Infarto Agudo de Miocardio (IAM)

Dr. Carlos Aníbal Ruffini

El infarto agudo de miocardio (IAM) es una enfermedad cardiaca frecuente en la que se produce una muerte (necrosis) de las células del músculo cardíaco (miocardio) debido a una falta de irrigación y llegada de sangre al corazòn por espasmo u obstrucción de las arterias coronarias y la falta prolongada de oxígeno (isquemia).  

La angina de pecho junto con el infarto agudo de miocardio (IAM) forma parte de lo que se conoce actualmente como "síndrome coronario agudo". 

Supone la muerte irreversible del tejido cardíaco y puede acarrear un fallo en la función del corazón (relajación y contracción) y la aparición de arritmias. Es una de las causas más frecuentes de mortalidad en los países desarrollados. 

Angina de pecho (Angor pectoris)

La angina de pecho, (también conocida como angor o "angor pectoris"), es un dolor y enfermedad de las arterias coronarias, generalmente de carácter opresivo, localizado en el área retroesternal, ocasionado por insuficiente aporte de sangre (oxígeno) a las células del músculo del corazón.  Los síntomas de la angina de pecho comprenden los siguientes: Dolor o molestia en el pecho, posiblemente descrita como presión, compresión (dolor opresivo descrito muchas veces como si una pata de elefante pisara el pecho), ardor o inflamación. Y el dolor se acompaña de sus irradiaciones: en los brazos (especialmente la cara interna del brazo izquierdo), el cuello, la mandíbula, los hombros o la espalda (en el IAM de cara dorsal) junto con dolor en el pecho. y a veces irradia a epigastrio con náuseas (en el IAM inferior o de cara diafragmática). 

A las Anginas de Pecho se las ha clasificado de muchas maneras...

1) Angina de reciente comienzo.  

2) Angina progresiva:  a) En el curso de una angina de pecho crónica.                                                                                                                                                                                       b) Sin angina de pecho crónica.

3) Crisis anginosas en reposo, de frecuencia, duración e intensidad variables. 

4) Isquemia aguda persistente. 

5) Angina de esfuerzo.

La angina de esfuerzo puede clasificarse según su severidad en: 

Grado I: La actividad física ordinaria no causa dolor. 

Grado II: Hay una limitación ligera de la actividad física ordinaria. 

Grado III: Hay una limitación importante de la actividad física ordinaria 

ECG EN EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO

El segmento ST representa la primera parte de la repolarización ventricular. El segmento ST es la línea desde el final del complejo QRS al comienzo de la onda T. Normalmente, el segmento ST es plano con respecto a la línea basal. 

Se traduce en un desnivel del segmento ST, hacia abajo (infradesnivel) en el caso de la denominada lesión subendocárdica, o hacia arriba (supradesnivel) en el caso de la lesión subepicárdica. La primera representa un grado más leve que la segunda, que habitualmente responde a una obstrucción total del flujo coronario. 

En un electrocardiograma estándar de 12 derivadas se define como supradesnivel del ST a la elevación ≥1 mm del segmento ST en el punto J en al menos 2 derivadas contiguas con excepción de V2-V3.    

¿Cómo es el ECG en la angina de pecho?

En la angina de pecho vemos el patrón ECG de la isquemia.

Se produce un descenso de ST acompañado de negativización de la onda T en las derivaciones que miran hacia la región del corazón afectada. Esta alteración del ECG se normaliza cuando el paciente deja de tener dolor

También hay datos que permiten valorar la severidad de la isquemia. Cuantas más derivaciones vean las alteraciones típicas, cuanto más severo es el descenso del ST y cuánto más tiempo tarde en normalizarse, más grave es la isquemia que está sufriendo el paciente.

Nos resulta muy útil para hacer el diagnóstico tener un ECG cuando el paciente tiene dolor y otro cuando ya se le ha quitado. La comparación de ambos ECG es lo realmente importante, y hablamos de que ha habido cambios eléctricos o cambios dinámicos cuando hay alteraciones ECG cuando el paciente tiene dolor y que desaparecen en el ECG obtenido cuando el dolor ha pasado. Se debe tener en cuenta que la depresión del segmento ST y la negativización de la onda T son alteraciones bastante inespecíficas, que pueden obedecer a otras circunstancias, como crecimiento del ventrículo izquierdo o tratamiento con digoxina. Sin embargo, con todo este tipo de otras causas las alteraciones del ECG suelen ser fijas.

