GENERALIDADES SOBRE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA

La hemorragia digestiva puede originarse en cualquier zona desde la boca hasta ano y ser evidente u oculta. Las manifestaciones dependen de la localización y la intensidad de sangrado.

La hematemesis es el vómito de sangre roja e indica hemorragia digestiva alta, en general de una úlcera péptica, una lesion vascular o una várice. El vómito en borra de café consiste en material marrón oscuro, granuloso, que se asemeja a la borra del café. Se debe a una hemorragia digestiva alta que se ha enlentecido o detenido, con conversión de la hemoglobina roja a hematina por el ácido gástrico.

La hematoquecia es la eliminación de sangre visible por el recto y suele indicar una hemorragia digestiva baja, pero puede deberse a una hemorragia digestiva alta profusa con tránsito rápido de la sangre por el intestino.

La melena consiste en heces negras, alquitranadas; por lo general indica una hemorragia digestiva alta, pero también puede ser causada por una hemorragia del intestino delgado o del colon derecho. Se requieren unos 100 a 200 mL de sangre en el tubo digestivo alto para provocar una melena, que puede persistir varios días después de la detención de la hemorragia. La materia fecal negra que no contiene sangre oculta puede deberse a la ingestión de hierro, bismuto o diversos alimentos y no debe ser confundida con melena.

Puede haber una hemorragia oculta crónica en cualquier sitio del aparato digestivo, y es detectable por investigación química de una muestra de materia fecal. El estudio se llama SOMF (Sangre Oculta en Materia Fecal).

También puede haber una hemorragia aguda profusa en cualquier sitio del aparato digestivo. Los pacientes pueden presentar signos de shock. Los pacientes con cardiopatía isquémica de base pueden presentar angina o un infarto de miocardio por hipoperfusión coronaria.

La hemorragia digestiva en pacientes con enfermedad hepática subyacente puede precipitar una encefalopatía portosistémica o un síndrome hepatorrenal (insuficiencia renal secundaria a insuficiencia hepática).

Etiología

Hay muchas causas posibles, que se dividen en digestivas altas (por encima del ligamento de Treitz), digestivas bajas y del intestino delgado.

La hemorragia de cualquier causa es más probable, y potencialmente más grave, en pacientes con hepatopatía crónica (p. ej., causada por hepatopatía alcohólica o hepatitis crónica), en aquellos con trastornos de coagulación hereditarios o en los que toman ciertos fármacos. Los fármacos asociados con hemorragia digestiva son los anticoagulantes (p. ej., heparina, warfarina), los que afectan la función plaquetaria (p. ej., aspirina [ácido acetilsalicílico] y algunos otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos [AINE], clopidogrel, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS]) y los que afectan las defensas mucosas (p. ej., AINE).

Interpretación de los hallazgos

La anamnesis y el examen físico sugieren un diagnóstico cerca del 50% de los casos, pero los hallazgos rara vez son diagnósticos, y se requieren estudios complementarios confirmatorios.

Las molestias abdominales epigástricas aliviadas por alimentos o antiácidos sugieren una enfermedad ulcerosa péptica. Sin embargo, muchos pacientes con úlceras sangrantes no presentan antecedentes de dolor. El pérdida de peso y la anorexia, con modificación del ritmo evacuatorio o no, sugieren un cáncer del aparato digestivo. Los antecedentes de cirrosis o hepatitis crónica sugieren várices esofágicas. La disfagia hace pensar en estenosis o cáncer de esófago. Los vómitos y las arcadas antes del comienzo de la hemorragia sugieren un desgarro de Mallory-Weiss del esófago, aunque el 50% de los pacientes con este cuadro no tienen este antecedente.

Los antecedentes de hemorragia (p. ej., púrpura, equimosis, hematuria) pueden indicar una diátesis hemorrágica (p. ej., hemofilia, insuficiencia hepática). La diarrea sanguinolenta, la fiebre y el dolor abdominal sugieren colitis isquémica, enfermedad inflamatoria intestinal (p. ej., colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) o una colitis infecciosa (p. ej., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). La hematoquecia sugiere una diverticulosis o una angiodisplasia. La sangre fresca en el papel higiénico o la superficie de heces formadas sugiere hemorroides internas o fisuras, mientras que la sangre mezclada con la materia fecal indica una fuente más proximal. La sangre oculta en materia fecal puede ser el primer signo de cáncer de colon o de un pólipo, sobre todo en pacientes > 45 años.

