ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA

Una úlcera péptica es una erosión de un segmento de la mucosa digestiva, en general del estómago (úlcera gástrica) o de los primeros centímetros del duodeno (úlcera duodenal), que penetra hasta la muscular de la mucosa. Casi todas las úlceras son causadas por infección por Helicobacter pylori o uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Por lo general, los síntomas son dolor urente epigástrico que suele ser aliviado por la comida. El diagnóstico se realiza por endoscopia y búsqueda de Helicobacter pylori. El tratamiento consiste en inhibición de la secreción ácida, erradicación del H. pylori (si está presente) y evitación de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

Consiste en una lesión localizada y en general solitaria de la capa mucosa del estómago o del duodeno y que se extiende hasta la capa muscular. Es una herida bien definida, circular u oval, causada porque el revestimiento del estómago o del duodeno ha sido lesionado o erosionado por los ácidos gástricos o los jugos duodenales. Cuando la úlcera es poco profunda recibe el nombre de erosión.

Las úlceras pueden variar de varios milímetros a varios centímetros. Se diferencian de las erosiones por la profundidad de penetración; las erosiones son más superficiales y no comprometen la muscular de la mucosa. Pueden aparecer a cualquier edad, incluidas la lactancia y la infancia, pero son más comunes en adultos de mediana edad. La probabilidad de padecer úlcera péptica en la vida es del 10% para el varón y del 4% para la mujer.

Se trata de una lesión que puede curar tras un periodo de semanas o meses, con o sin tratamiento, aunque lo habitual es que vuelva a aparecer, pudiendo mantenerse durante toda la vida la tendencia a desarrollar úlceras pépticas.

El 98% de las úlceras pepticas están localizadas en la primera porción del duodeno o en el estómago, según una relación de 4:1. La mayoría de las úlceras duodenales están situadas a pocos centímetros del anillo pilórico. Es más frecuente en personas con cirrosis alcohólica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal crónica e hiperparatiroidismo. En estos dos últimos procesos el exceso de calcio en sangre estimula la producción de gastrina y, por tanto, la secreción ácida.

Etiología y patogenia

La causa principal parece ser la infección por la bacteria Helicobacter pylori, La lesión de la capa mucosa protectora, causada por esta bacteria, expone a las células a la influencia dañina de la digestión ácido péptica y puede, por tanto, producir inflamación. La mucosa inflamada de forma crónica es más susceptible a la lesión acidopéptica y, por tanto, más propensa a la úlcera. Por este motivo las úlceras suelen aparecer en zonas de gastritis crónica. Sin embargo, no se sabe con claridad cómo interviene H. pylori.

.El H. pylori y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos alteran la defensa y reparación normales de la mucosa, lo que la vuelve más susceptible al ácido. La infección por Helicobacter pylori está presente en el 90-100% de los pacientes con úlceras duodenales y en el 50-70% de aquellos con úlceras gástricas. Si se erradica el H. pylori, sólo el 10% de los pacientes presentan recidiva de la enfermedad ulcerosa péptica, en comparación con una tasa de recurrencias del 70% en los tratados sólo con inhibición de la secreción ácida.

En la actualidad, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son responsables de > 50% de las úlceras pépticas. Los corticosteroides en altas dosis y con uso repetido favorecen la formación de úlceras.

El tabaquismo es un factor de riesgo de úlceras y sus complicaciones. Además, altera e impide la cicatrización de la úlcera y aumenta la incidencia de recidivas. El riesgo se correlaciona con la cantidad de cigarrillos fumados por día.

Si bien el alcohol es un potente promotor de la secreción ácida, no hay datos definitivos que vinculen el consumo de cantidades moderadas con la aparición o el retraso de cicatrización de úlceras. La cirrosis alcohólica sí se asocia con un aumento de la incidencia de tales úlceras.

Muy pocos pacientes tienen hipersecreción de gastrina causada por un gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison).

La personalidad y el estrés psicológico son factores que contribuyen de forma importante, a pesar de que no existen datos definitivos sobre una relación causa-efecto.

El 50-60% de los niños con úlceras duodenales tienen antecedentes familiares.

Signos y síntomas

Los síntomas dependen de la localización de la úlcera y la edad del paciente; muchos de ellos, en especial ancianos, tienen pocos o ningún síntoma. El dolor es muy frecuente, a menudo localizado en el epigastrio. La gran parte de las úlceras pépticas suelen causar dolor epigástrico quemante, urente, punzante o erosivo (corrosivo), o a veces como una sensación de hambre. El dolor suele empeorar por la noche y se produce normalmente de 1 a 3 horas después de las comidas durante el día. Se suele aliviar con álcalis, antiácidos o comida, pero hay excepciones. A veces, cuando existen úlceras penetrantes, el dolor se refiere a la espalda o pecho y puede interpretarse como de origen cardíaco. Por lo general, el curso es crónico y recurrente. Sólo la mitad de los pacientes presentan el patrón sintomático característico.

