적혈구제제 (RBC) 

참고자료 :  2022 수혈 가이드라인 (5판)

적혈구제제 수혈의 목적

빈혈로 초래된 말초순환계와 조직의 산소 공급능력 감소를 치료 혹은 회복한다.

적혈구제제 수혈의 원칙

적혈구제제의 수혈여부는 실혈량이나 혈색소 수치 등의 단일 기준만으로 결정할 수 없으며, 환자 개개인의 임상적 상태를 평가하고, 예측되는 출혈량 및 혈관 내 용적의 보충 등을 고려하여야 한다.

적혈구제제 수혈 시 주의사항

① 용혈성부작용, 감염증, 철의 과잉부하, 수혈 후 이식편대숙주병(graft versus host disease, GVHD) 등의 수혈부작용이 초래될 수 있으며 과량의 수혈로 인한 혈액량과다증(hypervolemia)도 일으킬 수 있다.

② 농축적혈구제제는 수혈용 표준혈액필터가 있는 수혈세트를 통해 환자에게 주입되어야 한다.

③ 농축적혈구제제는 적혈구용적률이 높기 때문에 점도가 증가되어 있어 혈류장애를 초래할 수 있다. 점도를 감소시켜 수혈속도를 빠르게 하기 위해서는 50~150 mL의 0.9% 생리식염수에 희석할 수 있으며, 경우에 따라 알부민 또는 ABO 동형의 혈장과 혼합하여 수혈할 수도 있다.

검사실 수치 기준과 별도로 적혈구제제 수혈을 고려할 필요가 있는 임상상황

아래와 같은 상황에서는 혈관 내 용적의 결핍 시 위험을 초래할 수 있으므로 임상적 판단에 따라 농축적혈구 수혈을 시행할 수 있다.

① 심혈관계 질환: 심근허혈의 위험이 있는 경우, 관상동맥질환, 심장판막질환, 울혈성 심부전 등

② 뇌혈관계 질환: 뇌허혈의 위험이 있는 경우, 일과성허혈발작(transient ischemic attack), 혈전성 뇌졸중의 과거력이 있는 경우 등

③ 말초혈관 질환

④ 중증 폐질환

⑤ 65세 이상 고령자

⑥ 6개월 이하의 영유아

⑦ 과다출혈이 계속되는 부상자, 수술환자, 임산부 등과 같이 의사가 필요하다고 판단하는 경우 등

적혈구제제 수혈의 대안들

① 무증상의 만성 빈혈은 원인과 진단에 적합한 약제로 치료한다. (예, 경구용 또는 정맥주사용 철분제, 비타민 B12, 엽산, 적혈구 생성인자 등)

② 수술이나 시술을 앞두고 있는 환자에서는 불필요한 수혈을 줄이기 위해 미리 빈혈선별검사 (CBC, ferritin 검사 등)를 시행한 후 원인을 교정한다.

1. 설명할 수 없는 철결핍성 빈혈이나 단독 저페리틴혈증(혈청 ferritin＜15 ug/L)이 있는 경우 추가 검사와 더불어 전문가에게 의뢰할 것을 고려해야 한다.

2. 철결핍을 동반하지 않으며 설명할 수 없는 빈혈인 경우, 심각한 원인이나 유전성 헤모글로빈병증이 있을 가능성이 높으므로 빈혈의 중증도에 따라 전문가에게 의뢰할 것을 고려해야 한다.

3. 절대적 또는 기능적 철결핍성 빈혈이 있는 경우에는 철분치료를 고려한다.

4. 수술이 시급하지 않은 철결핍성 빈혈환자에서는 경구용 또는 정맥주사용 철분제제를 사용한다.

5. 경구용 철분제제에 반응이 없거나 복용이 어려운 환자에서는 정맥주사용 철분제를 사용한다.

6. 빈혈이 없더라도, 철분저장량이 낮은 환자(ferritin ＜100 ㎍/L이면서 transferrin saturation 20%)에서 70 kg 성인을 기준으로 총 Hb의 감소가 3 g/dL 이상(1.2 L 이상의 혈액손실)이 예상되는 경우, 철분 치료를 고려한다.

7. 수술 전 평가에서 비타민 B12나 엽산 결핍으로 인한 빈혈이 있는 경우 이를 치료하여야 한다.

