Problemas frecuentes en la rodilla hiperlaxa

(Extracto del capítulo "The Knee Joint", Fares Haddad & Rohit Dhawan, en el libro Hypermobility, Fibromyalgia and Chronic Pain. AJ Hakim, Eds.: RJ Keer & R Grahame.Churchill Livingstone, 2010. Traducido por Alejandra Guasp, Red EDA, 22/02/2013).

Genu recurvatum

La hiperextensión excesiva, o genu recurvatum de la rodilla puede llevar a un aumento de la presión e irritación de la grasa infrarrotuliana, debido a que la rótula se ubica más inferiormente. Puede presentarse como dolor e inflamación alrededor del aspecto inferior de la rótula. El dolor se exacerba al permanecer de pie por tiempo prolongado con la rodilla hiperextendida.

La grasa infrarrotuliana también puede comprimirse por la mala alineación de la rótula, que es común en la hiperlaxitud. Además de influenciar la posición de la rótula, la hiperextensión excesiva en la rodilla también cambia el contacto entre el fémur y la tibia a una posición más anterior, con la posibilidad de aumentar la compresión sobre las estructuras anteriores de la rodilla, incluyendo el cuerno anterior del menisco interno.

La hiperextensión de la rodilla en el individuo hiperlaxo a menudo se produce en combinación con la sobrepronación de los pies y la rotación interna del fémur, y puede dar como resultado el genu varum (piernas combadas) ya que la hiperextensión se produce en dirección posterolateral. Es menos frecuente que la hiperextensión se produzca en combinación con la sobresupinación de los pies y con rotación lateral del férmur, dando como resultado genu valgum (rodillas en X), debido a que la hiperextensión produce aducción de las rodillas (Kendall et al 1993).

Los efectos de la hiperextensión de la rodilla se sienten por encima y por debajo de la rodilla y deben tenerse en cuenta cualquier tratamiento que se plantee. El tratamiento se enfoca a reducir la tendencia del individuo hiperlaxo a pararse o descansar en el extremo del rango de sus rodillas, para evitar la presión sobre los tejidos blandos.

El tratamiento involucra la re-educación de los músculos isquiotibiales y de los cuádriceps para que co-contraigan al estar de pie y mantengan la rodilla en extensión completa, sin llegar a la hiperextensión. Es esencial que tanto los isquiotibiales como los cuádriceps se entrenen juntos, ya que el entrenamiento de un solo conjunto de músculos levaría a un desbalance de las fuerzas que actúan sobre la rodilla. También debe prestarse atención a los músculos de la pierna en estado reposo, para mejorar el control de la pronación del pie y la rotación interna de la cadera, así como mejorar la estabilidad del tronco.

Dolor en la parte anterior de la rodilla

Las causas del dolor anterior en la rodilla pueden ser poco claras o evidentes (Jackson 2001). Es mucho más fácil diagnosticar y tratar las diferentes causas que resultan de un trauma, displasia, sobreuso, tumores o que tienen una causa iatrogénica. Todas ellas tienden a dar como resultado lesiones focales que pueden tratarse con relativa facilidad. El dolor anterior de rodilla no comprendido que resulta de la hiperlaxitud, de la mala alineación sutil y/o de la subluxación de la rótula, o cuando la causa no se encuentra, es más difícil de manejar (Jackson 2001).

Los factores estructurales subyacentes que pueden contribuir al desarrollo del dolor incluyen la anteversión del fémur, la rótula alta, la rótula baja, el aumento del ángulo Q, el genu valgum, el genu varum, la pronación excesiva del pie y el genu recurvatum (Malek & Mangine 1981) ya que afectan el balance de los tejidos blandos que rodean la rótula. En particular los últimos dos son características clínicas comunes del Síndrome de Hiperlaxitud y hacen que el individuo sea más susceptible al dolor en la parte anterior de la rodilla. La articulación patelofemoral está sometida a una buena cantidad de tensión de cizallamiento y las fuerzas de compresión cuando la rodilla se mueve. Se ha demostrado que debido al menor torque del tendón rotuliano, la magnitud de las fuerzas en la articulación patelofemoral puede variar entre 2-17.5 veces el peso del cuerpo (Perry et al 1975, Zernicke et al 1977). En un individuo hiperlaxo con ligamentos y tendones laxos, no es sorprendente que los síntomas se produzcan en la articulación patelofemoral, dada la inmensa magnitud de estrés que se produce en esa articulación.

