Por qué las enfermedades raras son un tema médico y social importante
(Traducción del artículo “Why rare diseases are an important medical and social issue”, Arrigo Schieppati, Jan-Inge Henter, Erica Daina, Anita Aperia, The Lancet, 371(9629): 2039 - 2041, 14 Jun. 2008. Traducido por Alejandra Guasp, Red EDA, 01/02/2013)
Las enfermedades raras afectan a un número limitado de individuos (definido como no más de 1 cada 2000 personas en la Unión Europea, y no más de 1 cada 1250 en EEUU), [1], pero el número de enfermedades que entran en esta definición es muy grande (>5000, de acuerdo con la OMS). Por ello, el número de pacientes afectados por una enfermedad rara podría ser cercano a los 30 millones en Europa y 25 millones en Norteamérica [2, 5].
El verdadero peso de las enfermedades raras en Europa y en otros lugares es difícil de estimar, ya que para la mayoría de estas enfermedades no hay datos epidemiológicos.
Las enfermedades raras son un tema importante de salud pública y un desafío para la comunidad médica.
Son llamadas huérfanas, porque las enfermedades raras fueron descuidadas durante muchos años. Similarmente, antes de que EEUU aprobara el Acta de Drogas Huérfanas en 1983, la industria farmacéutica había postergado el desarrollo de tratamientos para las enfermedades raras, y por ello el nombre de drogas huérfanas. La conciencia pública sobre las dificultades de los pacientes con enfermedades raras se elevó por primera vez con el reporte de la Comisión Nacional de Enfermedades Raras del gobierno de EEUU en 1989 [6].
Las audiencias de las comisiones con cientos de accionistas destacaron temas que afectaban el cuidado de los pacientes, como la escasa información sobre las enfermedades raras, las dificultades para el financiamiento de la investigación, los retrocesos en la provisión de los seguros de salud adecuados y en la cobertura de los gastos médicos, y la disponibilidad limitada de tratamientos efectivos.
La Clasificación Internacional de las Enfermedades que se usa en la mayoría de los países no es práctica para las enfermedades raras [7]. La ausencia de un sistema de codificación reconocido universalmente es un obstáculo para el registro confiable de pacientes en las bases de datos nacionales o internacionales, impidiendo la evaluación de los efectos económicos y sociales de las enfermedades raras. Para algunas enfermedades existen registros nacionales o internacionales, que han sido establecidos y sustentados por investigadores, pacientes, asociaciones, instituciones públicas o compañías farmacéuticas.
El Comité Especial Europeo de Enfermedades Raras (European Rare Disease Task Force) ha establecido un grupo de trabajo para colaborar con la OMS en la ICD-10 (CIE 10 / Clasificación Internacional de Enfermedades), y está considerando todas las otras clasificaciones existentes, para brindarle a la comunidad de enfermedades raras un sistema uniforme.
La Organización Europea de Enfermedades Raras (EURORDIS) y Orphanet (Portal de información de enfermedades raras y medicamentos huérfanos) intentaron evaluar la prevalencia de enfermedades raras, con el apoyo de la Comisión Europea [8]. Este estudio no solo brindó una estimación de la prevalencia de varias enfermedades (ver tabla más abajo), sino que también mostró la ausencia de datos confiables, la baja consistencia entre las fuentes de información, y la mala calidad metodológica de los estudios epidemiológicos. Además, las instalaciones para realizar pruebas bioquímicas o moleculares son escasas.
Tabla. Enfermedades raras con las prevalencias estimadas más altas
Utilizamos el término colectivo enfermedades raras para incluir a un grupo muy heterogéneo de enfermedades que puede afectar cualquier sistema. La mayoría de las enfermedades raras son genéticas, y a menudo son severamente incapacitantes, afectan la esperanza de vida sustancialmente, y afectan las capacidades físicas y mentales.
Estas discapacidades resultan en una reducción en la calidad de vida, y afectan el potencial del individuo para educarse y sustentarse económicamente. Un ejemplo son los errores innatos del metabolismo, la mayoría de los cuales son raros (con una prevalencia entre 1 cada 1400 y 1 cada 5000 nacimientos vivos) [9]. Un estudio prospectivo italiano (1985-97) en pacientes con edades entre 0 y 17 años reveló que, de los bebés nacidos en 1935 con errores innatos del metabolismo identificados en el estudio, solo el 11% alcanzó la adultez [10].
Las enfermedades raras también plantean una carga considerable para las familias afectadas. Esta carga fue evaluada enviando un cuestionario a 2500 pacientes con enfermedades crónicas (el 82% de las cuales eran enfermedades raras) [1].
Los pacientes con enfermedades raras tuvieron la peor experiencia en términos de pérdida de oportunidades sociales y económicas, y de cuidado médico[1].
Los pacientes con enfermedades raras enfrentan demoras en el diagnóstico. Este tema se mostró en una encuesta realizada en 8 enfermedades raras (enfermedad de Crohn, Fibrosis Quística, Distrofia Muscular de Duchenne, Síndrome de Ehlers-Danlos, Síndrome de Marfan, Síndrome de Prader-Willi, Esclerosis Tuberosa y Síndrome X-frágil) en 17 países europeos [11].
