Ergometría

La "ergometría", también llamada prueba de esfuerzo, es la prueba diagnóstica que consiste en realizar un registro del electrocardiograma durante un esfuerzo controlado.

Es una técnica diagnóstica fundamental que se utiliza principalmente para:

• La detección de la angina de pecho en pacientes con dolor torácico.

• Valorar la respuesta del corazón ante el ejercicio (en investigación y en Deportología. La deportología o más conocida como medicina deportiva es la especialidad que reúne la asistencia al deportista en el campo competitivo, entrenamiento, valoración morfológica o fisiológica y las capacidades de los individuos al realizar cualquier actividad física de alto rendimiento.

La prueba de esfuerzo, también conocida como ergometría, consiste en un examen de la resistencia física a través de diversos ejercicios que sirven para valorar el pronóstico de una enfermedad cardiaca en estudio o ya diagnosticada. Consiste en que el paciente corra generalmente sobre un tapiz o cinta rodante, aunque también puede usarse una bicicleta estática.

La ergometría dura unos 10-30 minutos. El único tiempo extra sería la preparación y la recogida después de la prueba, que en cualquier caso supondrían menos de una hora.

Fundamentos

La mayor parte de las ergometrías habitualmente se realizan con fines diagnósticos y/o pronósticos en pacientes adultos con cardiopatía isquémica en estudio o ya diagnosticada previamente.

El fundamento del uso de las pruebas de esfuerzo en la cardiopatía isquémica es la capacidad de poner en evidencia alteraciones cardiovasculares no presentes en reposo y que pueden manifestarse con el ejercicio. Actualmente la prueba de esfuerzo tiene sus indicaciones para diferentes situaciones clínicas. Además de la valoración diagnóstica, la ergometría convencional nos permite realizar una estimación pronóstica, funcional y terapéutica del paciente isquémico.

Gracias a la ergometría podemos conocer alteraciones cardiovasculares que no se manifiestan cuando el paciente está en reposo, algo clave para detectar determinadas patologías que pueden pasarse por alto con otras pruebas como el electrocardiagrama. Por eso se ha convertido en una técnica esencial para descartar o confirmar el diagnóstico de angina de pecho en pacientes con dolor torácico: aunque haya una obstrucción en una arteria, es posible que exista un flujo normal de sangre al corazón si estamos en reposo, lo que probablemente dará como resultado un electrocardiograma normal. Sin embargo, al realizar un esfuerzo como correr aumenta el trabajo del corazón y, con él, la necesidad de aporte de sangre. Si existe una obstrucción coronaria, se producirá un déficit de riego sanguíneo que provocará la aparición de angina de pecho o alteraciones en el electrocardiograma. De esa forma, la ergometría permite reproducir la angina de una forma controlada para poder diagnosticarla. Y se estudia así mismo la presencia o no de arritmias que aparecen con el esfuerzo. A estas circunstancias hay que añadir el hecho de que cada vez el abanico de patologías cardíacas en las que se realiza una ergometría es mayor (insuficiencia cardíaca congestiva avanzada, hipertensión, trastornos del ritmo, cardiopatías congénitas, etc.), incluso en poblaciones de sujetos sanos (pacientes asintomáticos, atletas, discapacitados, etc.).

También es muy útil para conocer el estado físico de una persona que va a iniciar un programa de entrenamiento. A través de esta prueba podremos averiguar si la frecuencia cardíaca sobrepasa o no la frecuencia cardíaca máxima teórica, y si el ritmo del corazón es constante y uniforme. Por eso puede recomendarse antes de una competición deportiva que requiera un esfuerzo intenso, como un maratón.

El ECG que suele hacerse es el completo de 12 derivaciones, con el que se evalúan todos los segmentos del corazón que pudieran presentar anomalías isquémicas. O tambien se puede realizar mediante el monitoreo con tres electrodos torácicos.

Para que la prueba sea diagnóstica se busca alcanzar, por lo menos, el 85% de la frecuencia cardíaca máxima teórica que se consigue restando la edad del paciente de 220 (por ejemplo, una frecuencia cardíaca submáxima en un paciente de 40 años sería el equivalente al 85% de 180 lpm).

