Deben pedirse pruebas hematológicas básicas, como un hemograma completo, electrolitos y pruebas de funcionalidad hepática, en busca de anemia, evaluación de la hidratación y estado general, y posibles búsqueda de metástasis hepáticas. Debe determinarse el nivel de antígeno carcinoembrionario (CEA) antes y después de la cirugía.

Cribado

En poblaciones de alto riesgo (p. ej., japoneses), se recurre a la detección sistemática por endoscopia, pero esto no se recomienda en los Estados Unidos Los estudios de seguimiento para detectar recidivas en pacientes tratados son endoscopia y TC de tórax de abdomen y pelvis. Si un nivel de CEA elevado descendió después de la cirugía, el seguimiento debe incluir los niveles de CEA; un aumento implica una recidiva.

Pronóstico

El pronóstico depende, en gran medida, del estadio, pero en términos generales es malo (supervivencia a 5 años: < 5-15%), porque la mayoría de los pacientes se presentan con enfermedad avanzada. Si el tumor se limita a la mucosa o la submucosa, la supervivencia a 5 años puede ser hasta del 80%. En tumores que comprometen ganglios linfáticos locales, la supervivencia es del 20-40%. La enfermedad más generalizada casi siempre resulta fatal en el término de 1 año. Los linfomas gástricos tienen un mejor pronóstico.

Tratamiento

• Resección quirúrgica, a veces combinada con quimio o radioterapia

Las decisiones terapéuticas del cáncer de estómago dependen de la estadificación del tumor y de los deseos del paciente (algunos pueden elegir renunciar al tratamiento agresivo).

La cirugía curativa implica la resección de la mayor parte o la totalidad del estómago y los ganglios linfáticos adyacentes, y es razonable en pacientes con enfermedad limitada al estómago y quizás a los ganglios linfáticos regionales (< 50% de los pacientes). La quimioterapia adyuvante o la quimiorradioterapia combinadas pueden ser beneficiosas si el tumor es resecable.

La resección de la enfermedad regional localmente avanzada determina una mediana de supervivencia de 10 meses (frente a 3-4 meses sin resección).

Las metástasis o el compromiso ganglionar extenso impiden la cirugía curativa y, a lo sumo, se deben realizar procedimientos paliativos. Sin embargo, a menudo no se reconoce el verdadero grado de diseminación tumoral hasta que se intenta la cirugía curativa. La cirugía paliativa suele consistir en una gastroenteroanastomosis para sortear una obstrucción pilórica, y debe realizarse sólo si es posible mejorar la calidad de vida del paciente. En pacientes no sometidos a cirugía, los esquemas de quimioterapia combinada (5‑fluorouracilo, doxorrubicina, mitomicina, cisplatino o leucovorina en diversas combinaciones) pueden inducir respuesta transitoria, pero escasa mejoría de la supervivencia a 5 años. En los últimos años se han utilizado terapias dirigidas que utilizan trastuzumab para tumores que sobreexpresan el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (tumores HER2+) y ramucirumab (un inhibidor del factor de crecimiento del endotelio vascular [VEGF]) junto con quimioterapia para el cáncer avanzado. La inmunoterapia, como con pembrolizumab, se ha aprobado para su uso en pacientes con cáncer gástrico avanzado o metastásico positivo para el ligando 1 de la muerte celular programada (PD-L1). La radioterapia es de escaso beneficio.

Conceptos clave

• La infección por Helicobacter pylori es un factor de riesgo para algunos casos de cáncer de estómago.

• Los síntomas iniciales son inespecíficos y, a menudo, se asemejan a los de la enfermedad ulcerosa péptica.

• En poblaciones de alto riesgo (p. ej., japoneses), se recurre a la detección sistemática por endoscopia, pero esto no se recomienda en los Estados Unidos

• En términos generales, la supervivencia es mala (supervivencia a 5 años: 5 a 15%), porque muchos pacientes se presentan con enfermedad avanzada.

• La cirugía curativa, quizá con quimioterapia y radioterapia combinadas, es razonable en pacientes con enfermedad limitada al estómago y, quizá, a los ganglios linfáticos regionales.