El movimiento de la rótula está controlado por el balance de las estructuras de los tejidos blandos alrededor de la articulación de la rodilla, así como por el grosor y la forma del cartílago patelofemoral y por la musculatura circundante.

El desplazamiento de la rótula – el movimiento de la rótula dentro de la tróclea femoral- también se ve afectado por el desbalance de fuerzas sobre la rótula. Esto lleva a una distribución desigual del estrés en la superficie inferior de la rótula, dando como resultado daño articular. Siendo de naturaleza avascular, el cartílago hialino tiene una mala capacidad de cicatrización y sus propiedades de superficie, incluyendo su eficiencia para la absorción de choques, se deteriora con el tiempo. La sinovitis y el dolor pueden ser provocados en un estadio temprano por la irritación de la membrana sinovial debido a cambios degenerativos en la capa superficial del cartílago (Fulkerson & Hungerford 1990). En última instancia, si el deslizamiento rotuliano no se aborda, el daño continuo en el cartílago lleva a la exposición del hueso subcondral subyacente, y la transferencia directa de las fuerzas a los huesos da como resultado un aumento en la presión intraósea y por ello dolor severo. En un adolescente en crecimiento, los músculos y los tejidos blandos se vuelven rígidos y menos flexibles. Esta reducción en la flexibilidad de los isquiotibiales, los cuádriceps, el complejo gastrocnemio-sóleo, el tensor de la fascia lata y el retináculo lateral, afectan adversamente la alineación de la rótula y pueden dar inicio a síntomas en la rodilla.

Un retináculo lateral corto empuja la rótula a medida que se inicia la flexión y la acerca a la muesca de la tróclea. Se produce un aumento adicional en la tensión a medida que la banda iliotibial se mueve posteriormente respecto del cóndilo lateral del fémur y aumenta la tensión en el ya tenso retináculo lateral. Estos cambios en la distribución de fuerzas llevan a la inclinación lateral y al deslizamiento lateral de la rótula (Dye 1996). La debilidad en el vasto medial oblicuo aumenta la inclinación lateral de la rótula, ya que es incapaz de jalar de la rótula en forma medial.

Las características típicas del dolor anterior en la rodilla incluyen dolor vago, no específico, en los aspectos anterior y anteromedial de la rodilla. El dolor se exacerba al caminar o correr y particularmente al subir escaleras, y a veces se acompaña de inflamación en la rodilla.

El paciente también se puede quejar de una sensación de que la rodilla “cede”, debido a la subluxación de la rótula o de la inhibición del cuádriceps. Al examen, puede verse la debilidad del cuádriceps, junto con una crepitación durante el movimiento. Se ha demostrado que el vasto medial oblicuo desarrolla un reflejo inhibitorio luego de la inflamación de la rodilla (Spencer et al 1984) y cuando éste está presente, lleva a la atrofia subsiguiente del músculo, de manera tal que se produce un desplazamiento anormal. Los desbalances musculares alrededor de las caderas y la pelvis, así como los patrones de caminata anormal, también pueden llevar a problemas patelofemorales.

Un programa adecuado de rehabilitación para abordar los desbalances relevantes se basa en una completa evaluación de la longitud, la fuerza, el timing y el control de los músculos de las extremidades inferiores y de la pelvis, con particular atención al balance relativo de los cuádriceps medios laterales y del tensor de la fascia lata/de la banda iliotibial. El tratamiento a menudo involucra técnicas manuales para relajar y elongar los tejidos sobreactivos cortos, en combinación con la facilitación y el fortalecimiento del vasto medial oblicuo. El uso de cintas adhesivas en la rótula puede ser una ayuda efectiva, habiéndose demostrado que aumenta la actividad del vasto medial oblicuo (Christou 2004, Macgregor et al 2005), aumenta la propiocepción (pero solo en quienes tienen mala propiocepción) (Callaghan et al 2002, 2008) y produce un efecto beneficioso en el control postural dinámico en pacientes con síndrome de dolor patelofemoral, comparados con individuos sanos (Aminaka and Gribble 2008) (Chapters 9 and 13).

