El electrocardigrama (ECG) es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón, este registro se realiza a través de electrodos, que se colocan en la superficie corporal y se conectan a una máquina llamada electrocardiógrafo. Mediante esta prueba obtendremos 12 derivaciones, seis frontales y seis precordiales, que nos darán información de distintos puntos del corazón.

Material

• Electrocardiógrafo.

• Cable con cuatro terminales para las extremidades y seis para la superficie del tórax.

• Gasas.

• Alcohol, suero fisiológico o gel conductor.

• Maquinilla de afeitar si fuese necesario.

• Electrodos desechables o con ventosa.

• Papel milimetrado.

• Guantes no estériles.

Procedimiento

• Asegurar que todo el material necesario esté a mano.

• Es recomendable que la temperatura de la habitación sea agradable (el temblor muscular puede interferir el registro de la señal eléctrica).

• Cuando vayamos a hacer un ECG, prepararemos todo el material necesario e identificaremos al paciente al que se lo vamos a realizar.

• Una vez identificado le explicaremos tanto a él como a su familia la prueba que vamos a practicarle y le pediremos su colaboración.

• Si el paciente ha realizado ejercicio o ha tomado algún producto estimulante/excitante poco antes de la prueba, se puede alterar el registro; anotar para su consideración en la interpretación del resultado.

• Higiene de manos, y nos pondremos los guantes.

• Empezaremos pidiéndole que se descubra el tórax, los tobillos y las muñecas, le retiraremos todo objeto metálico que posea como joyas, reloj, etc, para garantizar la calidad de la prueba.

• Le pediremos que se acueste en la camilla y se coloque en decúbito supino, que mantenga los brazos pegados al cuerpo sin estar en contacto con otra superficie, que abra un poco las piernas,

• Solicitar al paciente que se relaje, permanezca quieto y respire normalmente, evitando hablar durante el procedimiento.

• Valoraremos el estado de la piel, si tuviese mucho vello en el tórax, lo rasuraremos, si tuviese resto de lociones corporales, limpiaremos bien con alcohol y esperaremos que seque.

• Empezaremos encendiendo el electrocardiógrafo.

• Le aplicaremos en las muñecas, tobillos y tórax el suero, alcohol o gel conductor, cualquier sustancia nos servirá, ya que son buenas conductoras.

• En pacientes cardíacos, a los que se le realizan periódicamente. Electrocardiogramas se pueden marcar con rotulador el lugar exacto de las derivaciones precordiales para mejor valoración de posibles cambios.

• Colocaremos los cuatros electrodos correspondientes a las extremidades (ambas muñecas y ambos tobillos) siguiendo el orden de los colores según las normas. Los electrodos deben aplicarse en superficies carnosas, evitando las prominencias óseas, las superficies articulares y las zonas de vello abundante. Si tuviera una amputación, colocar el electrodo correspondiente en la parte más distal disponible; y si no fuera posible, se colocarán en el tronco, cerca de la zona amputada.

• Es importante ser riguroso en la colocación exacta de los electrodos, para garantizar una correcta lectura del electrocardiograma.

• Informar al paciente que no puede moverse, ni hablar y que respire normalmente mientras se obtiene el ECG.

• Conectar cada uno de los cables a su electrodo periférico correspondiente. El extremo de cada cable está rotulado con las siglas y el código de color de identificación:

- RA (right arm o brazo derecho) o rojo al electrodo de la muñeca derecha.

- LA (left arm o brazo izquierdo) o amarillo al electrodo de la muñeca izquierda.

- LL (left leg o pierna izquierda) o verde al electrodo del tobillo izquierdo.

- RL (right leg o pierna derecha) o negro al electrodo del tobillo derecho.

• Valorar el estado de la piel en la zona precordial. Si hay restos de lociones corporales se deben limpiar y secar.

• Rasurar si existe abundante vello.