Patología Molecular

En el Carcinoma Intestinal Glandular es frecuente la inestabilidad cromosómica - aneuploidía. Se han descrito sobreexpresiones y mutaciones de RAS, amplificaciones de ERB-2, reordenamiento de TPR-MET, sobreexpresión de EGF y TGF-alfa, mutaciones y LOH de p53, APC; LOH de DCC e hipermetiliación de p16 e inestabilidad de microsatélites (MSI). Otras alteraciones del cariotipo que se pueden encontrar son: #3p, 7q, 13q (LOH), #6q (LOH), #1q, 5q, 17q (LOH).

ERB-B-1 está amplificado en el carcinoma gástrico intestinal en un 22% de los casos. El tratamiento con Trastuzumab en estos pacientes mejora significativamente la supervivencia.

En cambio el Carcinoma Difuso (células aisladas) es diplioide, #3q, 7q 14q (LOH), #6q (LOH), c-MET, mutaciones y LOH de p53; sobreexpresión de TGF-beta, amplificación de K-SAM; y con pérdidas y mutaciones de E-cadherina.

En el carcinoma gástrico esporádico se pueden encontrar mutaciones de EGFR en un 31,7% de los casos.

En el cáncer gástrico se pueden encontrar inestabilidad de microsatélites en el 15-30% de los casos siendo un marcador molecular de buen pronóstico.

Mutaciones de K-RAS se encuentran en un 28% de los casos de ca. de estómago esporádico y no se encuentran mutaciones de BRAF (0%).

La expresión de S-Lewis(x) es un marcador de mal pronóstico en el cáncer gástrico esporádico.

La sobreexpresión de CD44v6 es más frecuente en la forma difusa (76,9%) que en la forma intestinal (50%). Se trata de un ligando de células epiteliales matriz ácido hialurónico. Este marcador puede ser válido en inmunohistoquímica para caracterizar los focos de displasia tanto de bajo como de alto grado donde suelen ser positivas. En la metaplasia intestinal la positividad es débil o negativa así como negativa en la mucosa normal.

La E-Cadherina (CDH1) está mutada somáticamente en la forma de carcinoma difuso gástrico en el 50-70% de los casos. Generalmente los casos con alteraciones de E-cadherina tienen una mayor proporción de metástasis linfáticas y un estadio mayor (II+III+IV). La inactivación del gen de la E-Cadherina, el CDH1 puede producirse en el cáncer gástrico esporádico por LOH+ mutaciones o por metilación.

Los carcinomas gástricos mixtos muestran aberraciones cromosómicas similares a tanto las formas difusas como glandulares. La supervivencia a los cinco años es peor para las formas mixtas (16%) que las glandulares (52%) o que las de células aisladas (67%).

De forma sumarial podemos decir que independientemente del tipo histológico se consideran factores de BUEN PRONÓSTICO las Inestabilidad de miscrosatélites y de MAL PRONÓSTICO la expresión de S-Lewis(x), ERB-2 y E-Cadherina.

Síndromes de cáncer gástrico hereditarios

Del total de los carcinomas gástricos el 90% son formas esporádicas, y un 10% comprenden agregaciones familiares (Cáncer gástrico familiar; Cáncer gástrico intestinal familiar; Cáncer gástrico difuso familiar), y sólo un 1% son cánceres gástricos difusos hereditarios (HDGC) en el que está implicada una mutación germinal de E-Cadherina (CDH1). Se han descrito mutaciones germinales a lo largo de todos los exones del gen de la E-Cadherina - mutaciones truncadas.

En el modelo de desarrollo del HDGC se produce una mutación germinal del CDH1 y un segundo paso con inestabilidad del segundo alelo del CDH1. Histológicamente se pueden encontrar focos de mucosa no neoplásica con hiperplasia foveolar, carcinoma in situ de células en anillo de sello, carcinoma in situ con extensión pagetoide, o carcinoma de células de sello con invasión temprana.

