Manejo de la disfunción en el movimiento en adultos hiperlaxos

(Extracto del libro "Hypermobility Syndrome. Recognition and Management for Physiotherapists". Keer R, Grahame R. 1era ed. Edinburgh: Butterworth Heinemann, 2003. Traducido por Alejandra Guasp, Red EDA, 19/08/2013)

Déficits en la Postura y el Movimiento

Para minimizar el trauma y el desarrollo posterior de síntomas asociados con las articulaciones hiperlaxas, es fundamental evitar y corregir los déficits en el movimiento, mejorando el control muscular a lo largo de todo el rango de movimiento en las articulaciones hiperlaxas.

Las posiciones estáticas a menudo ocasionan problemas. Muchos de nosotros mantenemos posturas estáticas descansando al final de nuestro rango de movimiento. Al estar sentados, esto lleva a una posición en la que la columna se desploma, y al estar de pie puede llevar a bloquear las rodillas en extensión.

Estas en principio son posiciones tentadoras, y que son más cómodas que el esfuerzo de estar usando los músculos para sostener las articulaciones. Sin embargo, como todos los fisioterapeutas saben, estas posiciones implican recaer sobre los ligamentos y los tejidos blandos al final de su rango. Esto produce el estiramiento y la elongación gradual de los ligamentos, que puede conducir a distensiones, y puede dar lugar a más dolor en el largo plazo.

En el paciente hiperlaxo, el tejido del colágeno es menos resiliente y se estira y estresa más fácilmente. Por lo tanto, los tejidos blandos alrededor de las articulaciones pueden debilitarse y dañarse en forma permanente.

Por ello, se debería alentar a los pacientes hiperlaxos a que mantengan posiciones articulares neutrales, ya sea activa o pasivamente, al mantener posturas estáticas, para evitar el dolor y la incomodidad.

El desafío de controlar las articulaciones para mantener una posición neutral

Mantener una posición neutral implica desarrollar una mejor conciencia de la postura corporal en el espacio, y un mejor sentido de la posición de las articulaciones.

Potencialmente es más agotador para las personas hiperlaxas mantener una posición neutral, ya que parece que necesitan realizar más trabajo muscular para controlar la zona neutral (que corresponde a la columna lumbar y la pelvis), y por esta razón, también necesitan mejorar la resistencia y el control de sus músculos posturales profundos, para brindarle apoyo adicional a las articulaciones.

Controlar las articulaciones hiperlaxas puede ser difícil, y a menudo lleva a la fatiga muscular, lo que puede contribuir a los síntomas de cansancio que registran a menudo estos pacientes.

La hiperlaxitud sola no necesariamente produce dolor, pero la hiperlaxitud con escaso control, que provoca disfunciones en el movimiento, puede producir estrés articular, que en última instancia lleva al desarrollo de síntomas.

Por ello, el tratamiento debería orientarse a mejorar el control de las articulaciones hiperlaxas que están produciendo la disfunción del movimiento.

Estabilidad del tronco

La re-educación del control muscular a menudo debe comenzar mejorando la estabilidad del tronco, particularmente si el paciente tiene síntomas en la columna. Debido al déficit en la propiocepción, a menudo es necesario enseñarle al paciente a que encuentre una posición pélvica neutra. Esto se logra mejor en una posición sin carga de peso, como por ejemplo, estando acostado boca arriba y con las piernas flexionadas, para asegurar que no se produzcan síntomas.

Una vez que esto se ha conseguido, los pacientes pueden progresar hacia la activación de sus músculos estabilizadores del tronco, comenzando con los abdominales transversos. A menudo este es un músculo difícil de “encontrar” para los pacientes. Puede ser necesario probar con diferentes posiciones, hasta que, tanto el fisioterapeuta como el paciente están satisfechos con el alcance de la contracción muscular. Son de ayuda el uso de retroalimentación con electromiografía y presión, espejos y palpación de los músculos. La posición en 4 patas es excelente, pero a menudo no es posible con los pacientes que tienen problemas de rodillas o muñecas. Una posición alternativa es la supina (acostado boca abajo), que tiene el beneficio adicional de aumentar la propiocepción mediante el contacto del abdomen con la camilla/el suelo.

Es importante que el fisioterapeuta esté alerta por las estrategias compensatorias que puede emplear el paciente. Estas incluyen la activación de los músculos oblicuos externos y contener la respiración.

La experiencia clínica ha demostrado que la activación exitosa de los abdominales transversos a menudo se realiza más fácilmente iniciando la contracción del piso pélvico.

Nuevamente, el fisioterapeuta debe asegurarse de que no hay movimientos compensatorios, como la contracción de los glúteos y de los cuádriceps, o el movimiento de la pelvis.

Es beneficioso incluir algo de información sobre anatomía de los músculos, y sobre el papel que tienen, para que el paciente comprenda por qué se le pide que haga estos ejercicios.

Control de la respiración

Una vez que el paciente ha “encontrado” el músculo y puede producir una contracción, la atención debería centrarse en el control de la respiración.

Desde el principio, debería alentarse a los pacientes a que activen los músculos abdominales transversos al espirar, para evitar la estrategia común de “meter el estómago”. Entonces, se progresa hacia el mantenimiento de la contracción, mientras se respira normalmente.