Al paciente se le colocan electrodos en la zona pectoral para registrar la actividad eléctrica del corazón durante el examen. Esos electrodos se conectan a un monitor a través del que se visualiza en tiempo real el electrocardiograma. Después llega el momento de iniciar el ejercicio sobre la cinta o la bicicleta, al principio de forma suave y progresivamente con más intensidad: cada tres minutos el nivel de esfuerzo se incrementa para que el corazón se vaya acelerando hasta llegar a la frecuencia cardíaca deseada. Además, durante la prueba, la presión arterial también se va controlando cada tres minutos.

Por los motivos anteriormente expuestos se han desarrollado diversas guías de práctica clínica que tratan de unificar criterios en la interpretación de esta clase de pruebas, como son: American Collage of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Guideline Update for Exercise Testing (ACC/AHA), Guideliness for cardiac exercise testing of the European Society Working Group on Exercise Physiology, Physiopathology and Electrocardiography (ESC) y la Guía de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en pruebas de esfuerzo (Sociedad Española de Cardiología). Las directrices que presentan estas guías deben tomarse como orientativas ya que la ergometría, al igual que cualquier otra prueba diagnóstica, debe indicarse e interpretarse en el contexto clínico del paciente.

Indicaciones

Actualmente las indicaciones para la realización de ergometría se clasifican según el grado de recomendación que aconsejan las sociedades científicas anteriormente citadas en base a la evidencia disponible:

• Clase I: Existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento es útil y efectivo.

• Clase II: La evidencia es más discutible y/o existen divergencias en las opiniones sobre la utilidad/eficacia del procedimiento o tratamiento.

• Clase IIa: El peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia.

• Clase IIb: La utilidad/eficacia está menos fundamentada por la evidencia/opinión.

• Clase III: Existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento no es útil y efectivo y en algunos casos puede ser peligroso.

GABINETE ERGOMÉTRICO

El gabinete ergométrico debe contar con un espacio físico de por lo menos 9 metros cuadrados, además de un área en la cual el paciente pueda cambiarse de ropa antes y después del estudio; con una temperatura que debe oscilar entre 18 y 22 °C, buena ventilación y una humedad que no supere el 60%. Estas condiciones son indispensables para desarrollar el estudio y obtener datos fehacientes y reproducibles.

El equipamiento necesario consiste en:

• Un Ergometro que puede ser una bicicleta ergométrica o cicloergómetro y/o una banda deslizante o cinta ergométrica.

• Un equipo de registro: debe contar con electrodos para adultos y pediátricos.

• Un tensiómetro aneroide, (se desaconseja el uso de tensiómetros de mercurio ya que están considerados contaminantes) con manguitos de diversos tamaños.

• Un monitor electrocardiográ(co, si el sistema de registro no permite un monitoreo continuo.

• Un software con los distintos programas de ergometría, que permita un registro electrocardiográfico continuo, en tiempo real, archivo de estudios y preparación del informe.

• Un cronómetro: elemento importante para el control del tiempo de duración de cada etapa de trabajo, sobre todo cuando se trabaja con bicicletas de frenado mecánico en las cuales las cargas progresivas son adicionadas manualmente por el técnico. En algunos cicloergómetros electromecánicos y en las bandas deslizantes este instrumento no es necesario ya que la intensidad del ejercicio tiene una programación automática.

• Una balanza: permite obtener el peso actual del paciente.

• Una cinta métrica: para poder medir a los niños y seleccionar el método adecuado de ejercicio (habitualmente el altímetro incorporado a la balanza parte de 1,10 cm.) y en los adultos para medir el perímetro abdominal. ƒ Una camilla: necesaria en casos de complicaciones.

• Un equipo completo para reanimación cardiopulmonar: el carro de paro es indispensable dentro de un gabinete ergométrico por el riesgo de complicaciones. De allí la importancia de contar con un desfibrilador y el carro de paro equipado con todos los elementos necesarios y la medicación indispensable para cada evento.

EL PERSONAL

Cada integrante del plantel debe tener un conocimiento profundo no solo de su rol dentro del gabinete sino también de las indicaciones, contraindicaciones, causas de detención y posibles complicaciones; lo que permite formar un equipo de trabajo responsable e idóneo. El estudio ergométrico debe realizarlo un médico cardiólogo o un técnico en cardiología bajo su supervisión, entrenados y con experiencia en la realización de estos estudios y en la resolución de las complicaciones que puedan presentarse.