La epistaxis o la sangre que se escurre por la faringe sugiere que la fuente está localizada en la nasofaringe. Los angiomas aracniformes (en araña o arañas vasculares), la hepatoesplenomegalia o la ascitis son compatibles con hepatopatía crónica y, por consiguiente, con posibles várices esofágicas. Las malformaciones arteriovenosas, en especial de las mucosas, sugieren una telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Rendu-Osler-Weber). Las telangiectasias cutáneas del lecho ungueal y gastrointestinales también pueden indicar una esclerosis múltiple o sistémica o una enfermedad mixta del tejido conectivo.

Estudios complementarios

Se realizan varias pruebas para ayudar a confirmar la presunción diagnóstica.

• Hemograma completo, coagulograma y, a menudo, otros estudios de laboratorio

• Sonda nasogástrica (sonda nasogástrica) en todos los pacientes, excepto aquellos con rectorragia mínima

• Endoscopia alta en caso de presunta hemorragia digestiva alta

• Colonoscopia en caso de hemorragia digestiva baja (a menos que sea evidentemente secundaria a hemorroides)

Debe efectuarse un hemograma completo en pacientes con pérdida de sangre en grandes cantidades o con pérdidas microscópicas. Los pacientes con hemorragia más grave también requieren estudios de coagulación (p. ej., recuento de plaquetas, tiempo de protrombina [TP], tiempo de tromboplastina parcial [TTP]) y pruebas hepáticas (p. ej., bilirrubina, fosfatasa alcalina, albúmina, aspartato aminotransferasa [AST], alanina aminotransferasa [ALT]). Si hay una hemorragia en curso, se determina el tipo de sangre y se realizan pruebas de compatibilidad. Pueden repetirse la Hb (hemoglobina) y el hematocrito hasta cada 6 h en caso de hemorragia profusa. Además, en general son necesarios uno o más procedimientos diagnósticos.

Debe practicarse la aspiración y el lavado nasogástrico en todos los pacientes con presunta hemorragia digestiva alta (p. ej., hematemesis, vómitos en borra de café, melena, rectorragia masiva). La aspiración nasogástrica de líquido sanguinolento indica una hemorragia digestiva alta activa, pero alrededor del 10% de los pacientes con hemorragia digestiva alta no tiene sangre en el aspirado nasogástrico. El material en borra de café indica que la hemorragia es lenta o se ha detenido. Si no hay ningún signo de hemorragia y se recupera bilis, se retira la SNG; de lo contrario, se la deja colocada para controlar hemorragia persistente o recurrente. El aspirado se considera no diagnóstico cuando el material no es sanguinolento ni bilioso.

En la hemorragia digestiva alta debe realizarse una endoscopia alta (examen de esófago, estómago y duodeno). Como la endoscopia puede ser terapéutica además de diagnóstica, debe efectuársela con rapidez en caso de hemorragia grave, pero puede diferirse durante 24 h si la hemorragia se detiene o es mínima. La seriada gastrointestinal alta no tiene utilidad en la hemorragia aguda, y el contraste puede dificultar intentos ulteriores de angiografía. La angiografía es útil para diagnosticar una hemorragia digestiva alta y permite ciertas maniobras terapéuticas (p. ej., embolización, infusión de vasoconstrictores).

La sigmoidoscopia flexible y la anoscopia pueden ser todo lo que se precisa en el contexto agudo para pacientes con síntomas típicos de sangrado hemorroidal. Todos los demás pacientes con hematoquecia deben ser sometidos a colonoscopia, que puede realizarse en forma programada después de la preparación de rutina, a menos que haya hemorragia concurrente significativa. En estos pacientes, una preparación rápida (5-6 L de solución de polietilenglicol administrados por SNG o por boca en 3-4 h) suele permitir una visualización adecuada. Si la colonoscopia no permite visualizar la fuente y la hemorragia concurrente es suficientemente rápida (> 0,5-1 mL/min), la angiografía puede localizar el origen. Algunos profesionales que realizan angiografías prefieren primero hacer una gammagrafía para enfocar el examen. Las diretrices del American College of Gastroenterology de 2016 para el manejo de pacientes con hemorragia digestiva aguda, se sugiere hacer una angiografía por TC para localizar el sitio del sangrado antes de la angiografía o la cirugía.

El diagnóstico de hemorragia oculta puede ser difícil, porque la materia fecal hemo-positiva puede resultar del sangrado de cualquier parte del tubo digestivo. La endoscopia es el método preferido, y los síntomas determinan si se examina primero el aparato digestivo alto o el bajo. Pueden estar indicado un colon por enema de doble contraste y una sigmoidoscopia para el aparato digestivo bajo cuando no es accesible la colonoscopia o cuando el paciente rechaza este estudio.

