Le malattie infettive pediatriche rappresentano una delle principali cause di morbilità e mortalità in età pediatrica e  rappresentano un ambito di particolare rilevanza per l’elevata incidenza, l’impatto sui servizi assistenziali e la necessità di percorsi diagnostico terapeutici altamente coordinati. 

Il paradigma assistenziale in tale ambito è però da considerarsi mutato ed in continua evoluzione. Il cambiamento dei patogeni responsabili, l’aumento delle resistenze antimicrobiche e l’emergere di nuove infezioni, oltrechè la pandemia di antibiotico resistenza ed il dilagare di  un inappropiato utilizzo di antibiotici in età pediatrica,  conducono alla necessità di pensare un modello organizzativo sanitario che possa far fronte a tale nuovo scenario. L’evoluzione dei sistemi sanitari regionali, orientata alla qualità, alla sicurezza e all’equità delle cure, richiede modelli organizzativi integrati capaci di rispondere tempestivamente a tali esigenze.

E’ in tale contesto di universalità delle cure, di accesso a piattaforme di diagnosi e cura, di ricerca e di governo, che riteniamo si debbano inserire da subito esempi concreti di attuazione. 

Nel lavoro che presentiamo proponiamo una modifica sostanziale nel  contesto della Rete di cura nella realtà Pediatrica. La proposta di una Rete Infettivologica Pediatrica di integrazione tra Territorio, Ospedale Spoke ed Ospedale Hub (Salesi), con flusso bidirezionale, consente, mediante strumenti definiti nell’ambito del PNRR, quali il teleconsulto e la telemedicina, l’implementazione della qualità dell’assistenza erogata.  L’attivazione del teleconsulto infettivologico pediatrico attraverso la piattaforma digitale  è previsto da differenti setting assistenziali, in particolare da pronto soccorso generalista, da reparto pediatrico spoke, da ambulatorio infettivologico dedicato e da ambulatorio Point of Care (PLS). L’attivazione di tale modalità di consultazione consente sia attraverso il sistema Dedalus che attraverso piattaforma digitale dedicata, la condivisione degli accertamenti effettuati al paziente con il personale del Reparto di Malattie Infettive Pediatriche, producendo in ultima analisi benefici in termini di sicurezza delle cure, appropiatezza delle centralizzazioni, condivisione dei percorsi terapeutici ed assistenziali, aumento dei ricoveri evitabili, incrementata appropiatezza terapeutica. Proposta di tale lavoro è anche il Back Tranfer dei pazienti a minor complessità assitenziale, dall’Hub verso lo Spoke, allo scopo di mantenere cure prossime al paziente ed alla famiglia, ottimizzando le risorse regionali.  La Rete Pediatrica Regionale di Malattie Infettive della Regione Marche, nasce pertanto come  strumento strategico volto ad un miglior utilizzo delle competenze e delle risorse presenti sul nostro territorio ed in assenza di reti generaliste vere, costituisce strumento specialistico che si inserisce a colmare tale assenza. La rete infettivologica pediatrica regionale, con il teleconsulto e la telemedicina come pilastri operativi, rappresenta un modello innovativo di sanità digitale applicata alla pediatria ed integra le strutture territoriali, gli ospedali Spoke con l’Hub. Se implementata con rigore metodologico e attenzione al fattore umano, può diventare un riferimento per la gestione integrata delle infezioni pediatriche, contribuendo a migliorare la salute dei bambini e a rendere il sistema sanitario più efficiente, equo e resiliente.

La tesina ricostruisce l’evoluzione della disciplina degli appalti di beni e servizi negli ultimi vent’anni, mettendo in luce il passaggio da un sistema formalistico e frammentato a un modello “per principi” introdotto dal nuovo Codice dei contratti pubblici (D.Lgs. 36/2023), come integrato dal D.Lgs.209/2024. 

L’autrice intreccia esperienza pratica nella contrattualistica di forniture e servizi con l’analisi delle fonti europee e nazionali, ponendo al centro la funzione dei principi (risultato, fiducia, trasparenza, buona fede, accesso al mercato) come nuova “linfa” del sistema degli appalti. Prima del 2006 la disciplina degli appalti era dispersa tra la Legge 109/1994 (Merloni), residui della Legge del 1865 e numerosi atti settoriali, con forte frammentarietà e incertezze applicative.