• Síndrome de Lynch (HNPCC): MMR

• Síndrome de Li-Fraumeni: TP53

• Síndrome de Peutz-Jerhers: STK1

• Poliposis familiar adenomatosa: APC

Morfología

Puede originarse en cualquier zona del estómago. El 50-60% se localizan en el píloro y antro, un 25% en el cardias y los restantes asientan en el cuerpo y el fondo del órgano. La curvatura menor se ve afectada en el 40% de los casos, mientras que la curvatura mayor lo hace en el 12%.

Tipos histológicos principales.

• Adenocarcinoma tipo intestinal, bien diferenciado o expansivo, también llamado "tipo epidémico", es altamente prevalente en poblaciones con altas tasas de incidencia de cáncer gástrico. Las células del tumor describen las estructuras tubulares irregulares, abrigando la pluriestratificación, lúmenes múltiples, tejido conectivo reducido. A menudo, se junta la metaplasia intestinal en la mucosa vecina. Es asociado más a metaplasia y a un proceso de gastritis crónica.

• Adenocarcinoma tipo difuso o infiltrante es mas frecuente en poblaciones de baja incidencia de cáncer gástrico y es también llamado "tipo endémico. Tiende a infiltrar en forma dispersa la pared gástrica y posee células en anillo de sello. Tiene su origen en células mucosas gástricas, no asociado a gastritis crónica. No siempre hay metaplasia intestinal. Tendrá peor pronóstico que el anterior.

La etiología del carcinoma gástrico de tipo intestinal, está principalmente relacionada con factores ambientales, mientras que la del carcinoma difuso, depende más de factores genéticos, los cuales están peor definidos.

Tipos según nivel de invasión de la pared.

La característica morfológica de mayor impacto sobre la evolución clínica es la profundidad de la invasión. De acuerdo a esto se diferencian los siguientes subtipos.

• Carcinoma gástrico precoz. Invade sólo la mucosa (intramucoso), o bien la mucosa y la submucosa (submucoso); pueden tener o no metástasis ganglionares regionales.

• Carcinoma avanzado. Invade hasta la muscular propia (intermedio), hasta la subserosa o hasta la serosa. En conjunto, tienen una supervivencia inferior a 50% a los 5 años; sin embargo, el intermedio tiene un pronóstico más favorable.

Probablemente, todos los cánceres se inician como lesines ‘’tempranas’’ que acaban transformándose con el tiempo en lesiones avanzadas. La mayoría de los carcinomas gástricos se diagnostican en etapas avanzadas.

Las formas macroscópicas del carcinoma avanzado son:

• tipo I de Borrmann: poliposo o poliploide bien delimitado, sin ulceración marcada, es poco frecuente;

• tipo II de Borrmann: tumor bien delimitado por rodete, ulcerado o excavado;

• tipo III de Borrmann: carcinoma en parte delimitado por rodete, en parte sin límites netos, ulcerado o excavado. Es el más frecuente;

• tipo IV de Borrmann: carcinoma infiltrante, sin límites netos y con con ulceración superficial (como un cráter). La forma poliposa es excepcional.

El carcinoma gástrico de tipo linitis plástica es una variedad del tipo IV de Borrmann: carcinoma de forma macroscópica infiltrativa, que se extiende difusamente a todo el estómago. Corresponde a un carcinoma, generalmente de células en anillo de sello, con abundante estroma fibroso en las túnicas submucosa, muscular y serosa. El estómago conserva su forma, pero es más pequeño, rígido y de pared uniformemente engrosada.

Diseminación

El carcinoma gástrico infiltra las túnicas gástricas y la serosa. Cuando está vecino al cardias tiende a infiltrar el esófago; en cambio es rara la invasión del duodeno en los del tercio inferior, con excepción del carcinoma de células en anillo de sello. Da metástasis linfógenas, en primer lugar a los ganglios de curvatura menor, mayor, pilóricos y cardiales, según la ubicación del tumor primario. Da metástasis hematógenas siguiendo el modelo porta.