Si los resultados de la endoscopia alta y la colonoscopia son negativos y persiste la sangre oculta en materia fecal, corresponde considerar una seriada gastrointestinal alta con tránsito de intestino delgado, una enterografía por TC, una endoscopia de intestino delgado (enteroscopia), una cápsula endoscópica (que utiliza una pequeña cámara similar a una píldora, que se traga), una gammagrafía con glóbulos rojos o coloide marcados con tecnecio o una angiografía. La cápsula endoscópica posee utilidad limitada en un paciente con hemorragia activa.

Tratamiento

• Asegurar la vía aérea si es necesario

• Reposición de líquidos IV

• Transfusión de sangre si es necesaria

• A veces, fármacos

• En algunos casos, hemostasia por vía endoscópica o angiográfica

La hematemesis, la hematoquecia, o la melena deben considerarse una emergencia. Se recomienda el ingreso en una unidad de cuidados intensivos y la consulta tanto con un gastroenterólogo como con un cirujano para todos los pacientes con hemorragia digestiva grave. El tratamiento general está orientado a mantener la vía aérea y reponer la volemia. La hemostasia y otro tipo de tratamiento dependen de la causa de la hemorragia.

Vía aérea: Una causa importante de morbimortalidad de los pacientes con hemorragia digestiva alta activa es la aspiración de sangre, con el consiguiente compromiso respiratorio. Para prevenir estos problemas, debe considerarse la intubación endotraqueal en pacientes que presentan reflejo nauseoso inadecuado u obnubilación o pérdida de conocimiento, en particular si van a ser sometidos a endoscopia alta.

Reposición hídrica y transfusión de hemoderivados: Debe obtenerse una vía intravenosa inmediatamente. Se prefieren los catéteres IV cortos de gran diámetro (p. ej., de 14 a 16) en las venas antecubitales a un catéter venoso central a menos que se utilice una vaina grande (8,5 Fr). Los líquidos por vía intravenosa se inician de inmediato, como para cualquier paciente con hipovolemia o shock hemorrágico. Los adultos sanos reciben solución fisiológica IV en alícuotas de 500 a 1.000 mL hasta que remite la hipovolemia, hasta un máximo de 2 L (en los niños, 20 mL/kg, que pueden repetirse una vez). Los pacientes que requieren mayor reposición deben recibir transfusión de concentrados de eritrocitos. Las transfusiones prosiguen hasta reponer la volemia, y después se administran según sea necesario para reponer la pérdida de sangre concurrente. En pacientes mayores o en aquellos con enfermedad coronaria, pueden suspenderse las transfusiones cuando se alcanza un hematocrito estable de 30, a menos que el paciente esté sintomático. Por lo general, no se transfunde a los pacientes más jóvenes o aquellos con hemorragia crónica, a menos que el hematocrito sea < 23 o que presenten síntomas, por ejemplo, disnea o isquemia coronaria. Debe controlarse estrictamente el recuento de plaquetas; a veces se requiere una transfusión plaquetaria en caso de hemorragia profusa. Los pacientes que reciben fármacos antiplaquetarios (p. ej., clopidogrel, aspirina) tienen disfunción plaquetaria, que suele provocar mayor sangrado. Debe considerarse la transfusión de plaquetas cuando los pacientes medicados con estos fármacos presentan hemorragia concurrente grave, aunque el fármaco circulante residual (en particular, el clopidogrel) puede inactivar las plaquetas transfundidas. Si los pacientes toman un medicamento antiplaquetario o un anticoagulante por una indicación cardiovascular reciente, se debe consultar a un cardiólogo, si es posible, antes de suspender el medicamento, revertir su acción o administrar una transfusión de plaquetas. Si se requiere una transfusión de sangre significativa, se debe administrar plasma fresco congelado y las plaquetas junto con concentrado de eritrocitos de acuerdo con los protocolos de transfusión masiva de la institución. Si el paciente tiene una coagulopatía, se debe considerar la corrección con plasma fresco congelado o concentrado de complejo de protrombina.

Fármacos: Se debe iniciar un inhibidor de la bomba de protones IV (IBP) en casos de posible hemorragia digestiva alta. Octreotide (un análogo sintético de la somatostatina) se usa en pacientes con sospecha de hemorragia por varices. El octreotide se administra en dosis de 50 mcg en bolo IV, seguida de infusión continua de 50 mcg/h.