La disciplina italiana è subordinata al diritto UE (art. 117 Cost.) e recepisce soprattutto la Direttiva 2014/24/UE, oltre alle Direttive 2014/23/UE e 2014/25/UE. L’evoluzione europea segna il passaggio da  una logica settoriale (direttive 2004) ad una disciplina generale che punta all’ efficienza della spesa,  alla qualità delle prestazioni,  alla sostenibilità ed all’innovazione, al rispetto della concorrenza.

 Viene definita la standardizzazione delle procedure (aperta, ristretta, dialogo competitivo), assumendo centralità il criterio dell’offerta economicamente più vantaggiosa, mentre il  prezzo viene relegato a elemento secondario.

E’ paradigmatica la centralità della parità di trattamento, non discriminazione, trasparenza, proporzionalità e sostenibilità, con favor partecipationis e attenzione alle PMI. Le Direttive e la giurisprudenza UE spingono verso una lettura sostanziale e anti-formalistica delle regole di gara, privilegiando la concorrenza effettiva e  la partecipazione ampia.

I principi fondamentali (democrazia, uguaglianza, legalità, diritti fondamentali) orientano tutta l’azione amministrativa; in materia di contratti pubblici rilevano in particolare buon andamento, imparzialità, non discriminazione, libertà di iniziativa economica e vincolo al diritto UE. Il primato del diritto UE determina un effetto diretto a tutela dei diritti fondamentali e contestualmente si ridefinisce il rapporto tra diritto nazionale e sovranazionale, in un sistema di “vasi comunicanti” e di interpretazione conforme.

Il D.Lgs. 163/2006 unifica la normativa, recependo le direttive 2004/17/CE e 2004/18/CE, mantenendo ampio ricorso alla trattativa privata e lasciando scelta tra prezzo più basso e offerta economicamente più vantaggiosa. 

Il D.Lgs. 50/2016 abroga il Codice De Lise, accentua la digitalizzazione, affidando ad ANAC  un ruolo regolatorio.  Rilevano la trasparenza e la centralità dell’offerta economicamente più vantaggiosa.

Con il D.Lgs. 36/2023 aggiornato dal Correttivo 209/2024 viene realizzata una riforma organica che semplifica, digitalizza integralmente il ciclo contrattuale e rende centrali i principi di risultato, fiducia e accesso al mercato. 

Il Correttivo 209/2024 non stravolge l’impianto ma ne chiarisce e rafforza l’operatività, confermando il primato dei primi tre articoli e intervenendo in particolare su tutele dei lavoratori, equo compenso, CCNL e cotratti “pirata”.

Il nuovo Codice abbandona la normazione minuziosa per un sistema in cui i principi hanno funzione: interpretativa (guidano la lettura delle norme); integrativa (colmando lacune); fondativa/limitatrice (parametri di legittimità dell’azione amministrativa). 

La Relazione illustrativa al Codice conferma l’intento di superare formalismo e frammentarietà, ponendo principi generali (artt. 1–12) come vera “costituzione dei contratti pubblici”.

Il principio cardine è rappresentato dal principio di risultato. Si intende realizzare l’interesse pubblico primario del Codice: affidare ed eseguire il contratto con massima tempestività e miglior rapporto qualità/prezzo, nel rispetto di legalità, trasparenza e concorrenza.

La concorrenza costituisce il mezzo per raggiungere il risultato, non fine autonomo; analogamente alla relazione tra buon andamento e imparzialità discendenti dal dettato dell’art.  97 della Costituzione costituisce attuazione del buon andamento e dei principi di efficienza, efficacia, economicità e degli obiettivi UE.

Esso è un criterio prioritario sul quale si fonda l’esercizio della discrezionalità amministrativa; individuazione della regola del caso concreto; la valutazione della responsabilità (amministrativa e disciplinare) del personale; l’attribuzione degli incentivi economici legati alle performance.

Strutturalmente, il principio del risultato attraversa tutte le fasi:  Programmazione  dei fabbisogni, con la definizione delle priorità e con la qualificazione stazioni appaltanti; Affidamento attuato nel rispetto del principio del favor partecipationis, la limitazione del formalismo ed attraverso una lettura sostanzialistica delle regole); Esecuzione nel rispetto di tempi, costi, qualità, controllo sull’interesse pubblico).

