뇌전증의 진단 출처: 대한뇌전증학회 (Korean Epilepsy Society)

뇌전증의 진단은 어떻게 하나요? 

뇌전증발작은 여러 가지 형태로 나타납니다. 사람의 할 수 있는 생각이나 뇌전증의 의학적 정의는 자발적 발작이 최소 24시간의 간격을 두고 2회 이상 나타나거나, 1번의 자발적 발작이 있었더라도 유사한 발작이 일어날 것이 확실시 되는 상황을 말합니다.

뇌전증 진단의 첫 단계에서 가장 중요한 것은 정확하고 자세한 병력청취입니다. 병력이란 발작이 언제 어떻게 일어나고 눈이나 손은 어떤 모양이었고 얼마나 지속되었는가, 환자는 반응이 있었는가, 기억을 하는가 입니다. 문진이란 이런 것을 의사가 물어보는 것입니다.

발작을 주 증상으로 내원하여 시행한 뇌파(EEG)와 뇌 자기공명영상(brain MRI)에서 이상소견이 관찰되지 않을 경우, 뇌전증의 진단은 전적으로 문진에 의존할 수밖에 없고 이런 상황은 실제 드물지 않습니다. 또한 뇌파나 MRI에서 이상소견이 발견된다고 해도 문진은 검사를 확인할 수 없는 많은 중요한 정보를 제공하기 때문에 문진의 중요성은 여전히 강조될 수밖에 없습니다.

발작에 대한 병력청취를 할 때에는 환자와 환자의 가까운 보호자나 환자의 발작을 목격한 사람과 함께 참여해야 합니다. 뇌전증이 의심되는 환자를 문진할 때 반드시 확인해야 하는 항목은 크게 두 부분으로 나눌 수 있습니다. 첫째는 환자의 일반적인 과거력이고, 두 번째는 발작 자체에 대한 조사입니다. 영유아기 때의 열성경련, 뇌수막염, 심한 두부외상, 뇌졸중, 뇌졸중 등에 대한 과거력을 자세히 물어보는 것은 매우 중요하며 이를 통해 뇌전증의 원인을 추정할 수 있습니다.

또한 발작 증상에 대한 정확한 문진을 통해 뇌전증발작 여부를 판단하고, 만약 뇌전증발작이라면 전신발작 또는 부분발작 등 발작의 유형을 알아낼 수 있습니다. 발작 유형을 판단하는 데 많은 도움이 되는 간단하기 쉬운 문진 항목은 전조(aura)나 자동증(automatism)의 유무, 근간대발작 또는 소발작의 유무, 첫 발작 발생 나이, 뇌전증의 위험인자 등입니다.

환자 본인은 기억하지 못하지만 주위에서 발작을 목격한 사람들이 기억하고 있는 내용들 중에는 객관화하여 뇌전증의 진단에 큰 도움이 되는 증상들이 있습니다. 즉 사지강직증상, 경련증상, 혼돈과 의식장애 등은 뇌전증발작을 시사하는 대표적인 증상들이나 단추나 옷자락을 반복적으로 만지작거리거나 입안에 음식물이 없는데도 입맛을 계속 다시거나 대화 가능한 상태로 허공을 응시하는 행동 등도 뇌전증발작의 진단에 중요한 증상들입니다.

이러한 전조와 발작의 형태의 정확한 파악을 통해 뇌전증의 진단이 가능하게 되고 또한 뇌전증의 유형을 결정함으로써 치료약물의 선택과 질환의 자연경과와 예후를 예측할 수 있으므로 자세한 병력청취는 매우 중요하다고 할 수 있습니다. 요즘에는 핸드폰이나 CCTV로 환자의 발작 모습을 촬영한 동영상이 진료에 큰 도움을 주고 있습니다.

뇌전증의 진단에 필수적인 검사에는 어떤 것들이 있나요? 

뇌전증의 진단에 가장 중요한 검사는 뇌파(EEG)와 뇌 자기공명영상(brain MRI)입니다. 