Inestabilidad patelofemoral

La inestabilidad patelofemoral es una variante de los síndromes dolorosos patelofemorales. Es más frecuente en mujeres, en personas con hiperlaxitud generalizada e hiperextensión de la rodilla, en quienes tienen rótula alta, un ángulo Q mayor de 20 grados y displasia de la tróclea y de rótula (Insall 1979, Hughston 1989). Se sabe que la rótula se disloca o subluxa lateralmente.

El paciente muestra aprehensión en los movimientos pasivos de la rótula lateralmente, y la prueba de desplazamiento de la rótula muestra una traslación de más del 75% del ancho de la rótula. En un individuo normal, la subluxación de la rótula puede producir daños en el cartílago articular, pero se ha demostrado que es menos probable que los pacientes con SHL sufran de daños en el cartílago articular – esto podría deberse a que la hiperlaxitud lleva a menos presión articular durante las dislocaciones/subluxaciones que en una rodilla más tensa (Stanitski 1995).

Estudios recientes en articulaciones patelofemorales inestables se han centrado más en las restricciones pasivas versus “el movimiento patelofemoral mediolateral” (Fithian et al 2004). En esas rodillas, aunque la alineación muscular es importante, tiene solo un rol secundario en el mantenimiento de la estabilidad, que es controlado principalmente en forma pasiva por los ligamentos patelofemorales mediales.

Se ha encontrado que la fisioterapia orientada a mejorar el alineamiento biomecánico de la articulación y también a evaluar el balance de los tejidos blandos de la rótula es exitosa (Crossley et al 2005, McConnell 2007). Son útiles los ejercicios que involucran programas de fortalecimiento como los músculos vastos mediales laterales y los músculos pélvicos. Los pacientes con hiperlaxitud deberían aprender ejercicios específicos destinados a mejorar su agudeza propoceptiva y su cinestesia.

En una articulación patelofemoral estable, la rótula se bloquea dentro de la tróclea al principio de la flexión, con lo cual los ligamentos solo intervienen en la extensión completa. Pero en una articulación inestable, los ligamentos patelofemorales mediales tienen un rol mayor en la prevención de la dislocación lateral (Fithian et al 2004). Cada individuo debe ser evaluado en forma exhaustiva por el riesgo de dislocación, inestabilidad, dolor y la estructura anatómica de la articulación, antes de preparar un plan de tratamiento multidisciplinario.

El tratamiento quirúrgico es el último recurso en estos casos, ya que el desacondicionamiento muscular secundario que se produce luego de la cirugía a menudo empeora los síntomas del paciente. Además, es probable que en cualquier forma de plicatura de tejidos blandos se produzcan estiramientos con el tiempo, debido a la naturaleza básica del tejido. En los casos en que se ha tomado la decisión de realizar un tratamiento quirúrgico, las operaciones simples que involucran la reparación de las estructuras del retináculo no son tan efectivas como otros procedimientos de realineación complejos que también abordan la displasia patelofemoral -estos incluyen la trocleoplastia, la transposición de la tuberosidad tibial, la plicatura medial y la reconstrucción del ligamento patelofemoral medial. Fithian et al (2004) también argumentó correctamente que la liberación lateral (que en el pasado se realizaba frecuentemente para la inclinación/subluxación rotuliana) tiene un rol muy pequeño en el tratamiento de la articulación patelofemoral laxa, ya que de hecho agrega laxitud a un sistema de por sí inestable.

Lesiones en el ligamento cruzado anterior (LCA)

La lesión de LCA es más común en individuos con hiperlaxitud e hiperextensión de la articulación de la rodilla (Nicholas 1970, Ramesh et al 2005). Hay numerosos factores que predisponen a la ruptura del LCA.

Entre los factores extrínsecos (potencialmente modificables) están la fuerza, la flexibilidad de los isquiotibiales, la propiocepción, el ritmo neuromuscular, la mala coordinación y el calzado. Entre los factores intrínsecos (no modificables) están el alineamiento de las piernas, la laxitud fisiológica, la hiperextensión de la rodilla, el tamaño del LCA, la forma y el tamaño de la muesca femoral y las influencias hormonales (Arendt & Dick 1995, Rozzi et al 1999, Boden et al 2000, Griffin et al 2000, Ireland 2002, Ramesh et al 2005).