Dottrina e giurisprudenza lo qualificano come “meta-norma” e“bussola” interpretativa, gerarchicamente sovraordinata agli altri principi, senza però consentire deroghe alla legalità o alla concorrenza.

L’art. 2 del Codice dei Contratti introduce una fiducia reciproca nell’azione legittima, trasparente e corretta delle amministrazioni, dei funzionari e degli operatori economici, contrastando la “burocrazia difensiva” e la “paura della firma”. Esso mira a valorizzare la discrezionalità e lo spirito di iniziativa nell’ottica del miglior risultato possibile, mantenendo il rispetto di legalità, trasparenza e correttezza. Ridefinisce la colpa grave ai fini della responsabilità amministrativa, limitandola a violazioni manifeste di norme e regole di prudenza, escludendo la responsabilità quando il funzionario si è conformato a giurisprudenza prevalente o pareri competenti. Richiede coperture assicurative per i rischi dei dipendenti e investimenti in qualificazione delle stazioni appaltanti e competenze del personale.

Il principio di fiducia è funzionalmente connesso al risultato: la fiducia è “contropartita” dell’aspettativa di raggiungere il risultato sostanziale dell’intervento pubblico.

Il principio di trasparenza assicura verificabilità dell’azione amministrativa (accountability) e favorisce  attraverso la digitalizzazione del ciclo di vita del contratto la partecipazione e  la concorrenza.

Esso si attua soprattutto tramite: la digitalizzazione integrale delle procedure (e-procurement, DGUE, piattaforme telematiche), la Banca dati nazionale dei contratti pubblici presso ANAC,  costituisce l’infrastruttura dell’ecosistema nazionale di e-procurement e collettore di informazioni e pubblicità legale;   ne discendono precisi obblighi di pubblicazione (art. 28 Codice, art. 37 D.Lgs. 33/2013) quali  strumenti di accesso civico e accesso generalizzato.

Le novità degli artt. 35–36 D.Lgs. 36/2023 con riguardo l’accesso automatico per i primi cinque concorrenti in graduatoria alle offerte e agli atti di gara tramite piattaforme digitali, con obbligo di oscuramento di dati personali e segreti tecnici o commerciali si integrano con la possibilità di impugnare le decisioni di oscuramento con rito accelerato ex art. 116 c.p.a..

Da ciò discende il bilanciamento costante tra trasparenza e protezione dei dati personali secondo le linee guida del Garante Privacy.

I principi di buona fede e tutela dell’affidamento codificano il dovere reciproco di leale collaborazione e correttezza tra stazione appaltante e operatori economici lungo tutta la procedura di gara, in continuità con l’art. 1, comma 2-bis, L. 241/1990 e con la giurisprudenza di Consiglio di Stato e Cassazione. La violazione della buona fede genera conseguenze specifiche quale quello della possibile responsabilità dell’operatore per esiti illegittimi di gara;  laresponsabilità della PA per violazione dei termini e mancata o tardiva stipula del contratto; il dovere di rinegoziazione secondo buona fede per ripristinare l’equilibrio contrattuale in caso di sopravvenienze (art. 9).

Buona fede e affidamento diventano così principi etici e operativi al centro del rapporto contrattuale pubblico.

Nelle procedure di affidamento di beni e servizi pertanto il risultato non coincide con la sola aggiudicazione, ma con l’effettiva esecuzione della prestazione con miglior rapporto qualità/prezzo, incidendo su programmazione, istruttoria, scelta del contraente, gestione e controllo del contratto. Risultato e fiducia ridefiniscono la discrezionalità amministrativa, riducendo formalismi inutili (favor partecipationis) ma senza autorizzare deroghe ai requisiti di partecipazione o alterazioni dell’offerta tecnica/economica. La responsabilità amministrativa si concentra sulle violazioni sostanziali dell’interesse pubblico, non su meri errori formali, purché l’azione sia orientata al risultato e sostenuta da buona fede.

La Giurisprudenza recente (Consiglio di Stato e TAR) conferma la centralità e natura operativa dei principi di risultato e fiducia; la loro funzione come criterio di interpretazione preferenziale delle clausole di gara e delle norme e limite invalicabile rappresentato da legalità, par condicio, concorrenza e chiarezza della lex specialis.

