Bruker/pasient* 

Navn: Adresse: 

Har brukeren mindreårige barn/søsken?1 Ja  Nei  (Hvis ja: Fyll ut eget skjema) 

Har bruker/pasient samtykket til at pårørende kan få informasjon?2 Ja  Nei  Husk muligheten for gradert samtykke og at det alltid er mulig å gi generell informasjon og veiledning. 

Nærmeste pårørende 

Navn: Relasjon: Adresse: Telefon: 

Andre sentrale pårørende/støttepersoner 

Navn: Relasjon: Adresse: Telefon: 

Kontaktperson i tjenesten: 

Navn: Stilling: Tel/e-post:  Pårørendes ønsker: 

Pårørendes bidrag: 

Pårørendes behov: 

1Helsepersonelloven § 10a 

2Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3 

*Bruker/pasient – bruk det som passer

1/2 


Møtefrekvens: 

Regelmessige møter:

Kontaktperson har ansvar for å skrive referat fra møtene. 

Informasjon mellom møtene: 

Fra kontaktperson: 

Informasjon om endringer i vedtak/oppfølging, i personalsituasjonen, og annen informasjon som har betydning for bruker/pasient og pårørende . 

Fra pårørende: 

Informasjon om endringer i livssituasjonen, helsetilstanden, konsekvenser av endring i  helsehjelp, familiesituasjon m.m. 

Tidspunkt og sted for neste møte: …………………………………………… 

Pårørende har fått informasjon om: 

Tilbud til brukere/pasienter Ja Nei  

Tilbud til pårørende Ja Nei  

Kriseplan Ja Nei  

Pårørendes rettigheter til Ja  Nei  

Veiledning og opplæring 

• Avlastning 

• Behandling/helsehjelp 

• Omsorgsstønad 

Pårørendeorganisasjoner Ja Nei  


Sted: ……………. Dato: ……………. 


Pårørendes underskrift Kontaktpersons underskrift 



Skjema er utviklet av: Pårørendesenteret i Oslo, Hammersborg torg 3, 0179 Oslo  www.piosenteret.no