Medicamentos

En el cuadro agudo se debe administrar Aspirina y Nitratos sublinguales, y derivar al paciente a donde se pueda realizar ECG y laboratorio (enzimas cardiacas, test de troponina T, etc.). 

Se deben eliminar y/o controlar los "Factores de Riesgo Coronario" (FRC): tabaquismo, stress, sedentarismo, obesidad, Dislipemia (elevación de colesterol y/o triglicéridos), hipertensión arterial (HTA), diabetes (DBT), etc.     Si los cambios en el estilo de vida solos no alivian la angina de pecho, es posible que deban tomar medicamentos. Estos pueden ser los siguientes:

• Aspirina. La aspirina reduce la capacidad de la sangre para coagularse, y esto facilita el flujo de sangre a través de las arterias estrechadas del corazón. La prevención de los coágulos sanguíneos también reduce el riesgo de sufrir un ataque cardíaco. Sin embargo, no debes comenzar a tomar una aspirina al día sin consultar con el médico antes.

• Nitratos. Los nitratos suelen utilizarse para tratar la angina de pecho. Los nitratos relajan y ensanchan los vasos sanguíneos, y permiten que una mayor cantidad de sangre fluya hacia el músculo cardíaco.
  Podrías tomar nitrato cuando tengas una molestia en el pecho relacionada con la angina de pecho, antes de hacer algo que normalmente provoca la angina de pecho (como esfuerzo físico) o como medida preventiva a largo plazo. La presentación de nitrato más frecuente que se utiliza para tratar la angina de pecho son las tabletas de nitroglicerina que se colocan bajo la lengua.

• Medicamentos para prevenir la formación de coágulos. Ciertos medicamentos, como el clopidogrel (Plavix), el prasugrel (Effient) y el ticagrelor (Brilinta), pueden ayudar a prevenir la formación de coágulos de sangre, ya que disminuyen las probabilidades de que las plaquetas se peguen entre sí. Es posible que te recomienden uno de estos medicamentos si no puedes tomar aspirina.

• Betabloqueantes. Los betabloqueantes funcionan como bloqueadores de los efectos de la hormona epinefrina, también conocida como «adrenalina». Como consecuencia, el corazón late más lentamente y con menos fuerza, y esto reduce la presión arterial. Los betabloqueantes también ayudan a relajar y a abrir los vasos sanguíneos para aumentar el flujo sanguíneo y reducir o prevenir la angina de pecho.

• Estatinas. Las estatinas son medicamentos que se administran para reducir el nivel de colesterol en sangre. Funcionan como bloqueadores de una sustancia que el cuerpo necesita para producir el colesterol.
  También pueden ayudar a que el organismo reabsorba el colesterol acumulado en placas en las paredes de las arterias, lo que contribuye a prevenir futuras obstrucciones en los vasos sanguíneos. Las estatinas también tienen otros efectos beneficiosos para las arterias cardíacas.

• Bloqueantes de los canales de calcio. Los bloqueantes de los canales de calcio, también denominados «antagonistas del calcio», relajan y ensanchan los vasos sanguíneos debido a que afectan las células musculares de las paredes de las arterias. Esto aumenta el flujo sanguíneo en el corazón y, por lo tanto, reduce o previene la angina de pecho.

• Medicamentos para bajar la presión arterial. Si tienes presión arterial alta, diabetes, signos de insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica, es probable que el médico te recete un medicamento para bajar la presión arterial. Existen dos clases principales de medicamentos para tratar la presión arterial: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o bloqueantes de los receptores de la angiotensina.

• Ranolazina (Ranexa). Ranexa puede administrarse solo o con otros medicamentos para la angina de pecho, como los bloqueantes de los canales de calcio, los betabloqueantes o la nitroglicerina.