Nelle conclusioni la tesina valuta positivamente il Codice del 2023 come tentativo di avvicinare la norma alla realtà operativa, superando l’“ingessatura” dei codici precedenti e della burocrazia difensiva. Sottolinea che la vera sfida non è più scrivere nuove regole, ma cambiare mentalità di amministrazioni, operatori economici e giudici, affinché i principi di risultato, fiducia, trasparenza e buona fede diventino pratica quotidiana e non solo proclamazioni. Evidenzia il ruolo decisivo dell’etica dell’agire (correttezza, responsabilità, onestà, integrità) come base per un rapporto fiduciario stabile tra PA e mercato, condizione per realizzare pienamente i principi del nuovo Codice.

Conclude che il Codice dei contratti pubblici è una opportunità: i principi sono un “cappotto buono per ogni stagione”, capaci di guidare l’azione anche in contesti mutevoli, a patto che gli operatori siano disposti ad apprendere, disimparare vecchie prassi e accettare il cambiamento.

Il project work affronta il tema della governance e della valorizzazione dell'Area Tecnico-sanitaria nell'Azienda Sanitaria Territoriale (AST) di Fermo.

Il lavoro muove dall'analisi del contesto macroeconomico del Servizio Sanitario Nazionale e dalla specificità dell'AST Fermo, articolando una proposta di modello proattivo di misurazione delle performance che superi la logica del mero controllo burocratico per diventare strumento di governance strategica. Il quadro regolatorio di riferimento è il Regolamento ASUR Marche n. 736/2020, di cui il progetto intende valorizzare le potenzialità operative senza modificarne l'impianto formale.

Il nucleo propositivo dell'elaborato si articola in tre contributi originali: (1) una Matrice di Complessità Professionale per la pesatura oggettiva delle attività tecnico-sanitarie, basata su complessità tecnologica, rischio clinico e livello di specializzazione; (2) un cruscotto di KPI tecnici (TAT, indice di saturazione delle grandi apparecchiature, Re-run rate, fermo macchina, costo per test) raccordato agli obiettivi di budget aziendali; (3) un coefficiente di aggiornamento tecnologico per la valorizzazione delle competenze richieste dalle apparecchiature acquisite con fondi PNRR.

Il lavoro approfondisce inoltre la transizione verso la Sanità 4.0, con particolare attenzione ai sistemi RIS/PACS, al Fascicolo Sanitario Elettronico e alla dematerializzazione dei flussi diagnostici, e propone un Piano Operativo a due velocità per l'implementazione progressiva del modello, raccordato al ciclo della performance del PIAO 2026-2028 dell'AST Fermo.

La dimensione della leadership è affrontata attraverso un caso studio di riorganizzazione radiologica in modello Hub & Spoke, che illustra come l'uso sistematico dei dati di performance consenta di gestire il conflitto organizzativo, valorizzare il capitale umano e guidare i processi di cambiamento in modo partecipativo e fondato sull'evidenza.

La tesi centrale dell'elaborato è che la misurazione delle performance, declinata attraverso indicatori tecnici specifici per l'Area Tecnico-sanitaria, rappresenti non solo uno strumento gestionale, ma la condizione necessaria perché il Dirigente delle Professioni Sanitarie eserciti un ruolo proattivo nel governo clinico-economico dell'Azienda, tuteli l'identità professionale della propria area e contribuisca concretamente alla sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale.

L’elaborato analizza il processo di aziendalizzazione delle Unità Sanitarie Locali, avviato con il D.Lgs.                  n. 502/1992 e consolidato con il D.Lgs. n. 229/1999. Muovendo da una prospettiva critica che coniuga il quadro normativo con l’esperienza operativa, il documento esamina se la trasformazione delle USL in Aziende Sanitarie Locali abbia determinato una reale privatizzazione della natura dell’ente – come da previsione normativa nel suo significato letterale - ovvero si sia limitata a una “ibridazione funzionale”. L’analisi percorre le principali dicotomie del modello attuale analizzando l'AZIENDA A.S.L. con gli occhi di un imprenditore privato, misurando l'effettiva autonomia gestionale su ciascuna delle leve fondamentali dell'impresa: assenza di autonomia sull’offerta (LEA), regime di universalità della domanda, dipendenza strutturale dal finanziamento pubblico regionale, bilancio in pareggio obbligatorio, vincoli normativi e contrattuali nella gestione del personale. Attraverso i capitoli dedicati al bilancio e al controllo di gestione, al PIAO, alla dirigenza medica e alle relazioni sindacali, emerge un modello aziendale che adotta strumenti privatistici entro una cornice pubblicistica inderogabile. La conclusione è che l’aziendalizzazione ha privatizzato la tecnica di azione, non la natura dell’ente: il risultato è un assetto organizzativo “ibrido”, aziendale nella forma, pubblicistico nella sostanza.