Otros síntomas adicionales son náuseas, vómitos, sensación de hinchazón, eructos y una pérdida de peso significativa.

Las úlceras péptica son notoriamente crónicas y recurrentes. Es más frecuente que afecten a la calidad de vida que a su duración.

Una minoría de enfermos padece complicaciones como anemia, hemorragias o perforación.

• Los síntomas de úlcera gástrica a menudo no siguen un patrón consistente (p. ej., a veces la ingestión de comidas exacerba el dolor en lugar de aliviarlo). Esto es especialmente válido en las úlceras del conducto pilórico, que suelen asociarse con síntomas de obstrucción (p. ej., distensión, náuseas, vómitos) causados por edema y cicatrización.

• Las úlceras duodenales tienden a causar dolor más constante. El paciente se despierta sin dolor, pero este aparece a media mañana, y es aliviado por alimentos, pero recurre de 2 a 3 h después de una comida. El dolor que despierta al paciente por la noche es común y altamente sugestivo de úlcera duodenal. En los recién nacidos, la perforación y la hemorragia pueden ser la primera manifestación de úlcera duodenal. La hemorragia también puede ser el primer signo reconocido en etapas tardías de la lactancia y la primera infancia, aunque los vómitos reiterados o la evidencia de dolor abdominal pueden ser un indicio.

Complicaciones

Los niños y las personas de edad avanzada pueden no presentar los síntomas habituales o incluso ningún tipo de síntoma. En estas circunstancias, las úlceras se descubren sólo cuando se desarrollan complicaciones.

• Hemorragia. Se produce en el 25-33% de los pacientes. Es la complicación más frecuente. Representa el 25 % de las muertes por úlcera.

• Perforación. Se produce en el 5% de los pacientes. Representa dos tercios de las muertes por úlcera.

• Obstrucción por edema o cicatrización. Causa incapacidad y dolor abdominal con espasmos.

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Hemorragia: La hemorragia digestiva de leve a profusa es la complicación más común de la enfermedad ulcerosa péptica. Los síntomas incluyen hematemesis (vómito de sangre fresca o material en "borra de café"); deposiciones sanguinolentas (hematoquecia) o heces alquitranadas (melena), y debilidad, ortostasis, síncope, sed y sudoración, causados por pérdida de sangre.

Se requiere cirugía inmediata. Cuanto mayor es el retraso, peor es el pronóstico. Se deben administrar antibióticos IV eficaces contra la flora intestinal (p. ej., cefotetán, o amikacina más clindamicina). Por lo general, se inserta una sonda nasogástrica para realizar aspiración nasogástrica continua. En los raros casos en que no es factible la cirugía, el pronóstico es malo.

Obstrucción del tracto de salida gástrico: La obstrucción puede ser causada por retracción cicatrizal, espasmo o inflamación secundarios a una úlcera. Los síntomas son vómitos recurrentes de gran volumen, que se producen más a menudo al final del día y, con frecuencia, hasta 6 h después de la última comida. La anorexia con distensión o plenitud posprandial persistentes también sugiere una obstrucción del tracto de salida gástrico. Los vómitos de larga evolución pueden causar pérdida de peso, deshidratación y alcalosis. Si la anamnesis del paciente sugiere obstrucción, la exploración física, la aspiración gástrica o las radiografías pueden aportar evidencia de retención del contenido gástrico. El chapoteo escuchado > 6 hs después de una comida o la aspiración de líquido o residuo alimentario > 200 mL después de un ayuno nocturno sugiere retención gástrica. Si la aspiración gástrica revela retención marcada, debe evacuarse el estómago y realizar una endoscopia o radiografías para determinar el lugar, la causa y el grado de obstrucción. El edema o el espasmo causados por una úlcera activa del conducto pilórico se tratan mediante descompresión gástrica por aspiración nasogástrica e inhibición de la secreción ácida (p. ej., bloqueantes H2 IV o inhibidores de la bomba de protones IV). Deben evaluarse y corregirse rápidamente la deshidratación y los desequilibrios electrolíticos secundarios a vómitos prolongados o aspiración nasogástrica continuada. Los agentes procinéticos no están indicados. Por lo general, la obstrucción resuelve en el término de 2 a 5 días de tratamiento. La obstrucción prolongada puede deberse a una retracción cicatrizal de una úlcera péptica y puede responder a la dilatación pilórica endoscópica con balón. En algunos casos, se requiere cirugía para aliviar la obstrucción.