Características clínicas

El carcinoma gástrico es una enfermedad insidiosa generalmente asintomática hasta una fase avanzada de su desarrollo. Nauseas, pérdida de peso, dolor abdominal, anorexia, vómitos, disfagia, síntomas de anemia y hemorragia son algunos de sus síntomas. Debido a que estas manifestaciones son poco específicas, la detección precoz del cáncer gástrico resulta difícil.

Pronóstico

El pronóstico del cáncer gástrico depende fundamentalmente de la profundidad de la invasión cancerosa en el momento de su diagnóstico, de la presencia o ausencia de metástasis ganglionares o viscerales, y en menor medida del tipo histológico del tumor.

En la gran mayoría de los pacientes la cirugía constituye la mejor alternativa de tratamiento, al resecar el segmento comprometido y remover en forma completa las barreras ganglionares correspondientes, de acuerdo con la situación del tumor. También se puede dar como tratamiento adyuvante quimioterapia y/o radiación.

La tasa de supervivencia a los 5 años del cáncer gástrico precoz tratado quirúrgicamente es casi del 95%, disminuyendo en el caso de existir metástasis ganglionares. En cambio, la tasa de supervivencia a los 5 años del cáncer gástrico avanzado actualmente está debajo del 15%.

LINFOMA GÁSTRICO

Los linfomas primarios del estómago constituyen el 5% de todas las neoplasias malignas del estómago. La mayoría se originan en la mucosa y están formados por células B del tejido linfoide asociado con la mucosa (MALT, mucosa-associated lymphoid tissue) Son tumores ulcerados, a veces con múltiples mamelones, o con extensa infiltración de la mucosa y submucosa, lo que se manifiesta por pliegues gástricos gruesos e irregulares.

Morfología

El linfoma gástrico aparece normalmente en la mucosa o submucosa superficial. En el linfoma MALT un infiltrado linfocítico monomórfico de la lámina propia rodea a las glándulas gástricas, infiltradas de forma masiva por linfocitos atípicos, determinando su destrucción.

Histológicamente son linfomas no-Hodgkin. En el examen anatomo-patológico puede ser difícil distinguir un linfoma de un carcinoma anaplásico, un linfoma nodular de una hiperplasia folicular linfática benigna (pseudolinfoma ), y un linfoma gástrico primario del compromiso secundario del estómago a partir de un linfoma de origen extra-gástrico.

TUMORES ESTRUCTURALES GASTROINTESTINALES (GIST)

Los GIST constituyen la neoplasia mesenquimatosa más frecuente del tracto gastrointestinal (TGI), aún cuando apenas representan menos del 1% de todos los tumores primarios del TGI. La incidencia en el Reino Unido es de 10 casos por millón anualmente, y uniforme en todos los grupos geográficos y étnicos.

Afecta a los hombres y mujeres por igual, con predominio entre la quinta y la séptima décadas de vida.

Criterios diagnósticos

Los GISTs se clasificaron tradicionalmente como uno de los muchos tipos de sarcoma de tejidos blandos. Mazur y Clark en 1983 emplearon por primera vez el término GIST para describir neoplasias gastrointestinales no epiteliales, carentes de los rasgos inmunohistoquímicos distintivos de las células de Schwann, así como de las características ultraestructurales de las células del músculo liso.

Los criterios diagnósticos se publicaron en 1992 y desde entonces los GISTs se reconocieron como una entidad independiente de los sarcomas, definidos según su histología, inmunofenotipo y presentación clínica.

Características histológicas

Los GISTs son neoplasias mesenquimatosas derivadas de las células intersticiales de Cajal, células “marcapaso” gastrointestinales encargadas de la regulación del peristaltismo intestinal y por tanto muy importantes en la motilidad autónoma del TGI.

A pesar de las semejanzas fenotípicas, los GIST muestran patrones histológicos diferentes, y pueden ser subclasificados en un tipo fusiforme y otro epitelioide. Los tumores que muestran características de diferenciación de plexo entérico (llamados tumores de los nervios autonómicos gastrointestinales o GANT), se clasifican con frecuencia entre los GIST.