8. 만약 환자가 수혈을 거부하거나 복합적인 동종면역 등의 이유로 수혈을 피해야 하는 경우, 적응증인 환자에 한하여 수술 전에 적혈구 생성인자를 이용한 치료를 고려한다.

③ 주요 출혈 시(24시간 동안 환자의 전체 체내혈액량의 출혈, 또는 3시간 동안 50% 이상의 체내혈액량의 출혈, 또는 분당 150 mL 이상의 출혈), 특히 산부인과적 출혈, 대량 출혈이 예상되는 외상이나 심장수술, 척추수술에서는 수혈을 최소화하기 위한 tranexamic acid 등 약제의 사용을 우선적으로 고려한다.

④ 그 외에도 수혈을 최소화하기 위해 수술 전 자가수혈, 수술 중 혈액희석법(급성동량성 혈액희석법 등)이나 수술 중 또는 수술 후 혈액회수법, 혈액손실을 감소시키기 위한 약제 또는 수술적 조치 등을 적극 활용한다.

적혈구제제 부적절한 사용의 예

① 철, 비타민 B12, 엽산, 적혈구생성인자(erythropoietin, EPO)와 같은 특정 치료에 의해 교정 가능한 빈혈의 치료

② 혈량증량제(volume expander)로서 또는 순환혈액의 삼투압 증가를 위한 사용[32, 33]

③ 상처 치유(wound healing) 향상을 위한 사용 : 적혈구 수혈은 상처 치유를 향상시키기 위한 수단으로 사용되어서는 안된다.

④ 원기 회복을 위한 사용

⑤ 응고인자의 보충을 목적으로 하지 않는 신선동결혈장과의 병용

적혈구제제 적정 투여량 및 투여 방법

적혈구제제는 징후와 증상, 혹은 혈색소 수치 등의 혈액검사 결과를 포함하여 임상적 필요를 종합적 으로 판단하여 수혈하여야 한다. 급성출혈이 없는 경우에는 적혈구를 한 단위씩 차례로 수혈하여야 한다. 한 단위의 적혈구를 수혈한 후 임상적 필요성을 재평가하여 추가 수혈 여부를 결정한다. 이러한 재평가에는 혈색소 재검사 여부도 포함된다. 출혈이나 용혈이 없는 성인의 경우 혈색소 수치는 적혈구 수혈 후 15분 이내에 평형을 이루므로 그 이후에 수치를 확인한다. [33] 농축적혈구의 투여에 의해서 개선된 혈색소 수치는 아래의 계산식으로부터 구할 수 있다.

① 예측상승 혈색소 수치 (g/dL) = 투여 혈색소량 (g) / 순환혈액량 (dL)

② 순환혈액량 (dL) = 체중 (kg) × 70 mL/kg ÷ 100

(예시)

체중 65 kg의 성인(순환혈액량 45.5 dL)에

혈색소 23.5 g/dL의 농축적혈구 188 mL (320 mL 전혈 유래)를 수혈하면

1 단위에 함유된 혈색소량은 23.5 g/dL × 188/100 = 44 g이 되므로

혈색소 수치는 약 1 g/dL 상승하게 된다.

(수식으로)

순환혈액량 = 65 × 70 ÷ 100 = 45.5 dL

혈색소 23.5 g/dL의 농축적혈구 188 mL (320 mL 전혈 유래)

여기에 들어있는 혈색소 = 23.5 g/dL × 1.88 dL = 44 g

예측상승 혈색소 수치 (g/dL)

= 투여 혈색소량 (g) / 순환혈액량 (dL)

= 44 g / 45.5 dL

= 1 g/dL

★ 농축적혈구 (400 mL 전혈 유래)인 경우에는

농축적혈구 (320 mL 전혈 유래)보다 조금 더 많이 증가하겠죠?

만성빈혈에서의 적혈구제제 수혈지침

혈액질환에 동반된 만성빈혈

① 만성빈혈의 경우에는 혈색소치 7 g/dL이 수혈여부를 결정하는 기준 중의 하나이나, 빈혈의 진행도, 이환기간 등에 의해 필요량이 달라서 일률적으로 결정하는 것은 곤란하다.