La sclerosi multipla è una patologia cronica complessa, con un impatto importante non solo clinico, ma anche sociale e organizzativo: richiede diagnosi tempestiva, terapie sempre più articolate, follow-up regolari e continuita assistenziale nel lungo periodo. In questo scenario, il PDTA non è solo un documento, ma uno strumento di governance clinica: serve a ridurre la variabilità, rendere i percorsi più prevedibili e misurabili, e soprattutto garantire che il paziente non "si perda" nei passaggi tra servizi e setting diversi.

Il punto di partenza della mia tesi è concreto: nell'Azienda Ospedaliero Universitaria delle Marche esiste un PDTA per la sclerosi multipla, datato 2018 e revisionato nel 2019, ma nel frattempo sono cambiate molte cose: aumenta la prevalenza, cresce la complessità dei trattamenti modificanti la malattia, aumentano i bisogni riabilitativi e psicosociali e, parallelamente, le politiche sanitarie nazionali spingono fortemente verso l'integrazione ospedale-territorio, anche attraverso gli strumenti previsti dal PNRR e dal DM 77/2022.

L’obiettivo del lavoro è quindi analizzare l'evoluzione del PDTA e, soprattutto, capire in che modo rafforzare l'integrazione tra centro specialistico ospedaliero e servizi territoriali, individuando punti di forza, criticità e aree di miglioramento per arrivare a un PDTA più operativo, misurabile e realmente "in rete".

Per raggiungere questo obiettivo, la tesi si struttura in tre passaggi principali.

Primo: una revisione delle evidenze e delle buone pratiche. Qui emerge un messaggio chiaro: la gestione efficace della sclerosi multipla richiede un modello multidisciplinare e coordinato. Il neurologo resta il riferimento clinico principale, ma la presa in carico non può reggersi su una singola figura. Servono infermieri dedicati, fisiatri e fisioterapisti per la disabilita e la riabilitazione, psicologi e neuropsicologi, neuroradiologi per un imaging standardizzato, e un raccordo reale con il medico di medicina generale e i servizi sociali. La letteratura sottolinea inoltre l'importanza di standardizzare diagnosi, terapia e follow-up, includendo strumenti come scale validate per la disabilita, monitoraggio cognitivo e protocolli di sicurezza per i farmaci.

Secondo: l'analisi del processo aziendale "as is", cioè del percorso attuale. Qui vengono evidenziate due dimensioni:

• tra i punti di forza: competenze neurologiche specialistiche consolidate, disponibilità di tecnologie diagnostiche avanzate e una buona esperienza clinica nella gestione della patologia;

• tra le criticità principali: la difficoltà nella programmazione dei follow-up radiologici, tempi e modalità non sempre uniformi di accesso agli esami, e soprattutto una frammentazione tra ospedale e territorio. In pratica, il rischio è che il percorso sia ancora troppo "centre-based": funziona bene nel centro specialistico, ma diventa più fragile quando il paziente si muove tra servizi diversi. Un altro elemento critico è la gestione delle informazioni: dati raccolti in silos o con passaggi ancora troppo dipendenti dalla carta e dal paziente come "portatore" di documenti. 

Terzo: la proposta di evoluzione verso un PDTA operativo. La tesi propone un modello che metta al centro tre pilastri.

Il primo pilastro è l'integrazione ospedale-territorio come requisito strutturale, non accessorio: significa definire responsabilita, canali e tempi di comunicazione, e soprattutto creare un raccordo stabile con MMG, riabilitazione territoriale, ADI e servizi sociali.

