MANIOBRAS DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) Y USO DEL DEA.

Dr. Carlos Aníbal Ruffini

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Aspectos destacados de las guías de la American Heart Association del 2020 para RCP y ACE. Archivo en .pdf

PAUTAS DE MANEJO DEL PARO CARDIORRESPIRATORIO (PCR) Y RECOMENDACIONES PARA LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) EN EL CONTEXTO ACTUAL DEL COVID-19.

El abordaje del PCR extrahospitalario excede el alcance de este curso, para lo cual recomendamos la lectura del material del Comité de Reanimación de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva y del Consejo Argentino de Resucitación.

Los objetivos son:

• conocer las modificaciones a las recomendaciones de manejo del PCR en el contexto de COVID-19

• Repasar los conceptos de la RCP básica y avanzada.

• Aprender cómo evitar situaciones de potencial aerosolización durante la RCP

Consideraciones

Durante la RCP los reanimadores se exponen a secreciones y realizan procedimientos que se consideran generadores de aerosoles como la ventilación con bolsa-válvula-máscara y la intubación orotraqueal. Por esta razón, todos los operadores deben usar equipos de protección personal (EPP) nivel 3.

Los pacientes con neumonía u otras manifestaciones clínicas por SARS-CoV-2 pueden sufrir un deterioro agudo que lleve al PCR en poco tiempo, por lo cual es fundamental su identificación a través de sistemas de alerta precoz, como la escala NEWS, con la finalidad de brindarles la mejor asistencia con la mayor protección del equipo de salud.

Siguiendo con este criterio, resulta de suma importancia definir el estatus con respecto a la RCP de todo paciente internado por COVID-19, identificando a aquellos con orden de no reanimar o con recomendación de no ingresar a la unidad de cuidados intensivos, para lo cual le recomendamos consultar el documento del Consejo Argentino de Resucitación (punto B5).

Algunas consideraciones sobre este tema:

• Recuerde que si usa bolsa con máscara durante la reanimación, se deberá interponer un filtro viral/bacteriano entre ambas

• Se debe limitar al mínimo la cantidad de personas. En este caso, 4 (cuatro): dos para la vía aérea, una para comprimir y otra para monitorear y administrar las drogas.

• De ser posible, se recomienda realizar la ventilación a 4 manos durante la RCP: un operador se ocupa de sellar con ambas manos la máscara alrededor de la nariz y la boca y el otro, se ocupa de comprimir la bolsa autoinflable.

RCP avanzada

Ante un paciente con PCR súbito, el equipo interviniente debe constar de 4 personas y usar EPP nivel 3. Si el paciente está intubado, se procede a ventilar y comprimir en forma asincrónica. Si no está intubado y tiene máscara de oxígeno y barbijo, no los retire e inicie compresiones torácicas con una frecuencia de 100 por minuto. Coloque las paletas del cardiodesfibrilador (mejor si son adhesivas) para evaluar el ritmo cardíaco.

Si tiene un ritmo no desfibrilable, como asistolia o actividad eléctrica sin pulso (AESP), debe continuar con la RCP mientras otros dos operadores se ocupan de la vía aérea. Colocar un acceso vascular (endovenoso o intraóseo) y administrar 1 mg de adrenalina. Reevalúe a los dos minutos. Si el ritmo es el mismo, continúe con igual esquema. Si presenta un ritmo desfibrilable, pase a la otra rama.

Por otro lado puede encontrarse frente a un ritmo desfibrilable, como fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. En este caso deberá administrar una primera descarga, reanudar la RCP de inmediato, realizarla durante dos minutos y colocar sin demora un acceso vascular endovenoso o intraóseo. Reevalúe el pulso y el ritmo en el monitor, y en caso de seguir con ritmo desfibrilable, administre una segunda descarga. Debe reanudar la RCP de inmediato y administrar adrenalina en la dosis habitual. A los dos minutos reevalúe nuevamente el pulso y el ritmo en el monitor: en caso de seguir con ritmo desfibrilable, administre una tercera descarga. Reanude la RCP de inmediato y administre antiarrítmicos, como amiodarona o lidocaína. Reevalúe a los dos minutos, si continúa con ritmo desfibrilable, repita la dosis del antiarrítmico.