Recidiva: Los factores que inciden en la recidiva de la úlcera son la falta de erradicación del H. pylori, el uso continuado de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y el tabaquismo. Con menor frecuencia, un gastrinoma puede ser la causa. La tasa de recidivas a 3 años de las úlceras gástricas y duodenales es < 10% cuando la erradicación del H. pylori es exitosa, pero es > 50% cuando no lo es. Por lo tanto, un paciente con enfermedad recurrente debe ser evaluado para detectar H. pylori y debe tratarse de nuevo si las pruebas son positivas. Aunque el tratamiento a largo plazo con bloqueantes H2, inhibidores de la bomba de protones o misoprostol reduce el riesgo de recidiva, no se recomienda su utilización sistemática con este fin. Sin embargo, los pacientes que requieren medicamentos antiinflamatorios no esteroideos después de haber tenido una úlcera péptica son candidatos a tratamiento prolongado, así como aquellos con una úlcera marginal o perforación o hemorragia previa.

Cáncer de estómago: Los pacientes con úlceras asociadas con H. pylori tienen un riesgo de 3 a 6 veces más alto de cáncer gástrico en etapas ulteriores de la vida. Las úlceras de otra etiología no aumentan el riesgo.

Tratamiento

En ausencia de tratamiento, la curación de una úlcera duodenal o gástrica tarda una media de 15 años.

En la actualidad, uno de los aspectos del tratamiento de las úlceras duodenales o gástricas es el de neutralizar o disminuir la acidez. Este proceso se inicia con la eliminación de posibles irritantes del estómago, como los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, el alcohol y la nicotina. Aunque la dieta blanda puede ocupar un lugar en el tratamiento de la úlcera, no existen evidencias definitivas que apoyen la opinión de que tales dietas aceleren la curación o eviten las recidivas. Sin embargo, se deberían evitar las comidas que pueden empeorar el dolor y la distensión.

• Erradicación del H. pylori (cuando está presente)

• Fármacos inhibidores de la secreción ácida

El tratamiento de las úlceras gástricas y duodenales requiere erradicación de H. pylori si está presente y una reducción de la acidez gástrica. En las úlceras duodenales, es de particular importancia inhibir la secreción ácida nocturna.

Los métodos para reducir la acidez comprenden una serie de fármacos, todos los cuales son eficaces, pero varían en cuanto a costos, duración del tratamiento y comodidad de la dosificación. Además, pueden indicarse fármacos protectores de la mucosa (p. ej., sucralfato) y procedimientos quirúrgicos reductores de ácido. El tratamiento farmacológico se discute en otra sección.

Adyuvantes

Se debe dejar de fumar y suspender o limitar el consumo de alcohol a pequeñas cantidades de alcohol diluido. No hay ninguna evidencia de que modificar la dieta acelere la curación de la úlcera o prevenga la recurrencia. Así, muchos médicos recomiendan eliminar sólo los alimentos que causan molestias.

Cirugía

Sólo en raras ocasiones es necesaria la cirugía para las úlceras, si se tiene en cuenta que el tratamiento médico es muy eficaz. Con el tratamiento farmacológico actual, el número de pacientes que requieren cirugía ha declinado de manera sustancial. Las indicaciones son perforación, obstrucción, hemorragia no controlada o recurrente y, aunque es raro, síntomas que no responden al tratamiento farmacológico.

La cirugía consiste en un procedimiento para reducir la secreción de ácido, a menudo combinado con un procedimiento para garantizar el drenaje gástrico. La operación recomendada para la úlcera duodenal es la vagotomía altamente selectiva o de células parietales (que se limita a nervios del cuerpo gástrico y respeta la inervación antral, lo que evita la necesidad de drenaje). Este procedimiento tiene una tasa de mortalidad muy baja y evita la morbilidad asociada con la resección y la vagotomía tradicional. Otros procedimientos quirúrgicos reductores de ácido son la antrectomía, la hemigastrectomía, la gastrectomía parcial y la gastrectomía subtotal (es decir, resección del 30 al 90% de la región distal del estómago). Por lo general, estos procedimientos se combinan con una vagotomía troncal.

Aunque actualmente, la cirugía se reserva principalmente para tratar las complicaciones de una úlcera péptica, como una perforación, una obstrucción que no responde al tratamiento farmacológico o que recurre, ante dos o más episodios importantes de hemorragia; o cuando existe la sospecha de que la úlcera sea cancerosa, y ante recidivas frecuentes y graves de una úlcera péptica.