Hemostasia: La hemorragia digestiva se detiene de manera espontánea en alrededor del 80% de los pacientes. Los restantes requieren algún tipo de intervención. El tratamiento específico depende de la localización de la hemorragia. La intervención temprana para su control es importante a fin de minimizar la mortalidad, en particular en ancianos. En la úlcera péptica, la hemorragia concurrente o recurrente se tratan mediante coagulación endoscópica (con electrocoagulación bipolar, escleroterapia por inyección, sondas térmicas, clips o láser). También se tratan los vasos no sangrantes dentro de un cráter ulceroso. Si la endoscopia no detiene la hemorragia, se puede intentar la embolización angiográfica del vaso sangrante o se requiere cirugía para suturar el sitio de sangrado. Si el paciente ha recibido tratamiento médico por enfermedad ulcerosa péptica pero presenta hemorragia recurrente, los cirujanos practican, al mismo tiempo, cirugía de reducción de ácido.

La hemorragia varicosa activa puede tratarse con ligadura endoscópica, escleroterapia por inyección o un procedicimiento de derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS), transjugular intrahepatic portosystemid shunting.

La hemorragia digestiva baja activa profusa causada por divertículos o angiomas a veces puede ser controlada colonoscópicamente con clips, electrocauterio, coagulación con una sonda térmica o inyección de adrenalina diluida. Los pólipos pueden resecarse con ansa o cauterio. Si estos métodos son ineficaces o impracticables, la angiografía con embolización o infusión de vasopresina puede ser exitosa. Sin embargo, como la circulación colateral del intestino es limitada, las técnicas angiográficas plantean un riesgo significativo de isquemia o infección intestinal, a menos que se apliquen técnicas superselectivas. En la mayoría de las series, la tasa de complicaciones isquémicas es < 5%. La infusión de vasopresina tiene una tasa de éxito de alrededor del 80% para detener la hemorragia, pero ésta recurre en aproximadamenteel 50% de los casos. Asimismo, hay un riesgo de hipertensión e isquemia coronaria. Además, puede recurrirse a la angiografía para localizar con mayor exactitud el origen de la hemorragia.

Es posible indicar cirugía a pacientes con hemorragia digestiva baja persistente (que requieren > 6 unidades de transfusión), pero es muy importante localizar el sitio de sangrado. Si no puede localizarse el sitio del sangrado, se recomienda una colectomía subtotal. La hemicolectomía a ciegas (sin identificación preoperatoria del sitio de sangrado) conlleva un riesgo de mortalidad mucho más alto que la resección segmentaria dirigida y puede no resecar el sitio de sangrado; la tasa de hemorragia recurrente es del 40%. Sin embargo, la evaluación debe ser rápida, de manera de no diferir innecesariamente la cirugía. En pacientes que han recibido > 10 unidades de concentrados de eritrocitos, la tasa de mortalidad es de alrededor del 30%.

La hemorragia aguda o crónica de hemorroides internas se detiene espontáneamente la mayoría de las veces. Los pacientes con hemorragia resistente al tratamiento se tratan por vía endoscópica mediante ligadura con bandas de goma, inyección, coagulación o cirugía.

Conceptos esenciales en geriatría

En los adultos mayores, las hemorroides y el cáncer colorrectal son las causas más frecuentes de hemorragia menor. La úlcera péptica, la enfermedad diverticular y la angiodisplasia son las causas más comunes de hemorragia mayor. La hemorragia varicosa es menos usual que en pacientes jóvenes.

La hemorragia digestiva masiva es mal tolerada por pacientes adultos mayores. El diagnóstico debe efectuarse con rapidez e iniciarse tratamiento antes que en pacientes más jóvenes, los cuales pueden tolerar mejor los episodios hemorrágicos.

Conceptos clave

• La rectorragia puede deberse a una hemorragia digestiva alta o baja (baja cuando hay tránsito ligero).

• Los cambios ortostáticos de los signos vitales no son marcadores fiables de hemorragia grave.

• La hematemesis, la hematoquecia, o la melena deben considerarse una emergencia y tratarse en una unidad de cuidados intensivos.

• La reanimación con líquidos por vía intravenosa debe comenzar de inmediato y puede requerir una transfusión de productos sanguíneos.

• Alrededor del 80% de los pacientes dejan de sangrar espontáneamente; por lo general, diversas técnicas endoscópicas son la primera elección para el resto.