Los pacientes a menudo tienen dificultades para respirar con el diafragma, y puede ser necesario enseñarles respiración costal lateral primero, y una vez que esto se ha alanzado, luego agregar la activación de los abdominales transversos.

Desarrollar respiración costal lateral efectiva también ayuda a inhibir la activación de los músculos oblicuos externos, donde estos son sobre dominantes.

La retroalimentación es muy útil; desde sentir cuándo se está produciendo el movimiento, ver cuándo está ocurriendo con el uso de espejos, y el uso de una toalla alrededor de las costillas inferiores, que brinda propiocepción adicional.

Coordinación muscular y propiocepción

La estabilidad del tronco necesita que los músculos trabajen de manera coordinada para formar un cilindro fuerte alrededor de la columna lumbar, para mejorar el control de la zona neutral. La contracción de estos músculos debería ser a un nivel sub máximo <30-40% de la contracción voluntaria máxima, y deberán entrenarse para trabajar en forma efectiva durante largos períodos y en diferentes posiciones. El tiempo de resistencia debe aumentarse lentamente, con énfasis en la calidad más que en la cantidad.

Una vez que el paciente tiene confianza para producir contracciones coordinadas y efectivas con esfuerzo mínimo, el ejercicio puede progresar para hacerlo más exigente. Esto implica continuar el entrenamiento al sentarse y ponerse de pie, que no necesita un tiempo específico para alcanzarse, ya que este ejercicio puede incorporarse fácilmente a la vida diaria.

No obstante, también es necesario incluir ejercicios que involucren mantener estable la columna lumbar al moverse, por ejemplo al mover una extremidad, que estimulará la columna lumbar a medida que se mueve el centro de gravedad. Esto necesita de concentración y de un sentido bien desarrollado de la posición articular, para notar cuando la columna lumbar se está moviendo. Los ejercicios como flexionar o abducir la cadera mientras se está acostado de espaldas con las piernas flexionadas, estimularán la columna lumbar produciendo una flexión o movimiento rotatorio.

La retroalimentación puede conseguirse utilizando una almohadilla debajo de la columna lumbar, o utilizando las manos en contacto mínimo con la pelvis. Otra posición muy útil es en cuatro patas (si es que se tolera), en la que la columna es estimulada levantando una pierna o un brazo. Esta posición también puede utilizarse en combinación con estabilizaciones rítmicas para mejorar el sentido de la posición articular.

La estabilidad efectiva del tronco es necesaria para todos los pacientes con SHA, pero aquellos que sufren de problemas lumbares también pueden necesitar ejercicios específicos adicionales para mejorar el funcionamiento del músculo multífido.

Hides y colabs. (1994) encontraron que había una disminución en el tamaño del multífido, en el lado donde se registraba dolor y al nivel del problema, dentro de las 24 horas luego de la aparición del dolor. No se sabe qué significa este cambio en el tamaño en términos de funcionamiento muscular, pero hay evidencia de que mejorar el funcionamiento del multífdo y de los otros músculos estabilizadores es efectivo en el tratamiento del dolor lumbar.

Progresión del ejercicio

Los ejercicios deben progresar hacia la carga con peso y las posiciones funcionales, particularmente aquellas que producen síntomas para el paciente. Junto con esto, a menudo es necesario invertir tiempo mejorando la postura del paciente y la conciencia postural.

Los pacientes con SHA deben desarrollar conciencia de la posición de sus articulaciones en una posición neutral con la carga del peso equilibrada y una buena alineación, particularmente al mantener posturas estáticas. Se puede agregar la activación de los músculos estabilizadores del tronco y progresar los ejercicios para mantener una buena postura y estabilidad cuando se desafía el balance, como al estar de pie o sentados en una tabla de equilibrio, o ejercitándose con una pelota suiza.

A menudo, mejorar la estabilidad de la columna y la conciencia postural es el punto de partida para mejorar los síntomas atribuidos a la hiperlaxitud de la rodilla y la cadera. Una vez que se ha alcanzado esto, el tratamiento puede enfocarse a estas articulaciones individuales.

La hiperextensión de la rodilla es un hallazgo común en el paciente con SHA y puede producir otros problemas alrededor de la rodilla. La rótula tiende a ser más inferior, posiblemente debido a una disminución en la actividad del cuádriceps. Esto puede producir la irritación de la almohadilla grasa y la hipermovilidad o intestabilidad de la rótula.

Además de aconsejar al paciente que no descanse sobre el extremo del rango de extensión, es necesario mejorar el control en los últimos grados de extensión. Esto se consigue mejor utilizando ejercicios de cadena cerrada, comenzando con cargas de peso mínimas, como practicar la flexión y extensión en pocos grados, mientras que el pie está ubicado sobre una pelota suiza.

Este ejercicio puede progresar a la carga de peso estando de pie con las dos piernas, y finalmente con una sola pierna.

Todo el tiempo debe prestarse atención a corregir la alineación tanto como sea posible en toda la pierna, e implica la co-contracción de los músculos del muslo, el control de la pelvis y la cadera, y el control de la sobrepronación del pie.