Procedimientos médicos y cirugía

Para tratar la angina de pecho estable, generalmente, se indica realizar cambios en el estilo de vida y se recetan medicamentos. No obstante, también se pueden realizar procedimientos para tratar la angina de pecho, como la angioplastia, la colocación de stents y la cirugía de bypass de la arteria coronaria.

Sospecha de infarto agudo de miocardio en la emergencia prehospitalaria

Frente a un cuadro clínico sugestivo de IAM fuera del ámbito hospitalario (domicilio, ambulatorio, etc.) la medida más importante es el traslado urgente a un entorno en que se pueda monitorizar, desfibrilar y actuar sobre la arteria obstruida. Ello se debe al elevado riesgo de arritmias ventriculares letales (fibrilación ventricular) en las primeras horas. Esta arritmia, responsable de la mayoría de las muertes que suceden antes de que el enfermo llegue al hospital, es sin embargo reversible con una desfibrilación mediante choque eléctrico. Por tanto, el enfermo debe ser monitorizado con un ECG cuanto antes para detectar esta arritmia, y debe estar en un sitio donde se disponga de desfibrilador. Esto puede conseguirse en la Unidad Coronaria o en las ambulancias de UTIM (Unidad de Terapia Intensiva Móvil).

La otra razón de la urgencia en el traslado es que si se logra abrir la arteria coronaria obstruida (uso de Fibrinolíticos o Angioplastía en agudo) antes de que se haya necrosado todo el miocardio en riesgo, se conseguirá interrumpir el proceso, salvando parte del músculo. La función ventricular residual, que será mejor cuanto menos miocardio se haya necrosado, es uno de los principales determinantes del pronóstico a largo plazo de estos enfermos.

¿Cómo es el ECG en el infarto agudo de miocardio?

EN PATRONES ECG EN PATOLOGÍA CARDIACA

El infarto de miocardio muestra en el ECG el patrón de lesión, es decir, la elevación del segmento ST.                       El diagnóstico electrocardiográfico de IAM se basa en la presencia de una elevación del segmento ST > de 1 mm en dos derivaciones contiguas, o > de 2 mm en derivaciones V1 a V4, o en la aparición de un bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) nuevo o presumiblemente nuevo. 

En el infarto se produce una oclusión brusca de la arteria coronaria, que produce primero una isquemia muy severa y después la necrosis del miocardio, que es irreversible. Por tanto, la elevación del ST es un signo de alarma que debe llevar a iniciar cuanto antes el tratamiento adecuado.

Cuando un paciente presenta un IAM, las alteraciones ECG duran horas y, si no se pone tratamiento, el ECG no se normaliza, sino que se va convirtiendo progresivamente en el de necrosis.

Como ya sabemos, la situación de la elevación del segmento ST permite localizar el infarto y, en muchos casos, la arteria responsable. Así, veremos la elevación del segmento ST:

• Si el infarto es del tabique interventricular (infarto septal): V1-V2.

• Si el infarto es de la cara anterior del ventrículo izquierdo (infarto anterior): V3-V4.

• Si el infarto es de la cara lateral del ventrículo izquierdo (infarto lateral): V5, V6, I, aVL.

• Si el infarto es de la cara inferior del ventrículo izquierdo (infarto inferior): II, III, aVF.

En los IAM Extensos pueden haber varias ramas coronarias afectadas y afectar a mas de una cara del corazón, y entonces podemos tener varias combinaciones.   Un IAM anterolateral tendrán cambios en las derivaciones DI, AVL,V3, V4, V5, y V6.  Un IAM Inferoseptal tendrá cambios en DI, DII, DIII, AVF, V1 y V2.  Y así sucesivamente.

Un IAM dorsal o de cara posterior nos mostrará una imagen "en espejo", o sea un "Infradesnivel del ST en la cara anterior (vean V3 en el ECG de abajo).  Si lo queremos ver "al derecho" deberíamos realizar trazados con las derivaciones posteriores (V7 y V8).

¿Qué hacer mientras  se traslada al enfermo al hospital?

• • Colocar una vía periférica para administración de drogas. 

  • Monitorear con electrocardiógrafo o mejor aún con un monitor. Si se confirma una arritmia, hay que actuar sobre ella.