Los pacientes sometidos a un procedimiento de resección o los que tienen una obstrucción requieren drenaje gástrico a través de: una gastroduodenoanastomosis (Billroth I) o una gastroyeyunoanastomosis (Billroth II).

Existen diversas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de estos problemas. Sin embargo, las úlceras pueden recurrir tras la cirugía y cada procedimiento quirúrgico por sí mismo puede causar problemas como pérdida de peso, digestión lenta y anemia.

La incidencia y el tipo de síntomas posoperatorios dependen del tipo de cirugía. Después de la resección, hasta el 30% de los pacientes presentan síntomas significativos, como pérdida de peso, mala digestión, anemia, síndrome de vaciamiento rápido, hipoglucemia reactiva, vómitos biliosos, problemas mecánicos y recidiva de la úlcera.

• La pérdida de peso es común después de la gastrectomía subtotal; el paciente puede limitar la ingesta de alimentos por saciedad precoz (porque el remanente gástrico es pequeño) o para prevenir el síndrome de vaciamiento rápido u otros síndromes posprandiales. Con un remanente gástrico pequeño, puede haber distensión o molestias aun después de una comida de volumen moderado; debe recomendarse a los pacientes que consuman raciones más pequeñas y más frecuentes.

• La digestión defectuosa y la esteatorrea causadas por la derivación pancreatobiliar, en especial con las anastomosis Billroth II, pueden contribuir con la pérdida de peso.

• La anemia es frecuente (en general, por deficiencia de hierro, pero en ocasiones por deficiencia de vitamina B12 causada por pérdida de factor intrínseco o por proliferación bacteriana en el segmento aferente) y puede producirse osteomalacia. Se recomiendan suplementos IM de vitamina B12 para todos los pacientes con gastrectomía total, pero también pueden indicarse a aquellos con gastrectomía subtotal si se sospecha deficiencia.

• Después de procedimientos quirúrgicos, en particular de resecciones, puede observarse un síndrome de vaciamiento rápido. Poco después de comer, en especial alimentos hiperosmolares, sobrevienen debilidad, mareos, sudoración, náuseas, vómitos y palpitaciones. Este fenómeno se denomina vaciamiento rápido (dumping), y su causa aún no se conoce con claridad, pero es probable que participen reflejos autónomos, contracción de la volemia y liberación de péptidos vasoactivos del intestino delgado. Las modificaciones de la dieta, con comidas de menor volumen y más frecuentes y menor ingesta de hidratos de carbono, suelen ser útiles.

• La hipoglucemia reactiva o vaciamiento tardío (otra forma del síndrome) se debe a la evacuación rápida de hidratos de carbono del remanente gástrico. Los altos picos tempranos de glucosa estimulan una liberación excesiva de insulina, que causa hipoglucemia sintomática varias horas después de la comida. Se recomienda una dieta rica en proteínas y pobre en hidratos de carbono, con ingesta calórica adecuada (en raciones pequeñas frecuentes).

• Puede haber problemas mecánicos (como gastroparesia y formación de bezoares) secundarios a una disminunción de las contracciones gástricas motoras de fase III, que se alteran después de la antrectomía y la vagotomía.

• La diarrea es especialmente frecuente después de la vagotomía, aun sin una resección (piloroplastia).

• De acuerdo con estudios más antiguos, se observa la recidiva de la úlcera en el 5-12% de los pacientes después de una vagotomía altamente selectiva y en el 2-5% después de cirugía de resección. Las úlceras recurrentes se diagnostican por endoscopia y suelen responder a inhibidores de la bomba de protones o a bloqueantes H2. En las úlceras que continúan recidivando, debe investigarse si la vagotomía es completa por análisis gástrico, debe erradicarse el H. pylori si está presente y debe descartarse un gastrinoma mediante estudios de gastrina sérica.

Conceptos clave

• Las úlceras pépticas afectan el estómago o el duodeno y pueden aparecer a cualquier edad, incluidas la lactancia y la infancia.

• La mayoría de las úlceras se deben a infección por H. pylori o uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos; ambos factores alteran la defensa y reparación normales de la mucosa, lo que la vuelve más susceptible al ácido.

• El dolor urente es frecuente; los alimentos pueden empeorar los síntomas de úlcera gástrica, pero alivian los síntomas de úlcera duodenal.

• Las complicaciones agudas son hemorragia digestiva y perforación; las complicaciones crónicas comprenden obstrucción del tracto de salida gástrico, recidiva y, cuando la causa es la infección por H. pylori, cáncer gástrico.

• Diagnostique mediante endoscopia y realice estudios para detectar infección por H. pylori.

• Indique fármacos inhibidores de la secreción ácida y tratamiento para la erradicación de H. pylori.