Función del médico cardiólogo

Un examen cardiovascular previo al estudio, que incluya el análisis de un electrocardiograma previo y un interrogatorio profundo por parte del médico a cargo, son fundamentales para conocer la historia de la enfermedad y establecer el estado actual del paciente. En una prueba diagnóstica deberá evaluar la probabilidad pre test del estudio (probabilidad de enfermedad en la población estudiada que se determina a través de los síntomas, el sexo, la edad, los valores de la tensión arterial, el tabaquismo, el riesgo genético y las dislipidemias entre otros). Con esta información, el médico podrá decidir si el paciente está en condiciones de realizar el estudio e indicará que tipo de protocolo se llevará a cabo. Será el responsable del estudio y deberá estar atento a los posibles síntomas y signos del paciente durante el estudio; y basándose en los resultados obtenidos elaborará el diagnóstico final.

Función del Técnico en Cardiología

El técnico en cardiología es un pilar fundamental en esta área por cuanto su función engloba desde la recepción del paciente hasta la entrega del resultado del estudio, como así también el cuidado y mantenimiento de los equipos y la provisión de materiales. En la actualidad está capacitado para sobrellevar las diferentes variables que en el mismo estudio se manejen, como los criterios de alerta, cambios electrocardiográficos, presencia de sintomatología y modificaciones hemodinámicas; esto permite la realización adecuada y minuciosa de los estudios. El técnico es responsable del control del equipamiento del laboratorio de ergometría. Es fundamental ajustar la calibración, optimizar una adecuada temperatura acorde a un buen rendimiento del equipo, la higiene del material de contacto entre paciente y paciente así como la esterilización del material que lo requiera, mantener cargadas las baterías correspondientes a cada equipo, vencimientos en caso de los fármacos y material descartable (electrodos y/o camisolines), etc. Asimismo deberá mantener el laboratorio de ergometrías a una temperatura ambiental de 18 a 22°, y con una humedad ambiental relativa entre 60/65%, buena ventilación y control de ruido (tanto del equipamiento ergométrico como del aire acondicionado) son aportes que brindan al paciente confianza y calidez humana para la realización del estudio. El gabinete de ergometría debe ser un lugar privado, donde el paciente se sienta a gusto, contenido y respetado, donde pueda expresar libremente sus síntomas, antecedentes clínicos tanto familiares como personales y pueda concentrarse en una forma relajada y segura para la la realización del estudio. Debe realizar la conexión electrocardiográfica y la preparación del tórax, la conexión hemodinámica (tensiómetros, oxímetro de pulsos, máscaras, etc.) el interrogatorio que permite programar un adecuado protocolo de trabajo consensuado con el médico a cargo del laboratorio.

Las instrucciones (cuando le dan el turno) o requisitos para el paciente son:

• Requiere que el paciente no fume por lo menos 8 horas antes del estudio.

• Debe evitar la ingesta de bebidas alcohólicas estimulantes, cafeína y otros excitantes horas antes a la realización de la prueba. Solo jugos naturales y agua en las últimas 24 hs previas al estudio.

• Debe evitar comidas copiosas en las horas previas, pero el ayuno prolongado tampoco es recomendable. Debe ingerir alimentos livianos hasta 2 horas antes de realizarse el estudio.

• Que venga equipado con ropa holgada y cómoda, y calzado apropiado para realizar un esfuerzo (zapatillas de deporte o similar, pantalón corto, ropa deportiva).

• Traer una toalla para su posterior higiene personal.

• A aquellos pacientes que posean mucho vello en el tórax se les solicitará que concurran rasurados.

• Concurrir con un electrocardiograma reciente, de no más de una semana de antigüedad, de ser posible solicitar además uno anterior para evaluar cambios con respecto al más reciente, y estudios previos como placa de tórax, rutina de laboratorio u otros que puedan resultar de utilidad para la interpretación de los resultados.

• En caso de realizar el estudio con suspensión del tratamiento (en general con fines diagnósticos) se le debe informar al paciente cuándo y cómo suspenderlo. El tiempo de suspensión de un fármaco se relaciona con la vida media del producto y se estima en 5 vidas medias. A modo de ejemplo, en la Tabla Nº 2 se indica el tiempo requerido para algunos fármacos utilizados con frecuencia en cardiología.

Instruir al paciente en el momento de realizar el estudio

En el interrogatorio del paciente es fundamental hacer hincapié sobre los síntomas que presenta en su vida cotidiana y principalmente si los ha tenido ese día, conocer si es hipertenso, si recibe medicación, si debía suspenderla o no. Una vez conocido el protocolo, indicado por el médico a cargo, se podrá comenzar con la conexión y las indicaciones previas. Se debe instruir al paciente para que comunique cualquier síntoma en el momento preciso que éste aparezca, sobre todo si se trata de angor y/o disnea. Los niños con frecuencia no manifiestan sus síntomas, por lo que se debe prestar particular atención a la aparición de síntomas durante el ejercicio tales como: disnea, palidez, sudoración y cianosis. Si se emplea una banda deslizante, se le explica que debe caminar realizando pasos largos, tratando de llevar el ritmo que le impone el equipo al incrementar la velocidad y la pendiente. Si la prueba se realiza en cicloergómetro, se le dirá que pedalee a una velocidad constante. Resulta importante instruir al paciente para que mantenga el tórax erguido y evite ejercer presión sobre del manubrio o las barras de apoyo, que no encoja los hombros ni doble los codos, ya que estas posturas incorrectas añaden artificios al registro, agregan un ejercicio isométrico no deseado y ruidos durante la toma de la presión arterial y/o la auscultación.

Las barandas laterales o frontales de la banda deslizante o el manubrio de la bicicleta se deben utilizar sólo como punto de apoyo para mantener el equilibrio. Una buena técnica para tomar la presión arterial durante el pedaleo, sin el agregado de ruidos, es pedirle al paciente que apoye el brazo extendido sobre el hombro del técnico y en esa postura realizar los controles.

No es aconsejable detener el estudio en forma brusca, por lo que se le pide que informe antes de llegar al agotamiento muscular para poder efectuar los controles finales, con tiempo suficiente antes de la detención del estudio.

Preparar al paciente para el estudio

Previo a la conexión, el técnico debe registrar los datos personales del paciente (nombre, domicilio, teléfono, edad, peso, talla), motivo por el cual se solicitó el estudio, diagnóstico, factores de riesgo, medicación actual y si ésta fue suspendida o no. Además consultará la tabla de Robinson para saber cuáles son los valores máximos y submáximos estipulados según edad y sexo. Toda esta información debe volcarla en la planilla del protocolo seleccionado. Se debe realizar una toma de presión arterial, teniendo en cuenta las normativas vigentes, antes de iniciar la conexión* para evitar tener que suspender el estudio por hipertensión arterial. Con posterioridad se le solicitará al paciente que se descubra el torso. Si el estudio se realiza en bicicleta, antes de la conexión es conveniente acomodar la altura del asiento y del manubrio. Luego se procede a la limpieza (y el rasurado de ser necesario) en profundidad de la piel del tórax con alcohol etílico, hasta conseguir que tome un color rosado por hiperemia en el sitio donde se colocarán los electrodos, preferentemente sobre una superficie ósea. Si se utilizan electrodos de metal se interpondrá entre ellos y la piel gel conductor en cantidad apropiada, la necesaria para permitir la obtención de una buena señal, pero no demasiada ya que por efecto de la transpiración pueden desplazarse, por lo que además deben sujetarse con una banda elástica. Con el uso de electrodos descartables autoadherentes no se requiere el agregado de gel. En las mujeres se debe evitar la colocación de los electrodos sobre las mamas, ya que la interposición del tejido adiposo dificulta la obtención de una buena señal electrocardiográfica. Se procede a la conexión de acuerdo al sistema de registro con el que se trabaja. Se repite el control de tensión arterial (se toma este valor como registro basal), se obtiene el electrocardiograma y se transcriben los datos de frecuencia cardíaca y presión arterial a la planilla correspondiente y/o computadora. El técnico es el responsable de efectuar los registros electrocardiográficos, tanto los basales como en cada etapa del esfuerzo, donde se registran todas las derivaciones disponibles y se controla la aparición de cambios en el registro y post esfuerzo. Se deben observar atentamente los cambios del segmento ST y la aparición de arritmias, complejas o no, sobre todo en pacientes coronarios. También es importante interrogar al paciente a cada instante sobre la aparición de síntomas, en especial angor y/o disnea.

