 신선동결혈장 수혈의 적응증은 성인에서의 적응증과 동일하다. 6개월 미만의 소아에서는 비타민 K 의존성 응고인자, 항응고인자 및 섬유소용해 단백 등이 감소되어 있어 성인이나 6개월 이상의 소아에 비해 응고검사의 연장 소견을 보이나, 지혈 기전의 균형은 건강한 신생아에서도 유지되므로 자연발생적인 출혈이나 혈전은 거의 관찰되지 않는다. 그러나 질병에 이환된 미숙아에서 생후 첫주에 병리학적 손상이 있는 경우 이에 대한 반응 능력은 제한적일 수 있다.

Home