Presentación clínica

Los GIST pueden aparecer en cualquier sitio a lo largo del TGI, desde el esófago hasta el ano; también puede haber GIST primarios en el omento, el mesenterio y también en retroperitoneo.

El estómago e intestino delgado se afectan aproximadamente en el 60% y 30% respectivamente; alrededor de 5% de los tumores aparece en el recto, y 5% en omento/mesenterio; otras localizaciones (colon, esófago) son más raras.

Los GIST pueden ser solitarios o múltipes.

Los GISTs tienden a ser primariamente tumores intramurales, que usualmente involucran la submucosa y la muscular propia en continuidad y frecuentemente extendidos al mesenterio y la subserosa.

Cerca del 30% de los GIST muestra un comportamiento clínico maligno, como metástasis e infiltración, en el momento del diagnóstico inicial. La extensión metastásica es intra-abdominal, a través de la cavidad peritoneal y el hígado.

Existe una entidad rara, llamada tríada de Carney, que ocurre generalmente en mujeres jóvenes, e incluye GIST, paraganglioma y condroma pulmonar. Sin embargo, sólo una cuarta parte de los pacientes manifiesta el síndrome completo.

Existe un amplio rango de presentación clínica de pacientes con GIST.

Aquellos con tumores pequeños son en general asintomáticos, y el tumor puede descubrirse accidentalmente.

Los pacientes con tumores grandes pueden tener molestias abdominales o presentar una masa palpable. La hemorragia dentro del TGI o en el peritoneo a causa de la ruptura del tumor puede hacer sospechar la enfermedad en cerca de la cuarta parte de los pacientes.

Diagnóstico por imagen

La evaluación por imagen es similar a la de otros padecimientos gastrointestinales malignos. Las radiografías con contraste doble muestran un defecto de llenado en línea fina característico, con bordes claramente definidos.

En el examen endoscópico los GIST se pueden observar como una protrusión lisa de la pared intestinal alineada con la mucosa, que también puede mostrar señales de sangrado y ulceración.

El ultrasonido endoscópico puede mostrar una masa hipoecoica, que es contigua con la muscular propia de la pared intestinal normal.

La tomografía computerizada y la resonancia magnética son esenciales en la determinación de la extensión del tumor primario y la presencia de metástasis.

Tratamiento

El tratamiento quirúrgico es la única opción terapéutica efectiva y es necesaria una meticulosa técnica quirúrgica para evitar la ruptura transoperatoria del tumor, lo cual se asocia con un mal pronóstico.

Con frecuencia, se requiere de la resección segmentaria en cuña del órgano subyacente, debido a que los GISTs protruyen desde el tejido de origen desplazando las estructuras vecinas.

La linfadenectomía no se realiza de rutina debido a que las metástasis a los nódulos linfáticos son raras. Después de la resección completa del tumor primario el cuidado estándar consiste en observación.

Debido a que estos tumores son quimio y radiorresistentes, los pacientes con tumores irresecables tenían un rango medio de supervivencia de 10 a 20 meses hasta hace algunos años. La evidencia de que las mutaciones del gen KIT causaban una activación constitutiva de la proteína KIT en los GISTs y el descubrimiento de un inhibidor específico de esta tirosina cinasa, el mesilato de imatinib, han cambiado positivamente el pronóstico de estos pacientes.

Pronóstico

Los dos factores pronósticos más importantes para predecir el comportamiento de los GIST son el tamaño tumoral y el índice mitótico. El índice mitótico se debe medir mediante el conteo de figuras mitóticas en 50 campos. Otros autores confirmaron que los pacientes con tumores tan grandes como 10 cm tienen sólo un 20% de probabilidades de supervivencia real a 5 años, en comparación con aquellos cuyo tumor es menor a 5cm, con 60% de probabilidades de vida a 5 años.

La necrosis tumoral, cambio quístico, la atipia nuclear, el patrón de crecimiento infiltrativo, la vascularidad tumoral y el grado de intensidad de la positividad para c-KIT (CD117) no se consideran determinantes independientes del comportamiento biológico.