Durante el movimiento de la articulación de la rodilla, al momento de la lesión, hay un intento por rectificar cualquier flexión. Esto involucra la contracción excesiva de los cuádriceps, lo que lleva a la hiperextensión de la rodilla y a la traslación anterior de la tibia (Hirokawa et al 1992, Shoemaker et al 1993, Boden et al 2000, Griffin et al 2000). La fuerza de traslación anterior es mayor cuando el cuádriceps se contrae con mucha aceleración, con la rodilla en un pequeño ángulo de flexión (Borsa et al 1997). En presencia de hiperextensión de la rodilla, ésta se mueve adicionalmente en su arco y la muesca femoral impacta en el LCA, dando como resultado un efecto de guillotina. Una contracción simultánea fuerte de los isquiotibiales reduciría este riesgo.

Están aumentando los intentos por evitar las lesiones del LCA en individuos hiperlaxos, particularmente en la población deportiva. Otras estrategias de prevención involucran mejorar el control neuromuscular de las piernas (Hewett et al 1999), programas de entrenamiento proprioceptivo (Caraffa et al 1996) y programas de entrenamiento pliométrico que involucran el estiramiento antes de la contracción de los músculos (Hewett et al 1996).

Una vez que se producen, las lesiones del LCA pueden tratarse en forma conservadora o quirúrgica. En el paciente hiperlaxo, se intenta un tratamiento no quirúrgico, pero si los pacientes se quejan de inestabilidad/inseguridad, los autores tienen un umbral muy bajo para proceder a la reconstrucción. El tratamiento quirúrgico incluye la reconstrucción del LCA.

Existe controversia respecto del tipo de injerto óptimo para dichos casos, ya que la pérdida de fuerza y de control en los isquiotibiales o cuádriceps puede ser muy perjudicial para los pacientes hiperlaxos. Los injertos de tendón-hueso has demostrado ser más exitosos en la estabilización que los injertos de isquiotibiales (Kim et al 2008). Otros favorecen la reconstrucción utilizando injertos dobles de tendón del cuádriceps-hueso, que permite menos traslación (Kim et al 2009).

El autor más experimentado ha visto resultados favorables usando reconstrucción con aloinjertos en estos casos, ya que elimina la morbilidad en el sitio de extracción. Independientemente de la técnica utilizada, la recuperación completa de los pacientes hiperlaxos requiere de al menos 1 año de rehabilitación comprometida.

Osteoartritis

Los individuos hiperlaxos desarrollan osteoartritis en la rodilla del mismo modo que lo hacen otros individuos, ya sea como parte de su componente o genético, o en relación con lesiones que se producen en la vida temprana.

La presentación más común se relacionan con la osteoartritis patelofemoral, en la que la mala alineación patelofemoral lleva al daño condral progresivo y a la erosión de la rótula y de las superficies trocleares. El paciente típicamente presenta dificultad en aumento para subir escaleras y dolor durante la actividad.

En última instancia, los pacientes hiperlaxos son evaluados y tratados de la misma manera que los pacientes no hiperlaxos con osteoartritis, pero debe prestarse mayor atención en el momento de la cirugía, tanto a la estabilidad patelofemoral como tibio-femoral.

Una gran proporción de estos pacientes tiene osteoartritis patelofemoral aislada y se beneficia con una artroplastia patelofemoral aislada.

Este en general es un procedimiento exitoso que permite que la articulación tibio-femoral continúe funcionando en forma cinemáticamente normal. Si éste falla, el procedimiento a realizar es un reemplazo total de rodilla.

Cuando es necesario el reemplazo total de rodilla, en experiencia de los autores, la pre-rehabilitación y el fortalecimiento previo a la cirugía son útiles. Los pacientes afrontan el trauma subsiguiente de la cirugía mucho mejor. En la mayoría de los casos se puede utilizar un reemplazo de rodilla condilar estándar. Es inusual tener que recurrir a implantes articulados o muy constreñidos, como es el escenario en pacientes con poloo o con otras enfermedades neuromusculares. Sin embargo, en estos casos es crítico obtener una excelente alineación y el balance de los tejidos blandos.

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