② 빈혈의 원인을 찾아내어야 하며, 철결핍, 비타민 B12 결핍, 엽산결핍, 자가면역성용혈성빈혈 등의 수혈 이외의 방법으로 치료가 가능한 질환에는 원칙적으로 수혈을 시행하지 않는다.

③ 무증상인 경우에는 특정 진단에 따른 치료(경구용 또는 정맥주사용 철분제, 비타민 B12, 엽산, 적혈구생성인자 등)를 시행하며, 증상이 있는 경우에는 증상을 최소화하고 빈혈과 연관된 위험을 줄이기 위해 수혈을 시행한다. 즉 원칙적으로 만성빈혈에서의 수혈은 빈혈 증상이 없는 최저의 혈색소를 유지할 수 있는 간격으로 투여되어야 한다.

만성출혈성빈혈

① 소화관이나 비뇨생식기로부터 소량의 장기적인 출혈에 의한 빈혈은 원칙적으로 수혈을 시행하지 않는다.

② 일상생활에 지장을 초래하는 순환기계의 임상증상(활동 시 두근거림, 호흡곤란, 부종 등)이 있는 경우에는 수혈을 시행하여 임상소견의 개선 정도를 관찰한다.

③ 전신상태가 양호한 경우에는 혈색소치 7 g/dL 이하를 기준으로 한다.

급성실혈에서의 적혈구제제 수혈지침

실혈량에 따른 수혈기준

① 실혈량과 환자의 개별 상태를 고려하여 수혈여부를 결정한다. (표 2-1)

② 실혈은 출혈부위가 감춰져 있거나 어리고 마른 사람일수록 낮게 평가될 수 있다. 이 경우 수혈은 혈액량 보충에 대한 반응과 실혈에 대한 임상적 추정에 근거하여 이뤄져야 한다.

실혈량에 따른 적혈구제제 수혈기준

혈색소수치에 따른 적혈구제제 수혈지침

① 적혈구 수혈 결정을 혈색소 수치에만 의존해선 안 된다. 임상 증상과 문진 소견, 그 외의 객관적 지표(혈압, 심박수, 산소포화도, 심전도소견, 심초음파, 소변량, 국소 뇌산소포화도, 동맥혈 가스분석, 혼합산소포화도 등의 객관적 전신/주요장기의 산소 공급 적정성 지표)를 확인한 후적혈구 수혈 여부를 결정해야 한다. (표 2-2)

② 혈색소와 적혈구용적률은 자주 측정되어야 하나, 응급상황에서 혈색소는 실혈을 반영하는데 유용한 지표가 아니다.

③ 수혈적응증에 도달하기까지 결정질액(crystalloid)이나 교질액(colloid)을 이용한 수액요법으로 혈관 내 용적을 적절히 유지한다.

혈색소 수치에 따른 적혈구제제 수혈기준 ★★★

시술이나 수술 관련 수혈에서의 적혈구제제 수혈지침

시술이나 수술 전 수혈

① 환자의 심폐기능, 기저질환의 종류, 환자의 연령 및 체중 혹은 특수한 병태 등의 전신 상태를 파악하여 수혈 필요성의 유무를 결정한다

시술이나 수술 중 수혈

① 순환혈액량의 20~50%의 출혈량에 대해서는 결정질액(crystalloid) 또는 인공교질액(synthetic colloid)을 투여한다.

② 적혈구 부족에 의한 조직에의 산소공급 부족이 염려되는 경우에는 농축적혈구를 투여한다.

③ 순환혈액량의 50~100%의 출혈에는 적당한 등장 알부민 제제를 투여한다. 또한 인공교질액을 1,000 mL 이상 필요로 하는 경우에도 등장 알부민의 사용을 고려한다.

④ 통상적으로는 혈색소치가 7~8 g/dL 정도면 충분히 산소의 공급이 가능하지만 관상동맥질환 등의 심장질환, 폐기능 이상 혹은 뇌순환 이상이 있는 환자에서는 혈색소치를 10 g/dL 이상으로 유지하는 것이 좋다.

⑤ 자가수혈의 적응이 되는 환자에서는 수술 중 혈액희석법이나 수술 중 또는 수술 후 혈액회수법 등의 적용을 고려한다.