  • Administrar Oxígeno.

• Administrar aspirina: una dosis de aspirina de entre 80 y 200 mg consigue reducir la mortalidad de los pacientes con sospecha de infarto en un 25 %. Se puede administrar con un preparado inyectable o masticada y tragada.

• Administrar Nitroglicerina: la NTG sublingual (Isordil, Medocor, etc) no suele eliminar el dolor en el IAM, pero puede actuar sobre un componente vasoespástico; por otra parte, en ese momento aún no hay confirmación de que se esté ante un infarto agudo de miocardio o una angina inestable. Hay que tener cuidado si el enfermo está hipotenso o bradicárdico y, en todo caso, administrarla con el paciente semi recostado.

• Calmar el dolor y la ansiedad, lo que reduce la descarga adrenérgica: lo más efectivo es la administración subcutánea o i.v. de morfina (hasta 10 mg), o Demerol, o Nalbufina vía SC (subcutánea).

• Con paciente bradicárdico o hipotenso (reacción vagal): si se dispone de ella, se puede administrar atropina (1 mg s.c. o i.v.).

• Paciente con parada cardiaca: hay que proceder a realizar las maniobras de RCP mientras se llega al centro hospitalario.

Una vez en el hospital, el enfermo es transferido a la Unidad Coronaria, donde se monitorea, se le coloca una vía venosa central y se le administran calmantes y oxígeno (O2). Lo más importante es abrir la arteria coronaria ocluida cuanto antes, sobre todo si el enfermo llega en las primeras 6 horas antes de que se haya completado la necrosis. Esto se consigue por medio de:

• Trombolisis o Fibrinolisis  

Con fármacos fibrinolíticos (estreptoquinasa o derivados del activador tisular del plasminógeno) para disolver el trombo. 

• La elección de una u otra técnica depende de las circunstancias y la disponibilidad; no todos los hospitales disponen de laboratorio de Hemodinámica, y no todos los que lo tienen disponen de un equipo de guardia las 24 horas. Además, hay que tener en cuenta las contraindicaciones de la fibrinolisis.

Contraindicaciones de la Fibrinolisis

• Riesgo de hemorragia intracraneal

• ACV isquémico en los tres meses previos

• Sospecha de aneurisma disecante

• Trauma en los tres meses previos

• Hemorragia.

• Procedimientos minimo invasivos y Cirugía

• Cinecoronariografía: Se efectúa mediante cateterismo, con contraste y demuestra si hay obstrucción parcial o total de algunos de los vasos coronarios o sus ramas.  En general, cuando hay obstrucción de hasta tres vasos, se puede optar por una angioplastía con colocación de stents o no.  Si hay obstrucción de más de tres vasos, es recomendable una cirugía de revascularización miocárdica (CRM), o sea By Pass.

• Angioplastia y colocación de stents. Durante la realización de una angioplastia (también denominada «intervención coronaria percutánea»), se inserta un pequeño balón en la arteria estrechada. El balón se infla para ensanchar la arteria, y luego se inserta un pequeño tubo de malla metálica en espiral (stent) para mantener abierta la arteria. 
  Este procedimiento mejora el flujo sanguíneo en el corazón y reduce o elimina la angina de pecho. La angioplastia junto con la colocación de stents es una buena opción de tratamiento si tienes angina de pecho inestable, o un IAM, o si los cambios en el estilo de vida y los medicamentos no tratan de manera efectiva tu angina de pecho estable crónica.  

• Cirugía de Bypass de la arteria coronaria. Durante una cirugía de bypass de la arteria coronaria, una vena (vena Safena, extraída de un miembro inferior), o una arteria de alguna otra parte del cuerpo (arteria Mamaria interna); se utilizan para esquivar (puentear) una arteria cardíaca obstruida o estrechada. La cirugía de bypass aumenta el flujo sanguíneo hacia el corazón y reduce o elimina la angina de pecho. Es una opción de tratamiento tanto para la angina de pecho inestable como para la angina de pecho estable que no responde a otros tratamientos.

Repaso: Bloqueos de conducción A-V e Infartos (y su localización)

Dr. Francisco Gallegos (Panamá).