A continuación veremos algunas consideraciones a tener en cuenta:

• Priorizar la intubación y reanudar la RCP

• Pausar compresiones torácicas para intubar

• Si la intubación se retrasa, considerar vía aérea supraglótica o bolsa-filtro viral-máscara con cierre hermético (se recomiendan 2 operadores)

• Conectar al ventilador con filtro cuando sea posible

• En todo momento, pensar en las 6 H y 5 T del PCR reversible.

Causas reversibles de PCR

6 H:

• Hipoxia

• Hipovolemia

• Hidrógeno (Acidosis)

• Hipoglucemia

• Hipo/Hipercalemia

• Hipotermia

5 T:

• Neumotórax a (T)ensión

• Taponamiento cardíaco

• Tóxicos

• Trombosis pulmonar

• Trombosis coronaria

PCR en pacientes ventilados

En caso de presentarse un PCR en un paciente que esté recibiendo ventilación invasiva, la secuencia será la siguiente:

• Dejar al paciente conectado al ventilador mecánico con filtro antiviral para mantener un circuito cerrado y reducir la aerosolización.

• Confirmar que el paciente no se haya extubado, a través de la expansión torácica y auscultación bilateral.

• Buscar la presencia de neumotórax a tensión como causa reversible de paro, como vimos previamente.

• Modificar los parámetros a:

• Volumen corriente: 500 ml

• Frecuencia Respiratoria 10/minuto

• FiO2 100%

• PEEP 5 cm H2O

• Bloquear el trigger o sensibilidad para evitar que el ventilador se active por las compresiones torácicas y prevenir la hiperventilación

. Garantizar la correcta fijación del tubo endotraqueal o traqueostomía y del circuito del ventilador para evitar la extubación no planificada

• Ajustar las alarmas (sobre todo la de presión máxima para que no se active frente a las compresiones torácicas)

Dosis de desfibrilación: Con respecto a la dosis de la descarga eléctrica, en caso de estar recomendado y si se cuenta con un cardiodesfibrilador bifásico:

• La descarga inicial recomendada es de 120-200 joules

• Las dosis subsiguientes pueden ser equivalentes o puede considerarse usar dosis más altas

En caso de contar con desfibriladores monofásicos, usar 360 joules.

Dosis de drogas: Con respecto a las dosis de las drogas:

• La adrenalina siempre será 1 mg, tanto por vía endovenosa como intraósea,

• Los antiarrítmicos se modificarán luego de la dosis inicial

• En amiodarona la dosis inicial es de 300 mg y las subsiguientes serán de la mitad (150 mg)

• En cuanto a lidocaína, la inicial será de 1 a 1.5 mg/kg de peso y las subsiguientes, al igual que con la amiodarona, serán de la mitad. En este caso, 0.5 a 0.75 mg/kg. Recuerde que estas dosis son válidas para su administración tanto por vía endovenosa como intraósea.

PCR en pacientes en decúbito prono

En caso que el PCR se presente en un paciente que se encuentra en decúbito prono, habrá que evaluar la condición de la vía aérea.

• Si no está intubado, se recomienda colocar en posición supina y proceder de la manera que vimos

previamente.

• Si está intubado, aunque no se conoce la efectividad de la RCP en decúbito prono, se recomienda

evitar llevar al paciente a la posición supina por el riesgo de aerosolización y desconexión.

• Considerar colocar los parches del desfibrilador en la posición anteroposterior y

• Proporcionar la RCP con el paciente boca abajo con las manos en la posición estándar sobre el tórax a nivel de T7-T10.

Dr. Carlos Aníbal Ruffini