시술이나 수술 후 수혈

술후 1~2일간은 세포외액량과 혈청 알부민 농도의 감소를 보일 수 있지만, 활력징후가 안정되어 있는 경우에는 보충액의 투여 이외에 농축적혈구, 등장 알부민 제제나 신선동결혈장의 투여가 필요하게 되는 경우는 많지 않다.

패혈증에서의 적혈구제제 수혈지침

① 혈색소 수치의 목표를 7 g/dL 또는 그 이상을 목표로 한다.

② 패혈증 관련 빈혈에 대한 치료로서 적혈구생성인자(erythropoietin, EPO)의 사용은 권장하지 않는다.

중환자실 환자에서의 적혈구제제 수혈지침

① 혈류역학적(hemodynamic)으로 안정된, 내과적 질환을 가진 중환자실(ICU) 환자에서는 적혈구 수혈의 제한적 지침(혈색소 7 g/dL에서 수혈, 수혈 후 목표치 7~9 g/dL)이 권장된다.

심혈관질환 환자에서의 적혈구제제 수혈지침

심혈관질환 환자 중 안정된 상태이고 증상이 없는 경우에는 혈색소 8 g/dL 미만에서 수혈을 고려한다.

급성관상동맥증후군(acute coronary syndrome) [예, 급성심근경색(acute myocardial infarction)]이나, 불안정형협심증(unstable angina) 환자에서 혈색소 수치가 8~10 g/dL인 경우 수혈을 고려할 수 있으나, 이러한 경우 적혈구 수혈은 이익과 위험성을 고려하여 신중하게 결정하여야 한다.

급성관상동맥증후군 환자에서 혈색소 > 10 g/dL인 경우 적혈구 수혈은 사망률을 증가시킬 수 있으므로 권장되지 않는다.

암환자에서의 적혈구제제 수혈지침

① 대부분의 암환자에서 빈혈이 관찰되는데, 암의 종류나 유형에 따라 목표가 되는 혈색소 수치가 다르므로 개별 환자마다 각 기관의 치료지침과 임상적 판단에 따라 수혈한다.

산부인과적 출혈

① 주요 분만 후 출혈(제왕절개술 중 1,000 mL를 초과하는 출혈 또는 자연분만 후 500mL를 초과하는 출혈)에서의 적혈구 수혈은 급성실혈과 같은 원칙을 따른다(출혈량에 따라 수혈).

② 또한 섬유소원(fibrinogen) 수치가 ＜ 20 mg/dL이면서 출혈이 진행되는 경우 조기에 섬유소원 보충을 고려한다. 분만 후 대량 출혈에서는 tranexamic acid 사용을 우선적으로 고려한다.

위장관출혈

① 대량 출혈이 아닌 위장관 출혈에서는 적혈구 수혈의 제한적 지침(혈색소 7 g/dL에서 수혈, 수혈 후 목표치 7~9 g/dL)이 권장된다.

외상

① 대량 출혈의 위험이 있는 성인 외상환자에서는 초기에 경험적으로 적혈구:혈장제제의 비율을 1:1로 수혈한다.

② 외상 후 가능한 빨리 tranexamic acid를 1회 주사하고 유지용량으로 주사한다. 환자의 기저질환 및 부작용 등을 고려하여 주사용량과 유지용량, 기간을 결정한다.

수술로 인한 주요출혈

① 심장수술, 척추 수술, 골반 골절 수술 같은 고위험 수술을 받는 환자에서는 출혈을 예방 하기 위해 tranexamic acid 투여가 권장된다. 환자의 기저질환 및 부작용 등을 고려하여 주사용량과 유지용량, 기간을 결정한다.

② 증상이 있거나 혈색소 수치가 8 g/dL 미만일 경우 환자의 임상적 상태에 따라 적혈구제제 수혈을 고려한다.

4개월 미만 소아에서의 수혈

① 신생아의 혈액량은 미숙아의 경우 대략 100 mL/kg, 정상 신생아의 경우 85 mL/kg로 계산하 며, 생후 3개월이면 성인과 같은 70~75 mL/kg 수준이 된다.

② 10 mL/kg의 농축적혈구를 2~3시간에 걸쳐 수혈하면 적혈구용적률(hematocrit)은 10% 정도 증가된다.

③ 일정한 속도로 주입한다면, 24게이지의 카테터로 용혈 등의 문제없이 사용할 수 있다.

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