• Colocar los electrodos precordiales, contando de forma manual los espacios intercostales en el paciente. Si son electrodos con sistema de vacío (ventosas), apretar la pera, colocar sobre la piel y soltar; si son autoadhesivos, despegar la cubierta protectora y aplicar sobre la piel en las siguientes zonas:

Ubicación en el pecho de las derivaciones precordiales

El electrodo explorador de cada derivación se coloca:

¿Cómo saber que están mal colocados los electrodos?

Debido a la relación conocida como ley de Einthoven entre las derivaciones del plano frontal, el potencial de la derivación II es igual a la suma de los potenciales de las derivaciones I y III. Esta ley se rige por la ley de tensiones de Kirchhoff que propone que la suma total de las fuerzas tensionales entre distintos puntos de un circuito cerrado es igual a cero.

(LL-RA) = (LA-R) + (LL-LA) = II = I + III

Esto es útil para detectar errores en la colocación de los electrodos: Si las derivaciones I y III son positivas forzosamente debe serlo II, con voltaje similar a la suma de ambas. Si las dos son negativas, también debe serlo II, con voltaje similar a la suma de ambas. Si los electrodos de miembros están bien colocados y la onda P es positiva en aVR ó aVL, o el complejo QRS es positivo en aVR existirá un ritmo anormal. No se altera el registro de las derivaciones precordiales al cambiar la posición de los electrodos de los miembros porque su electrodo indiferente es la suma de los potenciales de los tres electrodos de los miembros.

Electrocardiograma Expandido

Objetivo:

Ver directamente ventrículo derecho ó pared posterior del ventrículo izquierdo.

Colocación de electrodos en ECG de 12 derivaciones:

• 3 derivaciones en el hemotórax derecho del paciente, para ver ventrículo derecho y se visualiza con V4R, V5R y V6R (ECG derecho).

• 3 derivaciones en la parte izquierda de la espalda del paciente, para ver pared posterior del ventrículo izquierdo y se visualiza con derivaciones V7, V8 y V9 (ECG posterior).

Se emplea para:

• ECG derecho: en enfermos con IAM inferior y con posible IAM ventricular derecho.

• ECG posterior: para diagnosticar posible IAM posterior o IAM inferior.

Ambos se utilizan en caso de ausencia de de elevación del segmento ST, cuando los signos y síntomas indican IAM.

Procedimiento:

• Informar al paciente que se le va a realizar.

• Explicar la importancia de estar tranquilo y quieto para obtener un ECG de buena calidad.

Posición de electrodos en ECG derecho:

Identificar las zonas de colocación de los electrodos. Si es necesario, limpiar y cortar el exceso de vello de la zona.

Posición eléctrodos en ECG posterior:

También ocasionalmente, cuando se quiere diagnosticar un posible infarto de cara posterior o dorsal se utilizan derivaciones accesorias posteriores:

V7: 5° Espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar posterior.

V8: 5° Espacio intercostal izquierdo, en la línea medio escapular (debajo del ángulo del omoplato izquierdo).

V9: 5º espacio intercostal izquierdo, borde para vertebral.

• Una vez colocados todos los electrodos, configuraremos el electrocardiógrafo si no estuviera programado. Seleccionaremos la forma de hacerlo en manual o automático, si es manual obtendremos 3 ó 4 complejos de cada derivación.

• Seleccionar la velocidad estándar (25 mm/segundo) y el voltaje a 1mV. (10mm/mV). Para ésto último hay aparatos que tienen un botón de calibre que al presionarlo intermitentemente nos da una señal de 1 mV..

• Seleccionar modalidad manual o automática. Si la modalidad es manual se obtendrán tres o cuatro complejos de cada derivación.

• Efectuar el trazado. Realizaremos el registro hasta la obtención de las 12 derivaciones y controlar que el registro de todas las derivaciones sea correcto.

• Si la calidad no es adecuada, repetir el trazado correspondiente.

• Al completar las doce derivaciones de forma satisfactoria, conviene completar con un "tira de ritmo". Siempre es aconsejable realizar tira larga (15 segundos o más de 10 complejos QRS) en derivaciones I, II ó III (lo habitual es hacerlo en DII), siendo imprescindible ante la presencia de arritmias .

• A veces nos pueden pedir en vez de un ECG completo, sólo una tira, en ese caso colocaremos sólo los electrodos de las extremidades.

• Al finalizar el registro apagar el electrocardiógrafo y retirar los electrodos.

• Eliminar el exceso de pasta o gel conductor con una gasa en el tórax y extremidades del paciente.

• Indicar y/o ayudar al paciente a vestirse dejándolo en una posición cómoda y adecuada.

• Identificar el trazado obtenido con los datos de filiación del paciente: nombre, edad, número de historia clínica (si corresponde), servicio y número de cama (si corresponde), fecha, hora, y si existe o no dolor precordial o dificultad respiratoria. Pegue el electrocardiograma en una hoja y legájelo en la historia clínica. Si tiene más de un electrocardiograma, enumérelos.

• Incorporar el registro a la historia clínica del paciente, o se lo daremos al médico para que lo valore, registraremos la prueba en las incidencias de enfermería. Registro: Anotar en el registro correspondiente Procedimiento realizado. Firma, fecha y hora de realización. La respuesta del paciente al procedimiento. Incidencias ocurridas durante el procedimiento.

• Deje el equipo limpio y en orden.

• Mantenga el equipo conectado a la red eléctrica para evitar que la pila se descargue.

• No enrolle los cables (Se puede quebrar los filamentos). Déjelos estirados sobre el equipo

Consideraciones

• Si mientras realizamos el ECG, vemos que el registro está fibrilado, en la máquina hay un botón llamado filtro que tras presionarlo, nos dejará ver con más claridad las derivaciones.

• Si al realizar el ECG, vemos una situación anormal en la actividad del corazón, avisaremos al médico y no le quitaremos los electrodos.

• Se aconseja realizar una tira larga de las derivaciones I, II y III, sobre todo en pacientes con Arritmia.

Nociones básicas del ECG

El ECG se mide en papel milimetrado. Cada cuadradito (1mm) de este papel mide 0,04 segundos, por lo que 5mm equivale a 0,2 segundos.

Componentes

Los componentes del ECG son:

• Onda P: representa la despolarización de las aurículas.

• Complejo QRS: representa la despolarización de los ventrículos.

• Onda T: representa la repolarización de los ventrículos.

• Onda U: a veces aparece, lo que indica una frecuencia cardiaca baja.

Interpretación

Para poder interpretar un ECG, tendremos en cuenta lo siguiente:

Intervalos: es la distancia entre las ondas.

• Intervalo P-R: representa la conducción auriculo-ventricular (A-V), lo normal es que mida de 3-4 mm o entre 0,12 y 0,2 segundos.

• Intervalo Q-T: su medida normal es entre 0, 35 y 0,43 segundos.

Segmentos: son las líneas isoeléctricas que se dan en el ECG.

• Segmento P-R: Va desde la onda P hasta la Q, ambas incluídas.

• Segmento S-T: Va desde la S hasta la onda T, ambas incluídas.

Punto J: es el punto de inflexión donde acaba el complejo QRS y comienza el segmento S-T.

Onda P: tanto en altura como en longitud no de debe pasar de los 2,5mm.

Complejo QRS: lo normal es que sea menor de 3mm, a veces la onda Q no es visible.

Pasos para la detección de las arritmias

1. Descartar artefactos, como cables que produzacam movimeiento y de lugar a confusión.

2. Observar que se vean los complejos QRS.

3. Observar la morfología de los complejos QRS, no debe sobrepasar los 3mm.

4. Frecuencia ventricular, si supera los 100 latidos/minuto, habrá taquiarritmia, si no llega a los 60 lpm, habrá bradiarritmia.

5. Ritmo, si es regular o no.

6. Observa la morfología de la onda P.

7. Observar que todos los QRS vayan precedidos de onda P.

8. Observar que todas las P van seguidas de QRS.

9. Observar un intervalo P-R normal.