Para identificar las principales causas de las demoras en el diagnóstico, se enviaron 1800 cuestionarios a las organizaciones que trabajan con enfermedades raras.
En el 25% de los pacientes, pasaron entre 5 y 30 años desde la aparición de los primeros síntomas hasta el diagnóstico correcto.
Antes del diagnóstico inicial, el 40% de los pacientes había sido diagnosticado incorrectamente y los restantes no tenían diagnóstico.
El diagnóstico incorrecto llevó a intervenciones médicas infructuosas. El 16% de los pacientes tuvo cirugías, el 33% no recibió el tratamiento médico apropiado, y al 10% se le dio cuidado psicológico bajo la suposición de que los síntomas eran psicosomáticos.
El 25% de los encuestados había viajado a otra región para obtener un diagnóstico confirmatorio y el 2% había viajado al exterior. Un tercio de los pacientes notó que el método de comunicación del diagnóstico fue insatisfactorio.
A pesar de las limitaciones metodológicas, este estudio mostró que la información apropiada y la experiencia médica en enfermedades raras a menudo son insuficientes, y el acceso a los cuidados es difícil. Por ello, las consecuencias incluyen un aumento del riesgo de complicaciones médicas y de secuelas posteriores.
Para mejorar el acceso de los pacientes al cuidado especializado, se ha pensado como una prioridad en varios países la necesidad de promover una red de centros de referencia para las enfermedades raras.
Un grupo de expertos de la Comisión Europea recomendó que se estableciera en Europa una red para el diagnóstico genético, enfatizando que se desarrollara un marco regulatorio para el diagnóstico genético. El grupo de expertos también recomendó que los estados miembros europeos introdujeran la evaluación neonatal universal para, posiblemente, evitar o atenuar las enfermedades raras mediante el diagnóstico temprano [12].
Los centros expertos de referencia para enfermedades raras existen, pero muchos pacientes podrían no conocer su existencia.
La European Rare Disease Task Force ha sondeado la existencia de centros de referencia en Europa [13]. Suecia, Reino Unido, Dinamarca, Bélgica, Francia e Italia han adoptado planes para designar centros de referencia para las enfermedades raras, o han establecido redes nacionales de centros. Los criterios para definir el rol y las características de estos centros varían entre los países, y también varía el número de centros de referencia.
Se necesita una definición de centros de referencia consensuada e información acerca de cómo establecer estos centros.
La conciencia pública sobre las enfermedades raras ha aumentado en los años recientes gracias al trabajo hecho por los grupos de apoyo a pacientes.
Establecida en 1983, la Organización Nacional de Enfermedades Raras de EEUU (NORD) tuvo un papel decisivo en la Aprobación del Acta de Drogas Huérfanas [14].
En 1986 se estableció la Alianza Genética (Genetic Alliance) para aumentar la capacidad de los grupos de apoyo genético.
NORD ahora cuenta con más de 2000 organizaciones y la Alianza Genética con más de 600.
En Europa, EURORDIS es una alianza de asociaciones de pacientes dedicada a mejorar la calidad de vida de todas las personas que viven con enfermedades raras. Se creó en 1997 basada en el modelo de NORD, y ha sido una fuerza impulsora de apoyo a la adopción de la Regulación Europea sobre Drogas Huérfanas.
El rol de los grupos de apoyo a pacientes y de los grupos de padres, de hecho está creciendo más allá de los límites de las iniciativas dirigidas a aumentar la conciencia pública, y está promoviendo el cuidado social y los beneficios.
Estos objetivos son muy importantes, ya que los pacientes con enfermedades raras en la mayoría de los sistemas sanitarios enfrentan un cuidado social y sanitario inadecuado. Aunque la mayoría de los sistemas sanitarios europeos cubren los costos de los tratamientos, la cobertura podría no ser completa y la carga económica para los pacientes es enorme. Además, a menudo el cuidado de una persona con una enfermedad severa incapacitante implica que las familias tengan una caída en sus ingresos, especialmente si un miembro de la familia tiene que reducir sus horas de trabajo o dejar de trabajar.
Con el aumento de la conciencia acerca de las dificultades asociadas con las enfermedades raras y el valor para resolverlas, se ha vuelto importante colaborar internacionalmente para enfocarse en estos problemas y en su tratamiento.
Con ese objetivo, en 2005 se realizó en Estocolmo, Suecia, la primera Conferencia Internacional en Enfermedades Raras y Drogas Huérfanas (http://icord.se/), cubriendo una variedad de temas con el apoyo de la Oficina de Enfermedades Raras de los Institutos Nacionales de la Salud de EEUU y de la Comisión Europea [5]. Esta colaboración internacional todavía continúa, y uno de los temas importantes es mejorar la alineación, coordinación y armonización de las designaciones de las drogas huérfanas europeas y estadounidenses, llevando a más cooperación en el proceso de aprobación de tratamientos nuevos.