(1) 뇌파검사 (electroencephalography, EEG)

병력청취를 통해 뇌전증이 의심되면 뇌파를 시행하여 뇌전증파(epileptiform discharge)를 발견함으로써 뇌전증을 확진할 수 있습니다. 하지만 몇 가지 주의사항이 있습니다. 첫째, 뇌전증파가 나오지 않는다고 하더라도 뇌전증일 수는 있습니다. 30~40%의 뇌전증환자에서는 처음 시행한 뇌파에서는 음성으로 나오는 경우가 있습니다. 이는 뇌파의 낮은 민감도에 기인합니다. 그러므로 한 번의 뇌파 검사에서 뇌전증파가 관찰되지 않는다고 해서 뇌전증의 진단이 배제될 수 있는 것은 아니므로 임상적인 판단과 뇌파 검사를 반복적으로 시행하는 것이 중요합니다. 둘째, 뇌전증 증상이 없는 사람에서도 1~2%는 뇌전증파가 나오는 경우가 있습니다. 특히 소아에서는 이러한 뇌파가 더 자주 관찰되어 판독을 어렵게 합니다.

뇌전증 환자에서 관찰되는 뇌전증파는 크게 두 가지 형태로 분류되는데, 국소성 뇌전증파(focal epileptiform discharge)는 국소뇌전증을 시사하며 일반적으로 뇌전증파가 관찰되는 뇌의 부위가 발작이 시작되는 부위와 일치합니다. 범발성 뇌전증파(generalized epileptiform discharge)는 전신뇌전증을 의미합니다. 뇌전증 환자에서 주기적으로 뇌파 검사를 시행하는 것은 약물치료에 대한 반응과 약물의 지속 여부를 결정하는 데에도 유용합니다.

(2) 뇌 영상 검사

MRI는 중후성 뇌전증 환자에서 발작을 일으키는 구조적인 뇌병변을 찾아내는 데 가장 중요한 진단적 검사입니다. MRI는 구조적인 이상을 발견하는 데 있어 과거에 주로 사용되던 전산화단층촬영술(CT)보다 민감도가 뛰어나 뇌종양기 때문에 근래에는 뇌전증의 원인 규명에 가장 선호되는 영상방법입니다. 즉, MRI를 시행하여 그 부위에 해당경화증, 피질이형성증, 뇌종양, 혈관기형, 해면혈관종, 뇌경색 등의 뇌전증을 일으키는 원인이 되는 구조적인 이상을 찾게 됩니다. MRI로 병리적 변화를 발견할 수 있는 확률은 새로 뇌전증을 진단받은 환자에서는 10~30%이고, 난치성 뇌전증 환자에서는 60% 정도로 알려져 있습니다.

모든 부분 뇌전증 및 증상성 뇌전증 환자는 최소한 1회의 MRI를 촬영해야 하지만, 임상적으로 확실한 양성 부분 뇌전증 및 특발성 전신 뇌전증에서는 MRI를 시행하지 않기도 합니다. 그러나 일반적으로는 다른 중후성 원인을 배제하기 위한 목적으로 MRI를 시행하는 경우가 많습니다. MRI를 시행하여 뇌병변을 찾아내는 것은 환자가 약물치료를 받아야 하는지, 수술적 치료가 우선되어야 하는지, 수술을 받게 되면 어떤 수술을 시행해야 하는지, 그리고 수술 후 뇌전증 치료에 대한 예후가 어떻게 되는지 등에 대한 정보를 제공하게 됩니다.

뇌전증의 진단에 필수적인 검사에는 어떤 것들이 있나요?

(1) 비디오뇌파 모니터링 검사 (video-EEG monitoring, VEM)

뇌전증의 형태와 이때 나타나는 뇌파 이상을 보기 위한 검사로 뇌전증의 정확한 진단과 국소화를 위해 필요한 검사입니다. 외래에서 20~60분간 시행하는 뇌파와는 달리 비디오-뇌파 검사는 수 일간 지속적으로 환자의 발작을 비디오로 녹화하면서 동시에 뇌파를 기록하는 검사입니다.

문진, 뇌파, MRI 등의 기본적인 방법으로 진단할 수 없을 때 또는 약물치료에 잘 반응하지 않고 발작의 유형에 대한 규명이 확실하지 않을 경우에 유용합니다. 특히 수술적 치료의 대상이 되는 약물불응성 뇌전증 환자에서 이 검사를 통하여 뇌전증 병소를 국소화하여 수술을 결정하게 하는 매우 중요한 검사입니다.

(2) 유전자검사

최근 이온 통로 및 신경전달물질 수용체를 구성하는 서브유닛(subunit) 유전자들의 돌연변이가 세포 내외의 이온의 출입에 영향을 미쳐서 활동전위의 활성화 및 불활성화 과정의 이상을 초래함으로써 발작이 일어나는 것으로 알려져 있습니다. 일부 뇌전증 증후군의 경우 유전자 검사를 통하여 원인 유전자를 밝혀 내어 뇌전증의 정확한 원인을 진단하고 치료에도 적용할 수 있습니다.

예전부터 드라베증후군, 결절성경화증 등 유전자 이상에 의해 뇌전증이 발생하는 질환들이 일부 알려져 있었습니다. 이후 2000년대 후반 차세대 염기서열 분석법(Next-Generation Sequencing; NGS)이 개발되면서 더욱 많은 뇌전증 환자들에게 유전자 검사가 시행되었으며, 그 결과 다양한 종류의 유전자 이상이 뇌전증의 원인으로 밝혀지고 있습니다.

유전자 패널 검사는 적게는 수십 개에서 많게는 수백 개의 몇 가지 선별된 유전자를 대상으로 그 유전자 중에 이상 소견이 있는지 한 번에 확인하는 방법으로 가장 널리 사용되고 있습니다. 궁극적으로는 뇌전증의 유전적 원인을 찾는 가장 좋은 방법인 인간의 유전체 전체를 분석하는 전장유전체분석(whole-genome sequencing, WGS)이나 전장엑솜분석(whole-exome sequencing, WES) 방법이 임상에서 점차 확대되고 있습니다.

이에 실제 임상진료 시, 뇌전증성뇌병증(epileptic encephalopathy)을 일으키는 환자들에서 활발히 진행되고 있으며, 발병 연령이 어린 환자들일수록 유전자 이상을 발견할 확률이 높습니다. 최근에는 가족력이 있는 성인 뇌전증 환자들에서도 유전자 검사가 점점 많이 시행되고 있습니다. 이를 통해 환자와 가족에게 유전상담을 제공하고, 더 나아가 개인맞춤형 치료제를 적용할 수 있기를 기대하고 있습니다.

(3) 핵의학검사

측두엽뇌전증 및 일부 특수한 뇌전증의 경우, 양전자방출 단층촬영(PET)이나 단일광자방출 단층촬영(SPECT)을 시행하여 뇌전증의 원인이 되는 병리적 변화가 생긴 부위에 대한 수술적 절제 여부를 평가하기도 합니다.

양전자방출단층촬영은 뇌의 대사 상태를 알아보는 검사이며, 단일광자방출 단층촬영은 뇌혈류를 평가하는 검사입니다. 대개 뇌전증의 원인이 되는 병적 변화가 발생한 부위는 발작 간기에는 조직 대사 및 국소 혈류량이 감소되어 있지만, 발작 중에 단일광자방출 단층촬영을 시행할 경우 국소 혈류량이 증가하므로 뇌전증 발작의 원인이 되는 부위를 확인하는 데 도움을 줍니다. 그러나 상기 두 가지 핵의학 검사는 뇌전증 환자의 일반적인 진단에 있어서는 유용성이 떨어지기 때문에 뇌전증 수술 전 검사나 임상적으로 꼭 필요한 경우에만 시행합니다.

(4) 그 외 검사

혈액, 소변 및 뇌척수액을 이용하여 전해질 불균형, 호르몬 이상, 저혈당, 알코올 중독, 약물중독이나 감염, 간 기능 이상 등의 조사를 통해 원인질환의 확인이나 약물 선택에 대한 정보로 활용됩니다.