Il secondo pilastro è una presa in carico multidisciplinare formalizzata, con una figura chiave: il case manager, spesso identificabile nell'infermiere specializzato, come "single point of contact". È una scelta organizzativa essenziale: non basta dire che il team è multidisciplinare, bisogna anche garantire coordinamento, triage dei bisogni e continuita.

Il terzo pilastro è la standardizzazione del follow-up con una logica proattiva: non solo visite "a calendario", ma un monitoraggio multimodale che includa clinica, imaging, sicurezza farmacologica, funzione, aspetti cognitivi e patient-reported outcomes. In questa prospettiva, la tesi introduce il concetto di una "monitoring matrix", cioè una matrice che definisce cosa monitorare, con quale frequenza e quali soglie devono attivare azioni: anticipare una visita, richiedere una RM, rivalutare la terapia, intensificare la riabilitazione.  Questo è importante perché nella sclerosi multipla la progressione può essere anche "silente" e non sempre accompagnata da ricadute evidenti.

Accanto a questi pilastri, il lavoro propone anche strumenti operativi: diagrammi di flusso per il percorso clinico e per l'integrazione ospedale-territorio; allegati standardizzati per diagnosi, triage infermieristico, monitoraggi e consensi; e una batteria di indicatori di processo ed esito, perché un PDTA deve essere anche misurabile.

Esempi chiave sono: tempi sospetto-diagnosi, tempi diagnosi-inizio terapia, percentuale di RM entro 12 mesi, registrazione annuale di EDSS, aderenza ai controlli di sicurezza e indicatori di integrazione come la comunicazione documentata al MMG.

In conclusione, il messaggio principale della tesi è che un PDTA per la sclerosi multipla, oggi, per essere davvero efficace, deve diventare una infrastruttura organizzativa capace di garantire continuità, tempestività e tracciabilità lungo tutto il percorso: dal sospetto diagnostico alla gestione delle ricadute, dalla terapia al follow-up, fino ai bisogni riabilitativi e sociali. L'integrazione ospedale-territorio non è "un'aggiunta": è il determinante che rende sostenibile la presa in carico della cronicità complessa.

L’elaborato nasce dall’osservazione del crescente impatto che il consumo di alcol esercita sulla popolazione giovanile e dalla necessità di sviluppare interventi specialistici sempre più precoci e mirati. L’obiettivo della tesi è analizzare il fenomeno del consumo alcolico tra adolescenti e giovani adulti e proporre lo sviluppo di un Ambulatorio di Alcologia per Giovani nell’AST di Macerata, concepito come servizio dedicato e facilmente accessibile, collocato al di fuori del Servizio per le Dipendenze Patologiche (Ser.D.), al fine di favorire l’aggancio precoce dei giovani e ridurre lo stigma spesso associato ai servizi per le dipendenze.

La ricerca prende in esame la letteratura scientifica nazionale e internazionale, i principali documenti di programmazione sanitaria e i dati epidemiologici disponibili, evidenziando come l’alcol rappresenti uno dei più diffusi comportamenti a rischio in età adolescenziale. Particolare attenzione è rivolta al contesto territoriale marchigiano e ai dati emersi dal progetto Podcastle, realizzato dall’AST di Macerata in collaborazione con 14 istituti scolastici e che ha coinvolto 6.835 studenti. I risultati hanno evidenziato una significativa presenza di disagio giovanile, spesso associato a comportamenti a rischio, tra cui il consumo di alcol e altre sostanze.

L’elaborato analizza inoltre una precedente esperienza progettuale sviluppata nel territorio di Civitanova Marche che non ha raggiunto gli obiettivi prefissati, individuandone criticità e insegnamenti utili per future implementazioni. A partire da tali evidenze viene elaborato un modello organizzativo orientato alla creazione di un servizio dedicato ai giovani, caratterizzato da accessibilità, multidisciplinarietà e integrazione tra servizi sanitari, scuole, famiglie e realtà territoriali.

La tesi sottolinea come l’intercettazione precoce dei comportamenti a rischio rappresenti una strategia fondamentale per la prevenzione delle dipendenze e per la promozione della salute. L’attivazione di un Ambulatorio di Alcologia per Giovani potrebbe costituire un importante strumento di intervento, favorendo percorsi di presa in carico tempestivi e adeguati ai bisogni delle nuove generazioni e contribuendo al rafforzamento della rete territoriale dei servizi.