Si el paciente no presenta anormalidades sólo se asientan los datos del tercer minuto de cada etapa, pero ante la aparición de angor y/o infradesnivel del segmento ST, se deben registrar los datos en el minuto correspondiente de la etapa en desarrollo, ya que esto marca el umbral anginoso y/o isquémico del paciente. Con este dato se establece la clase funcional ergométrica. La detención del estudio, ya sea por agotamiento muscular o por síntomas y/o signos, debe hacerse en forma gradual, para evitar la caída de la tensión arterial en el post esfuerzo. En este momento el técnico eliminará toda la carga que tenga el paciente y le pedirá que pedalee a menor velocidad si está en una bicicleta o que camine más lentamente si se trata de una banda deslizante. El paciente puede interrumpir totalmente la actividad al concluir el segundo o tercer minuto del post esfuerzo. En esta etapa los controles de presión arterial y frecuencia cardíaca se realizan en forma minutada hasta llegar a los valores basales. Finalizado el período de recuperación, el técnico se encargará de la desconexión, higiene de la piel, entrega del informe completo, archivo del mismo y reacondicionamiento del material y del gabinete. Si fue suspendida la medicación habitual se le indicará al paciente que la retome de acuerdo a la indicación médica.

EQUIPOS

Para la realización de estos estudios se puede utilizar un cicloergómetro (bicicleta) o bien la banda deslizante (cinta ergométrica o treadmill). Se selecciona uno u otro según la experiencia y/o preferencia del centro médico, las características físicas del paciente y su entrenamiento previo (algunas personas manifiestan no saber pedalear). Todos los ergómetros permiten realizar ejercicios dinámicos y aplicar cargas de trabajo de intensidad conocida y en forma progresiva En algunos equipos la carga de trabajo es fija, mientras que en otros es posible programarla. Salvo excepciones, cada carga de trabajo se impone por un lapso de 3 minutos, lo que determina una “etapa” en el protocolo seleccionado.

Las variables físicas que intervienen en estos equipos son el radio de la rueda, la resistencia al pedaleo y las revoluciones por minuto (rpm), fijándose por convención en 60 rpm, lo que equivaldría a 18 km/h. Para que esto resulte más sencillo para el paciente y pueda mantener un ritmo constante, se le indica pedalear a 20 km/h.

Existen diferentes equipos con adaptaciones para pacientes con capacidades disminuidas, como los que se van en las siguientes fotos. En la primera se puede pedalear acostado, y en la segunda el esfuerzo se hace con los brazos.

Las cargas que se utilizan en estos equipos, cuando se desarrolla una velocidad constante de 20 km/h, equivalen a un trabajo de 150 kgm/min. Estas cargas o pesas pueden tener distintos tamaños, las de 150 kgm/min tienen un peso real de 500 gramos, pero existen pesas de 1 kilogramo (300 kgm/min) y de 250 gramos (75 kgm/min). Para controlar que la intensidad del pedaleo es constante cuentan con un velocímetro o tacómetro. Otro tipo es el cicloergómetro de frenado electromagnético, en el cual la resistencia está dada por la mayor o menor amplitud de un campo magnético ubicado sobre la rueda. En estas bicicletas la velocidad del pedaleo se compensa automáticamente, con lo cual cuando el individuo disminuye la velocidad, el equipo aumenta la resistencia y viceversa. Estos equipos requieren de calibración frecuente. Son sencillos y de bajo costo, pero tienen como desventaja que resulta difícil comparar los resultados y cotejar diferentes poblaciones ya que, por ejemplo, lo que para una persona joven y entrenada es una carga leve, para un anciano puede resultar pesada. Por otro lado, la acción de extender la pierna y empujar el pedal sólo activa los músculos cuadriceps, mientras que el retorno del pedal es un trabajo pasivo, lo que hace que el agotamiento sólo esté representado por dicha masa muscular. En los cicloergómetros el esfuerzo desarrollado es independiente del peso corporal del paciente (el asiento sostiene al paciente, a diferencia de lo que ocurre sobre una banda), por lo tanto el valor de la carga en cada etapa representa el valor del trabajo desarrollado en kgm/min si la bicicleta es de frenado mecánico, o en watts si es electromagnética. Las bicicletas eléctricas son las más completas y las que ofrecen los más variados programas, aunque el mantenimiento suele ser más costoso. La industria también ha desarrollado cicloergómetros de miembros superiores para pacientes con dificultadas motoras de los miembros inferiores. No son muy utilizados en la práctica ya que han sido sustituidos por estudios con apremios farmacológicos. Por otro lado, la masa muscular involucrada es menor, por lo que representa más un esfuerzo isométrico que isotónico, por ende los pacientes alcanzan menor frecuencia cardíaca, dificultad para elevar la presión arterial sistólica y mayor incremento de la diastólica. Existen equipos utilizados en decúbito supino, en los que el paciente realiza el esfuerzo con los miembros inferiores. Se utilizan para la realización de estudios en medicina nuclear o más recientemente en la ecocardiografía de estrés con ejercicio, aunque su uso es muy limitado. En pediatría este método presenta algunos inconvenientes, ya que el niño debe medir más de 140 cm, caso contrario no llega a los pedales, algunos no están familiarizados con el uso de la bicicleta y cuando el niño no posee la masa muscular su(ciente, el agotamiento muscular se presenta precozmente.