La Plataforma Europea para las Organizaciones de Pacientes, la Ciencia y la Industria, es una asociación entre los pacientes, la industria y los científicos, establecida en 1994 para intercambiar información y discutir políticas de promoción del cuidado de la salud. Su misión primaria es establecer una alianza europea fuerte de pacientes, investigadores y médicos, y la industria, y ha hecho del desarrollo de nuevas medicinas para las enfermedades raras uno de sus objetivos más importantes.
El logo de NORD representa a una persona surgiendo lentamente desde la oscuridad hacia la luz (*). Esto es exactamente lo que ocurrió con las enfermedades raras en el pasado. Los problemas de los pacientes con una de estas enfermedades han salido a la luz y ahora aparecen firmemente en la agenda de los proveedores de salud, las autoridades de salud pública y los legisladores que deciden las inversiones futuras para la investigación médica.
(*) Nota: desde la publicación de este artículo, el logo de NORD ha sido cambiado
De hecho, durante las dos décadas pasadas, el reconocimiento de que las enfermedades raras son un tema médico y social importante ha ido creciendo continuamente en la conciencia pública como resultado del trabajo de grupos de apoyo activos que incluyen académicos (en investigación clínica y básica) y políticos.
Además, las necesidades no cubiertas de los pacientes con enfermedades raras ofrecen nuevos caminos de inversión, como se observa por el interés de la industria farmacéutica.
Sin embargo, casi todas las enfermedades raras todavía no tienen cura. Los avances en nuestra comprensión de los mecanismos de muchas enfermedades, y la explosión de conocimiento en medicina genética indican que es el momento para un avance significativo. Es crucial para este objetivo que haya más programas de investigación pública en enfermedades raras, y que las iniciativas públicas y privadas estimulen el desarrollo de drogas para tratar a un número sustancial de pacientes afectados.
Referencias
1 van Weely S, Leufkens HGM. Orphan diseases. Background paper. In: priority medicines for Europe and the world. A public health approach to innovation. http://mednet3.who.int/prioritymeds/report/index.htm#c. (accessed July, 2006).
2 US Food and Drug Administration. Orphan Drug Act, Pub L. No. 97-414, 96 Stat. 2049. http://www.fda.gov/orphan/oda.htm. (accessed May, 2008).
3 European Commission. Regulation (EC) No 141/2000 of the European Parliament and of the Council of 16 December 1999 on orphan medicinal products. http://ec.europa.eu/enterprise/pharmaceuticals/eudralex/homev1.htm. (accessed July, 2006).
4 OrphanXchange . About orphan drugs. http://www.orphanxchange.org/OXC/cgi-bin/oxc_about_drug.php. (accessed July, 2006).
5 Wastfelt M, Fadeel B, Henter J-I. A journey of hope: lessons learned from studies on rare diseases and orphan drugs. J Intern Med 2006; 260: 1-10. CrossRef | PubMed
6 United States Department of Health and Human Services, Public Health Service, Office of the Assistant Secretary for Health. Report of the National Commission on Orphan Diseases. Rockville, MD: Office of the Assistant Secretary for Health, 1989.
7 WHO. International Classification of Diseases. 10th revision. http://www.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/. (accessed July, 2006).
8 Orphanet . Rare diseases in numbers: preliminary report from an on going bibliographic study initiated by Eurordis in partnership with Orphanet. http://www.orpha.net/actor/Orphanews/2005/doc/Rare_Diseases_in_Numbers.pdf. (accessed July, 2006).
9 Weiner DL. Pediatrics: inborn errors of metabolism. http://www.emedicine.com/emerg/topic768.htm. (accessed July, 2006).
10 Dionisi-Vici C, Rizzo C, Burlina AB, et al. Inborn errors of metabolism in the Italian pediatric population: a national retrospective survey. J Pediatr 2002; 140: 321-327. CrossRef | PubMed
11 Eurordis . EurordisCare2: survey of diagnostic delays, 8 diseases, Europe. http://www.eurordis.org/big_article.php3?id_article=454. (accessed July, 2006).
12 The Independent Expert Group. Ethical, legal and social aspects of genetic testing: research, development and clinical applications. Brussels. http://ec.europa.eu.research/conferences/2004/genetic/report_en.htm. (accessed July, 2006).
13 Overview of current Centres of Reference on rare diseases in the EU. Report to the High Level Group on Health Services and Medical Care, and Annexes. http://ec.europa.eu/health/ph_information/implement/wp/morbidity/keydocs_morbidity_en.htm. (accessed July, 2006).
14 Haffner ME. Adopting orphan drugs: two dozen years of treating rare diseases. N Engl J Med 2006; 354: 445-447. CrossRef | PubMed
Información sobre investigación en enfermedades raras:
- Por qué Importa la Investigación de las Enfermedades Raras
- Pacientes e Investigadores: juntos para toda la vida!
- Encuesta de EURORDIS sobre “Los Grupos de Pacientes Europeos de Enfermedades Raras en la Investigación: su papel actual y prioridades para el futuro”
- Rueda de prensa en el Camp Nou (Barcelona): Expertos internacionales explican los últimos avances en investigación médica en enfermedades raras (EERR) (Información a través de la Asedh de España)
Legislación sobre enfermedades raras en Argentina: