Manifestaciones oculares en el Síndrome de Ehlers-Danlos

Hay una increíble cantidad de colágeno en el ojo (el 80% de las estructuras oculares) pero, relativamente, hay una sorprendente falta de efectos relacionados con el Síndrome de Ehlers-Danlos que pongan en peligro la visión.

Las personas con SED con frecuencia manifiestan numerosos síntomas oculares:

• Visión borrosa que aparece y desaparece; dificultades de acomodamiento
• Diplopia (visión doble), ya sea con uno o con los dos ojos abiertos
• Fotofobia (sensibilidad a la luz)
• Pérdida de visión completa o casi completa en un ojo que dura unos pocos minutos; migrañas con aura, escotomas brillantes
• Ojo seco
• Visión en túnel
• Moscas volantes (los pacientes con SED tienen más moscas volantes que la población en general)
• Flashes de luz o cortinas en la visión
• Visión que no es totalmente corregible con anteojos o lentes de contacto blandas (los médicos deberían realizar una topografía corneal en todos los pacientes con visión borrosa inexplicable)
• Miopía que aumenta muy rápidamente

Los médicos y los pacientes con SED no deben asumir que los síntomas siempre son debidos al SED y por ello intratables. Por ejemplo, aún entre la población de afectados por SED, la causa mayor de visión fluctuante es la diabetes.

Es importante entender qué síntomas pueden ser indicadores de un problema urgente y cuáles son simplemente molestos. Además, puede ser difícil saber cuándo un síntoma se relaciona con el SED, o es una indicación de otra enfermedad.

Este resumen debería ayudar a orientar, tanto a los pacientes como a los médicos, con muchas de las piezas del rompecabezas ocular, guiándolos hacia el abordaje conservador, sin tratamientos y exámenes innecesarios:

Increíblemente, 27 genes diferentes son responsables de la fabricación del colágeno en las estructuras del ojo. La categoría de SED que más afecta el ojo es el Tipo Cifoescoliosis. En este tipo, hay una deficiencia de Lisil Hidroxilasa, que torna débil la estructura del ojo. Por ello, el ojo puede perforarse con traumas mínimos. Existen solo unos 60 casos de SED cifoescoliosis en el mundo.

Los siguientes son signos oculares, características y síntomas comunes en los pacientes con SED. Algunos pacientes muestran muchos de estos signos y síntomas, mientras que otros presentan solo algunos o ninguno.

Miopía alta

La miopía provoca en el paciente una mayor dificultad para ver objetos a la distancia que para ver objetos cercanos. La miopía es común en las personas con o sin SED. Típicamente, la miopía se debe a que el ojo está levemente elongado, a que la córnea tiene una curvatura pronunciadao, o a ambos. En el SED es frecuente que las córneas sean bastante planas, lo que significa que la miopía se debe primariamente a la elongación del ojo.

Desprendimiento de retina

Los pacientes con SED son propensos a la miopía y a la elongación de los ojos, debido a la elasticidad del colágeno de la esclerótica. La retina (el tejido neural) no se estira junto con la esclerótica, sino que se ve “arrastrada” y se puede tornar delgada, dando como resultado agujeros en la retina, roturas, estafilomas, degeneraciones y desprendimientos de retina. Se recomienda la dilatación anual de los ojos, o cada vez que el paciente note un incremento en las moscas volantes, flashes de luz (comúnmente en la periferia de la visión), o inmediatamente, si parece que una cortina estuviera cubriendo un ojo. Estos pueden ser síntomas de desprendimiento de retina y necesitan ser tratados de manera urgente.

Queratocono

En esta enfermedad, la córnea (la parte frontal del ojo) sobresale en forma de cono, y la gravedad empuja el cono hacia abajo, nublando la visión y dificultando la visión con anteojos o lentes de contacto blandas. Las lentes de contacto rígidas comúnmente son tolerables por varios años, pero aproximadamente el 40% de los pacientes con queratocono eventualmente requieren de un trasplante de córnea, a medida que las lentes de contacto rígidas se tornan menos cómodas con la progresión de su queratocono. Algunas investigaciones recientes podrían lograr reducir este porcentaje en el corto plazo.

Los primeros síntomas del queratocono incluyen visión que simplemente no es tan clara para el paciente como debería ser, aún con el uso de anteojos nuevos o lentes de contacto blandas. Con frecuencia la visión es peor con un ojo que con el otro.

La topografía corneal indicará una curvatura corneal aumentada, especialmente en la córnea inferior. Si la topografía indica queratocono, es una excelente oportunidad para evaluar si el paciente tiene SED. Esta evaluación no debe ser necesariamente exhaustiva, pero en un paciente con queratocono, el uso de la Escala de Beighton y la comprensión de que la hiperlaxitud es muy común en las articulaciones metacarpofalángicas y las muñecas son un buen punto de partida.

En los pacientes con queratocono, con frecuencia un ojo es capaz de reemplazar al otro durante meses o años, y por ello no es necesario más tratamiento, durante ese período, que los anteojos o las lentes de contacto. Cuando ambos ojos están afectados al punto de que el paciente es incapaz de ver como debe/necesita, se exploran otras opciones. El comienzo normalmente es la prescripción de lentes de contacto de gas permeable, que pueden ser cómodas para el paciente por muchos años.

Tratamiento del queratocono

Si las lentes de contacto de gas permeable diseñadas para el queratocono no son cómodas para el paciente, una de las nuevas generaciones de lentes de contacto con un borde blando y un centro rígido se está volviendo cada vez más popular, a medida que los fabricantes van aprendiendo cómo evitar la frecuente separación que se producía anteriormente entre la porción rígida y la blanda. La marca de lentes Synergeyes™ es una de las más populares. Las lentes esclerales (lentes rígidas que cubren la córnea entera y se superponen sobre la esclerótica) están teniendo una gran reaparición debido al mayor confort que tienen ahora para el paciente, en oposición a las primeras lentes esclerales de hace décadas.

Si estas lentes no son tolerables, o si su confort es inaceptable en algún momento, se pueden considerar otras opciones, incluyendo:

• Inserción de anillos intra-corneales, como los “Intacs™". Son pequeños semi-círculos que se insertan en la capa media de la córnea, generalmente en la porción inferior de la córnea y con frecuencia pueden devolverle al paciente una visión aceptable con anteojos o lentes de contacto. También son removibles, si esto fuera necesario.
• Trasplante de córnea (o injerto): esto puede involucrar la queratoplastia penetrante (un trasplante o injerto completo) o una queratoplastia lamelar (un transplante o injerto parcial). Estos trasplantes en general son exitosos (en más del 90% de los casos) fundamentalmente porque la córnea no tiene el sistema vascular que normalmente llevaría a las células a rechazar el trasplante. Es posible ver un injerto comenzar a desarrollar queratocono, pero generalmente esto no empieza a suceder hasta al menos unos 18 años luego de la cirugía.
• Existe un nuevo y emocionante descubrimiento que podría cambiar el pronóstico de los pacientes queratocónicos. Los investigadores han aprendido que lavando la córnea con gotas de riboflavina durante aproximadamente 30 minutos, y luego iluminando con rayos UV-A la córnea por unos 30 minutos, las fibrillas de colágeno de la córnea desarrollan entrecruzamientos más fuertes, fortaleciendola. Este fortalecimiento corneal resulta en la detención e incluso la reversión de la progresión del queratocono. Son atrayentes para muchos investigadores las implicaciones para el tratamiento del SED tipo VI (cifoescoliosis), así como el uso de la riboflavina y los UV-A en la piel, y esperamos ansiosos que esto se evalúe.

Por favor, sean conscientes de que los pacientes con SED, y especialmente aquellos con signos de queratocono, no son candidatos para la queratotomía radial o la corrección refractiva LASIK. Debido a la estructura anormal en el colágeno de la córnea, los pacientes son más propensos a la cicatrización deficiente, a las ectasias corneales (la protrusión de las córneas luego de la cirugía), y a los resultados desalentadores. Los resultados obtenidos con ORBSCAN (un sistema diagnóstico multidimensional) y con Paquimetría (medición del espesor de la córnea) generalmente indican áreas de adelgazamiento corneal (previas a la cirugía).

Aunque estudios previos han indicado que la población de pacientes con SED raramente presenta queratocono, el corolario indica lo opuesto –se ha demostrado que aproximadamente el 40% de los pacientes con queratocono tienen SED.

Escleróticas (o escleras) azules

Este es un hallazgo bastante subjetivo, pero los pacientes con SED tienden a presentar escleróticas delgadas (la “parte blanca” del ojo). Por ello, la capa más oscura que se encuentra por debajo, la coroides, se ve con un tinte azul-grisáceo. La mayoría de los niños normalmente tienen esclerótics azuladas, pero con la edad las escleróticas se engrosan. Esto es más fácil de observar en un ambiente oscuro con una luz brillante iluminando la córnea temporal.

Subluxación de cristalino

Se observa más comúnmente en el Síndrome de Marfan, o en pacientes con SED con fenotipo (apariencia) “marfanoide”, o en aquellos que tienen SED tipo VI (cifoescoliosis). La lente intraocular del ojo se mantiene en su lugar gracias a zónulas [ligamentos] delgadas que pueden romperse con facilidad en el Síndrome de Marfan y provocar su subluxación. Si esto ocurre, el paciente puede notar visión doble en ese ojo. La lente se remueve quirúrgicamente con el menor trauma posible para el ojo.

Estrías angioides

Las estrías angioides pueden observarse durante una oftalmoscopía (se ven mejor con un oftalmoscopio binocular indirecto), y se presentan en algunos pacientes con SED y en pacientes con otras enfermedades como Talasemia, Anemia de Células Falciformes, Enfermedad de Paget, Calcinosis Tumoral, Hiperfosfatemia, envenenamiento con plomo y PXE (Pseudoxantoma Elasticum).

Las estrías angioides pueden pasarse por alto fácilmente si se examina el ojo con demasiado aumento. Se ven como grietas en el fundus (“fondo”). En realidad son grietas en una de las capas de tejido conectivo del ojo (la membrana de Bruch). Si se observan estrías angioides en un examen, debería iniciarse la búsqueda de una causa sistémica. Generalmente, las estrías en sí mismas son inofensivas. Deberían monitorearse anualmente para controlar la formación de vasos sanguíneos anormales en las grietas, que podrían requerir de un tratamiento con laser. Por lo demás, son principalmente una indicación de una irregularidad sistémica como el SED.

Pliegues epicánticos

Los pliegues epicánticos con frecuencia se registran en la bibliografía como un signo frecuente del SED; sin embargo, el estudio de la literatura revela que los “pliegues epicánticos” a menudo son diagnosticados incorrectamente, y que los verdaderos pliegues epicánticos en realidad son bastante raros en el SED.

Un pliegue epicántico es un pliegue en la piel que cruza hacia abajo el ángulo interno (canto) del ojo. El pliegue epicántico es bastante común en niños con Síndrome de Down, y muchos bebés sanos y niños pequeños tienen pliegues epicánticos que típicamente se normalizan a la edad de 3-5 años. Los pliegues epicánticos verdaderos a veces se ven como si el niño tuviera los “ojos cruzados”. Se diferencian fácilmente de la esotropia (estrabismo convergente) pellizcando suavemente la piel cerca de la nariz y verificando que los ojos se mueven adecuadamente.

Por otra parte, en los ojos y los párpados de las personas con SED son comunes la piel redundante en el párpado superior, la fácil eversión del párpado superior y los ojos inclinados hacia abajo (la porción temporal de los párpados se inclina hacia abajo un poco). Nuevamente, son signos totalmente inofensivos, aunque su apariencia puede ser otra de las piezas del rompecabezas para el médico.

Ojos secos

Los ojos secos son un hallazgo común en los pacientes con SED (y no es raro en pacientes sin SED). Hay numerosos tratamientos y medicamentos efectivos para este síntoma, que puede tornarse debilitante en algunos pacientes si no se lo trata.

Primero, el oftalmólogo necesitar determinar por qué los ojos están secos (e irónicamente, la queja principal del paciente puede ser que tiene los ojos llorosos, por el lagrimeo reflejo debido a la sequedad corneal. Desafortunadamente, las lágrimas reflejas no contienen las 3 capas de lágrimas y por ello no proveen un beneficio terapéutico para el paciente).

Las lágrimas normales que cubren la superficie corneal están formadas por 3 constituyentes básicos:

· El componente lipídico o aceitoso, que es la capa externa de la lágrima y ayuda a evitar que la capa lagrimal que está por debajo se evapore o desborde en el párpado inferior.

· El componente lagrimal o acuoso, forma la mayor parte de las lágrimas y contiene sales, proteínas y una enzima llamada lisozima, que protege y nutre el ojo.

· El componente mucoso o mucoide – la capa inferior o basal de las lágrimas. Este componente tiende a hacer que las lágrimas se adhieran al ojo, y evita la evaporación.

Para que exista una lubricación efectiva, es necesario que los 3 componentes de las lágrimas tengan el balance adecuado.

Es necesario realizar un estudio diagnóstico completo del ojo seco para determinar la causa de la sequedad y lograr un tratamiento efectivo. La fluoresceína, junto con otras tinciones (verde de lisamina o rosa de bengala) indicarán el alcance de las sequedad celular y el daño. El test de Schirmer, que se realiza generalmente bajo anestesia durante 5 minutos, puede medir la producción lagrimal (“acuosa”).

Tratamiento del Síndrome del ojo seco

El tratamiento del síndrome del ojo seco consiste fundamentalmente en uno o más de los siguientes: medicamentos, suplementos nutricionales, lágrimas artificiales y oclusión puntual. La terapia para el ojo seco debe dirigirse a la causa específica de los síntomas del paciente. Con frecuencia para el ojo seco es beneficioso un enfoque gradual.

Medicamentos

La prescripción del medicamento ciclosporina (nombre comercial: Restasis) puede ayudar a aumentar la producción de lágrimas, y unas gotas tópicas esteroides pueden reducir la inflamación que con frecuencia resulta de un ojo seco crónico (esto generalmente se utiliza inicialmente, luego se disminuye gradualmente y se discontinúa a medida que los síntomas mejoran). Igualmente importante es evitar medicamentos que pueden causar o exacerbar el ojo seco, por ejemplo antihistamínicos y diuréticos.

Otra opción de tratamiento es el uso de Lacriserts ®; pequeños discos hechos de hidroxipropilcelulosa que el paciente coloca en el fondo de la parte inferior del párpado inferior. Estos pequeños discos se "disuelven” durante el día, proporcionando una fuente continua de humectación para el paciente.

Ungüentos

Se pueden usar ungüentos por la noche (preferentemente sin conservantes), y son especialmente útiles si el paciente no duerme con los ojos completamente cerrados (“lagoftalmos nocturno”, un trastorno bastante común). También se recomienda que el paciente duerma sin ventiladores de techo.

Oclusión puntual

Los tapones puntuales son efectivos para que el paciente retenga sus propias lágrimas. Los tapones de silicona se colocan (sin dolor) en el punctum lagrimal inferior (la abertura por donde “drena la lágrima”), y a veces en el inferior y el superior. Es similar a colocar un corcho en el canal lagrimal de drenaje. Estos tapones también son removibles, en caso de retener demasiadas lágrimas. En general no se recomienda en los pacientes con SED cerrar las puncta quirúrgicamente debido al riesgo de cicatrización deficiente y a la frecuencia de reapertura de las mismas.

No hay evidencia en la literatura que indique una pérdida de la lacrimación refleja en el SED.

Glaucoma

En el glaucoma, el drenaje del humor acuoso (el líquido de la parte frontal del ojo) es ineficiente, o el ojo produce fluido demasiado rápido y éste no se drena efectivamente. Esto provoca presión en muchas estructuras del ojo, incluyendo el nervio óptico. Si no es tratado, el nervio óptico dañado puede provocar ceguera. El tipo más común de glaucoma es el llamado “glaucoma primario de ángulo abierto”. En los casos de glaucoma primario de ángulo abierto, el canal de drenaje del fluido ocular está abierto.

Un individuo altamente miope tiene un riesgo elevado de asociación con glaucoma primario de ángulo abierto, y la miopía es más común en personas con SED. El globo ocular elongado, característico de la miopía, permite que el canal óptico sea más largo y las fibras del nervio óptico se vuelven más susceptibles a la presión y las lesiones.

El glaucoma puede ser congénito, por ejemplo, cuando los conductos responsables del drenaje de fluidos no se forman completamente. Algunos niños nacen con defectos en el ángulo del ojo que disminuyen el drenaje normal del humor acuoso, un trastorno que con gran frecuencia es corregible con cirugía si se descubre lo suficientemente temprano. Esto se observa con frecuencia en el SED tipo VI, conjuntamente con una córnea anormalmente pequeña (“microcórnea”) y con la esclerótica delgada y azul.

Las personas que tienen Síndrome de Ehlers-Danlos o Síndrome de Marfan, parecen tener una asociación mayor con el glaucoma.

El tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto comienza con gotas para los ojos y/o píldoras para bajar la presión. Si el glaucoma se debe a un defecto en el canal de drenaje, normalmente se indica la cirugía con laser de argón para abrir algunas áreas, para que el fluido drene. Como en cualquier tratamiento quirúrgico para los pacientes con SED, se debe tener especial cuidado en traumatizar el ojo lo mínimo posible.

Los síntomas del glaucoma primario de ángulo abierto pueden no aparecer hasta que es demasiado tarde para salvar la visión del ojo. La mejor forma de detener el glaucoma y los efectos de su daño ocular consiste en realizar exámenes oculares anuales, incluyendo chequeos de rutina de la presión intraocular (con Paquimetría u Orbscan para el diagnóstico preciso) y aplicar un tratamiento temprano cuando este se justifica.

Estrabismo

El estrabismo (los ojos cruzados o desviados hacia afuera, hacia arriba o hacia abajo) también puede estar presente en pacientes con y sin SED.

El estrabismo se produce cuando los 6 músculos extra-oculares que controlan el movimiento del ojo no están balanceados. De manera similar a lo que sucede con las articulaciones laxas de los pacientes con SED, uno (o más) de los músculos extra-oculares es más laxo que los demás, dando como resultado la desviación o el cruce ocular.

Se necesita un esfuerzo extra para mantener la alineación apropiada de los ojos, provocando la fatiga ocular. Las lentes multifocales (bi o trifocales) pueden ayudar a balancear la actividad muscular asociada con el cambio de foco de lejos a cerca y viceversa. La prescripción de lentes prismáticas puede ser útil para dirigir la luz al punto correcto de la retina y evitar que los ojos se esfuercen tanto. La reparación quirúrgica del estrabismo puede ser complicada debido a que las suturas pueden ser difíciles de ubicar en la esclerótica adelgazada de una persona con SED, especialmente en el tipo VI. Como en cualquier cirugía de músculos o ligamentos en pacientes con SED, algunos resultados quirúrgicos pueden tener efectos no duraderos.

Degeneración macular

La mácula es la parte de la retina que se utiliza en la visión central. En la degeneración macular, la pérdida del funcionamiento adecuado de la mácula resulta en la ceguera de la visión central (la visión periférica generalmente permanece intacta). Es la causa de ceguera principal en los estadounidenses de más de 55 años, y afecta a más de 10 millones.

La causa de la degeneración macular todavía no se comprende completamente, pero sí parece que en el SED los pacientes son más propensos a desarrollar esta enfermedad. La degeneración macular puede dividirse en 2 tipos –atrófica (o la forma “seca”) y la más perjudicial, la “exudativa” (o forma “húmeda”). Debido a que la mácula está sostenida físicamente por el colágeno del ojo y recibe nutrientes de la red de vasos sanguíneos cercanos, es fácil plantear la hipótesis de que la anormalidad en el colágeno y/o en los vasos sanguíneos podrían contribuir a la degeneración macular. Se necesita más investigación para tratar efectivamente o prevenir esta enfermedad.

Un importante estudio del Instituto Nacional del Ojo (de EEUU), el “Estudio de las Enfermedades Oculares relacionadas con la Edad”, produjo una fuerte evidencia de que ciertos nutrientes como los beta carotenos (vitamina A) y las vitaminas C y E, conjuntamente con el zinc y los ácidos grasos Omega 3, pueden ayudar a prevenir o disminuir la progresión de la degeneración macular seca.

Hasta hace poco, el único tratamiento disponible para sellar el goteo de los vasos en la forma exudativa de degeneración macular era la fotocoagulación laser. A esto le siguió la terapia fotodinámica con verteporfina (Visudyne ®, una droga inyectada en forma intravenosa y utilizada para ayudar a dirigir el laser al área afectada), que no está disponible para todos los tipos de lesiones.

Recientemente, se descubrió que existe una proteína en el ojo que fomenta el desarrollo de los vasos sanguíneos. Los investigadores la llamaron “factor de crecimiento endotelial vascular”, y han estado trabajando para desarrollar tratamientos que inhiban esta proteína mediante su aislamiento, o que eviten que se una a elementos que estimulan el crecimiento. Las cadenas cortas de ARN (un ácido nucleico) sintetizadas químicamente, llamadas “aptámeros” impiden la unión del factor de crecimiento endotelial vascular a su receptor. Actualmente se utilizan 3 tipos de inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular: Lucentis, Macugen y Avastin. Todos se administran mediante inyección intraocular.

Estafiloma posterior

[El estafiloma posterior consiste en un estiramiento o distorsión de la parte posterior del ojo]

Debido a la fragilidad inherente de la esclerótica en el SED, estos pacientes son más susceptibles a desarrollar estafilomas posteriores. Estos se observa generalmente junto a una elevada miopía. La oftalmoscopía binocular indirecta o la fotografía del fundus son buenos elementos para explorar los estafilomas.

Fístula carótido-cavernosa

Una fístula carótido-cavernosa es la ruptura de un vaso sanguíneo que luego sangra dentro de la cavidad del seno y/o en alguna parte del ojo. El flujo sanguíneo puede provocar un serio daño estructural en el ojo y se considera una verdadera emergencia. Los individuos con frecuencia indican que escuchan su pulso en la sien y que tienen un dolor de cabeza frontal, en uno u otro lado. A veces el ojo de ese lado está proptótico (parece más prominente que el otro) y se puede tornar muy rojo.

La revisión de las fístula-carótido cavernosas se realiza colocando el estetoscopio en la frente del paciente y escuchando si se presenta un sonido como de “silbido”. Las fístulas carótido-cavernosas se encuentran con mayor frecuencia en el SED vascular (tipo IV), pero todos los tipos de SED y la población general también son susceptibles.