Se sabe que 3,5 ml/min representa el consumo de oxígeno por cada kilogramo de masa corporal en reposo, y que esto equivale a 1 MET. Por lo que esta unidad de trabajo es la que se emplea para medir el esfuerzo físico desarrollado en estos equipos. Existen tablas que permiten la comparación del esfuerzo realizado en bandas deslizantes y cicloergómetros (Tabla Nº 3).

Si éstas tablas no se encuentran disponibles se pueden convertir los METs en kgm/min y viceversa a través de la siguiente fórmula:

(Kgm/min × 2) + 300

Met = _______________________

peso × 3,5

En pediatría es el método más usado por su sencillez, por su mejor adaptación de la población pediátrica y porque brinda una mayor posibilidad de obtener pruebas máximas. La banda deslizante es más costosa y el registro se vuelve técnicamente más difícil por los movimientos del tórax del paciente; pero tiene como ventaja que durante el ejercicio interviene un número mayor de músculos, por lo que el esfuerzo máximo resulta un 25% superior al que se realiza en una bicicleta.

Es conveniente la utilización de un electrodo negativo, ubicado en una posición V5 derecha (5º espacio intercostal derecho, línea axilar anterior). Este electrodo permite obtener una máxima deflexión del vector de isquemia. En individuos sanos donde sólo se evalúa capacidad funcional, pueden emplearse menos derivaciones, pero nunca menos de tres.

Estas derivaciones son:

• V5: observa la pared anterolateral del ventrículo izquierdo.

• V2: explora el septum interventricular.

• DII: registra la cara inferior

CONTRAINDICACIONES DE LA PRUEBA DE ESFUERZO

A. Contraindicaciones absolutas

1. Angina inestable de alto riesgo. Sin embargo, los pacientes con sospecha de angina inestable en la presentación, que permanecen estables y sin dolor, pueden someterse a ejercicio.

2. Insuficiencia cardíaca congestiva descompensada o mal controlada.

3. Hipertensión arterial no controlada (presión arterial >200/110 mm de Hg).

4. Arritmias cardíacas no controladas (sintomáticas o con compromiso hemodinámico).

5. Estenosis aórtica severa sintomática.

6. Embolia pulmonar aguda.(<4 días).

B. Contraindicaciones relativas

1. Lesión significativa conocida de tronco de coronaria izquierda.

2. Estenosis aórtica moderada sintomática.

3. Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva u otras formas de obstrucción del tracto de salida.

4. Taquiarritmias o bradiarritmias.

5. Bloqueo auriculoventricular de alto grado.

6. Trastornos electrolíticos.

7. Impedimento físico o mental que imposibilite realizar un ejercicio adecuado.

Indicaciones para la pronta terminación del ejercicio

1. Moderada a severa angina de pecho y/o angina progresiva.

2. Disnea desproporcionada.

3. Ataxia, mareos o pre-síncope.

4. Signos de mala perfusión (cianosis y palidez).

5. Solicitud del paciente para terminar la prueba.

6. Depresión del segmento ST mayor de 3 mm.

7. Elevación del ST (>1 mm) en derivaciones sin ondas Q (con excepción de las derivaciones V1 o AVR).

8. Arritmia ventricular o supraventricular compleja.

9. Desarrollo de bloqueo de rama o retardos de la conducción intraventricular (y que no pueden distinguirse de la taquicardia ventricular).

10. Disminución de la presión arterial sistólica de más de 20 mmHg con respecto a la presión arterial previa y/o de 10 mmHg de la medición basal.

11. Respuesta hipertensiva límite (presión arterial sistólica >250 mmHg. y/o presión diastólica >120 mmHg.

12. Dificultades técnicas en el monitoreo del ECG o la presión arterial.

13. Agotamiento muscular.

PROTOCOLOS EN ERGOMETRÍA

El test de esfuerzo es un procedimiento bien establecido que ha sido ampliamente utilizado por varias décadas. La utilidad de la prueba de esfuerzo en la cardiopatía isquémica viene dada por la posibilidad de poner en evidencia alteraciones cardiovasculares que no están presentes en reposo y que pueden manifestarse con el ejercicio.

Los objetivos básicos de la prueba de esfuerzo en la cardiopatía isquémica son:

1. Valorar la probabilidad de que un individuo determinado presente cardiopatía isquémica signi(cativa (valoración diagnóstica).

2. Estimar la severidad y probabilidad de complicaciones cardiovasculares posteriores (valoración pronóstica).

3. Analizar la capacidad funcional del individuo (valoración funcional).

4. Documentar los efectos de un tratamiento aplicado (valoración terapéutica)

PROTOCOLOS DE ESFUERZO

La elección del protocolo va a estar condicionada por la finalidad de la prueba y las circunstancias personales del paciente. A efectos prácticos, haremos referencia a los dos tipos de prueba ergométrica más utilizados en la actualidad: cinta sin fin y bicicleta ergométrica.

Cinta sin fin (“Treadmill”)

Es sin duda el procedimiento más utilizado en la actualidad. Consiste en caminar sobre una cinta rodante, cuya velocidad e inclinación se modifican en función del protocolo empleado. Presenta aspectos diferenciales con respecto al cicloergómetro y que pueden resumirse en:

Los distintos protocolos utilizados en la ergometría con cinta rodante, se basan en la realización de ejercicios del tipo isométrico, continuo y multietapa, debiendo tener siempre la precaución que en la realización el paciente no debe sujetarse en las barras de soporte, evitando realizar, así, cierto grado de ejercicio isotónico y en consecuencia la modificación de los parámetros hemodinámicos con respecto a cuando sólo se realiza ejercicio dinámico o isotónico. En el caso que el paciente se apoye, la capacidad funcional resultante suele estar sobrevalorada hasta en un 20%.

• Protocolo de Bruce: es el más utilizado con fines diagnósticos o pronósticos. Este protocolo incrementa, tanto la velocidad de la cinta como el grado de inclinación, cada 3 minutos, período que se ha estimado su(ciente para alcanzar, de manera aceptable, la situación de equilibrio fisiológico circulatorio, con estabilización de ciertos parámetros, como la FC, y que se conoce como el «steady state» o régimen estable. Esto ocurre, al menos, hasta el estadio 3, a partir del cual el consumo de O2 es mayor por el costo adicional de energía que supone correr en vez de caminar. La principal crítica que recibe son los bruscos incrementos en la carga de trabajo.

• Test modificado de Bruce (o Sheffield): consiste en descomponer la fase inicial del Bruce en dos fases iniciales de calentamiento de 3 min cada una a 1,7 mph (1 milla= 1,609 km) y 0° de inclinación la primera y al 5% la segunda, para luego continuar con el protocolo de Bruce habitual. Permite diferenciar mejor la capacidad funcional en ancianos o pacientes con cardiopatía, ciertos grupos de rehabilitación cardíaca, cuando tienen baja capacidad funcional. El principal problema que presenta es cuando la velocidad resulta excesiva para el paciente por dificultades de locomoción.

• Protocolo de Naughton: es recomendado en pacientes de alto riesgo, con estadios de 2 min, iniciando con un calentamiento de 4 min (2 min a 1 mph y luego a 2 mph, ambos sin inclinación), para luego mantener las 2 mph e inclinación creciente de 3,5% por etapa. La 6° etapa es a 2,5 mph y 14%, que se aproxima a 6 METs y luego, en la 7° etapa es a 2 mph y 17,5% que se aproxima a 7 METs.

• Protocolo de Balke: se realiza a una velocidad constante de 3,3 mph (5,3 km/h) incrementando 1%/min el grado de inclinación. Es poco usado en la actualidad por lo prolongado que puede resultar (casi el doble del Bruce).

• Protocolo de Gardner: se mantiene una velocidad constante de 2 mph (3.2 km/h) y se aumenta la pendiente en un 2% cada 2 min hasta los 18%. Es el protocolo recomendado en pacientes con arteriopatía periférica.

Bicicleta ergométrica

El ejercicio se realiza pedaleando sobre una bicicleta estática, cuya resistencia es modificable mecánica o eléctricamente. Esta última tiene la ventaja de que la frecuencia del pedaleo no tiene necesariamente que ser constante, ya que al regularse la resistencia de forma automática, ésta aumenta si la frecuencia del pedaleo disminuye, de forma que el trabajo/minuto que realiza el individuo es constante y depende de la resistencia fijada previamente. La preparación del paciente es similar a la requerida para treadmill. Tras ajustar la altura del asiento (la planta del pie debe descansar cómodamente, con la pierna extendida en el pedal colocado en su posición más inferior) y del manillar, el paciente debe familiarizarse someramente con el tipo de ejercicio a realizar. Tras colocar los electrodos, deben tomarse las constantes (FC y TA) y registrar el ECG, tanto en las derivaciones habituales, como en las que vayan a utilizarse durante la prueba. Los electrodos de las piernas deben colocarse, para evitar artefactos e interferencias, en el dorso a nivel de las crestas ilíacas.

• Protocolo de Astrand: se inicia la prueba con una carga inicial de 50 ó 100 W (300 ó 600 kgm/min) según el sexo y grado de entrenamiento previo. Después de 2 min se incrementa la carga 25 ó 50 W cada 2 a 3 min. Se debe mantener la frecuencia de pedaleo en 50-60 rpm.

• Protocolo de Astrand Modificado: se inicia con un calentamiento de 3 min a 0 vatios y luego la carga se incrementa en 25 vatios por cada 3 minutos a una frecuencia de pedaleo de 60 rpm.

• Protocolo de Storer-Davis: inicia con un calentamiento de 4 min a 0 vatios y luego la carga se incrementa en 15 vatios por minuto a una frecuencia de pedaleo de 60 rpm. La ecuación para calcular la carga final de trabajo es:

Valoración funcional en cicloergómetro

El rendimiento máximo sólo debe valorarse de forma correcta a partir que se alcanza la FC máxima teórica (220-edad en años) y va a depender de ciertos factores personales del paciente como ser:

• Peso, la capacidad normal de un adulto joven, no entrenado es aprox. 3 W/kg de peso (teóricamente debería referirse al peso excluida la fracción grasa).

• Sexo, la capacidad funcional máxima en la mujer es aproximadamente un 20% inferior a la de un varón de similares características.

• Edad, la capacidad funcional aumenta aprox. hasta los 30 años para disminuir de forma progresiva aprox. un 1%/año a partir de esta edad.

• Grado de entrenamiento, mejorando la capacidad funcional con el mismo. Rendimiento teórico máximo (en vatios)

− peso corporal (en kg) × 3 (o por 2,5 en mujeres)

− 10% por cada decenio o fracción que sobrepase los 30 años de edad.

Ejemplo: Varón de 50 años y 65 kg. de peso, que alcanza la FC máx. y una resistencia de 150 W; el rendimiento se calcularía:

Rendimiento teórico máximo= 65 × 3= 195 - 20%= 156 W

Rendimiento real= 150 W (el alcanzado).

Rendimiento efectivo= 156= 150 + 6 W + 3,8%.

La capacidad aeróbica máxima, se considera el 94% de la prevista si la ergometría se realizase en cinta rodante según el protocolo de Bruce.