Dolor articular, distensiones musculares y tratamiento de los síntomas articulares en el Síndrome de Hiperlaxitud Articular
(Extracto del artículo "Joint Hypermobility & Joint Hypermobility Syndrome". Autor: Alan G. Pocinki (*). Fuente: DYNA (Dysautonomia Youth Network of America, http://www.dynakids.org/. Traducción: Alejandra Guasp, Red Ehlers-Danlos Argentina, Agosto 2011)
(*) El Dr. Alan Pocinki fue orador en la Conferencia de celebración de los 25 años de la EDNF (Fundación Nacional de Síndrome de Ehlers-Danlos de EEUU) que se desarrolló en la ciudad de Baltimore (Maryland) entre los días 15 y 17 de julio de 2010.
Muchas personas tienen articulaciones flexibles o laxas. Son esas personas que, tal vez igual que ustedes, practicaron gimnasia o ballet cuando eran jóvenes y que son “buenos” en yoga.
Sus articulaciones se estiran mucho y más fácilmente que las articulaciones de la mayoría de la gente, y por ello a menudo pueden hacer trucos, como doblar sus pulgares hasta tocar sus antebrazos.
A veces se dice que estas personas tienen “articulaciones dobles” (en castellano este término no es frecuente; corresponde al término en inglés, "double-jointed"), y algunos incluso se han dislocado o se les ha salido alguna articulación de lugar.
El término médico para las articulaciones que se mueven más allá del rango normal es hiperlaxitud, y la palabra para las articulaciones que son muy flojas y se mueven fácilmente es hipermovilidad.
Los expertos estiman que hasta el 10% de la población general tiene algún grado de hiperlaxitud, y las mujeres están afectadas unas 3 veces más que los hombres.
La mayoría de la gente hiperlaxa no tiene ningún problema derivado de la laxitud de sus articulaciones, pero algunos sufren dolor crónico y tienen otros síntomas. Aquellos que sufren dolor crónico y otros síntomas relacionados con su hiperlaxitud y con la laxitud de otros tejidos, que frecuentemente acompaña a la hiperlaxitud, tienen una enfermedad llamada Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA).
A menudo, a las personas que tienen SHA se las trata de hipocondríacas o vagas, porque evitan muchas de las actividades de la vida diaria, ya que esas actividades les provocan dolor.
La mayoría de estas personas no parecen enfermas, y como resultado de esto, sus amigos, colegas, e incluso los médicos pueden ser poco comprensivos con ellos.
Además, pasan muchos años buscando infructuosamente la causa de su dolor crónico y de sus otros síntomas, porque muchos médicos no están familiarizados con el SHA y con su complejo conjunto de síntomas. Estos largos retrasos y la falta de comprensión, pueden llevarlos a la frustración (con los médicos y con la vida diaria), al enfado, a la ansiedad y a la depresión.
Hiperlaxitud
Para medir el grado de hiperlaxitud de una persona se utiliza la llamada "Escala de Beighton". En ella, se asigna un punto por la capacidad de realizar cada uno de los siguientes movimientos:
- Doblar el dedo meñique hacia atrás más de 90 grados (1 punto por cada dedo)
- Doblar el pulgar hasta que toque el antebrazo (1 punto por cada dedo)
- Hiperextender los codos y las rodillas; es decir, estirarlos más allá de una línea recta (1 punto por cada rodilla y codo)
- Apoyar las palmas de las manos planas en el piso estando de pie, sin doblar las rodillas (1 punto)
La hiperlaxitud -y por ello el puntaje en la Escala de Beighton- disminuye con la edad, ya que las articulaciones se tornan menos móviles, y esto sucede como un resultado natural del envejecimiento, y porque las articulaciones laxas están predispuestas al desarrollo prematuro de Osteoatritis, una forma de artritis relacionada con el desgaste por el uso.
Síndrome de Hiperlaxitud Articular
El Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA) puede incluir una amplia y diversa variedad de síntomas, pero a menudo están más afectados los músculos y las articulaciones. dándole a este síndrome su nombre.
Las personas con SHA a menudo desarrollan dolor crónico y rigidez, frecuentemente en las articulaciones más grandes; por ejemplo, las articulaciones del cuello, los hombros, la espalda, las caderas y las rodillas, pero también pueden verse afectadas las articulaciones más pequeñas, como las de los tobillos, muñecas y codos. El dolor articular a menudo proviene de los músculos y tendones que rodean las articulaciones en lugar de venir de la articulación misma, y por eso, las radiografías pueden ser normales.
Las personas con Síndrome de Hiperlaxitud Articular pueden tener un conjunto de otras afecciones, además de sus problemas articulares, y esto se debe a la excesiva elasticidad de sus tejidos corporales. Por ejemplo, en las personas con SHA son más frecuentes el prolapso de válvula mitral y el prolapso uterino, las hernias y el reflujo gastresofágico.
Generalmente, para decidir si una persona con articulaciones hiperlaxas también tiene SHA se utilizan los llamados "Criterios de Brighton":
Criterios mayores:
- Un puntaje en la Escala de Beighton para evaluar la hiperlaxitud de 4 puntos o más
- Dolor articular que afecta a más de 4 articulaciones y que dura más de 3 meses
Criterios menores:
- Un puntaje en la Escala de Beighton de 1, 2 o 3
- Dolor de espalda, o dolor en 1 a 3 articulaciones que dura más de 3 meses, o espondilolisis o espondilolistesis
- Dislocación de más de 1 articulación, o de una articulación más de 1 vez
- Tres o más problemas en los tejidos blandos (por ejemplo, tendinitis, bursitis)
- Ser alto, delgado, con extremidades largas
- Piel hiperextensible, estrías, piel fina o mala cicatrización
- Párpados caídos, miopía
- Venas varicosas, hernias, o prolapso uterino o rectal
Para confirmar el diagnóstico de SHA es necesario que la persona cumpla con:
- Los dos criterios mayores
- Un criterio mayor y dos menores
- Cuatro criterios menores
- Dos criterios menores, y un familiar directo claramente afectado
Además de los síntomas incluidos en los criterios diagnósticos, hay más:
A menudo aparecen "de la nada" moretones inexplicables.
Muchas personas se quejan de tener la boca seca o de tener sed en forma constante, o de una necesidad de comer alimentos salados.
Les resulta molesto estar de pie durante tiempo prolongado, y por eso evitan las colas y les resulta cómodo sentarse con sus pies en alto.
Muchos pacientes con SHA también tienen problemas con su sistema nervioso autónomo, que es la parte del sistema nervioso que regula la circulación, la respiración, la digestión. Esto puede llevar a que desarrollen síntomas como mareos, palpitaciones y problemas digestivos, y probablemente tiene un rol en las dificultades para dormir y con la fatiga general, que son dos quejas frecuentes de estas personas.
Algunos expertos creen que el SHA es la misma enfermedad que el Síndrome de Ehlers-Danlos (SED) tipo Hiperlaxitud, una enfermedad que también es ocasionada por una elasticidad excesiva en los tejidos corporales. Las personas con SED tipo Hiperlaxitud tienen articulaciones laxas y piel suave, aterciopelada, así como otros síntomas que son casi idénticos a los que he descripto aquí.
Para la mayoría de la gente, la distinción entre hiperlaxitud articular, Síndrome de Hiperlaxitud Articular y Síndrome de Ehlers-Danlos tipo Hiperlaxitud no es tan importante clínicamente, ya que el tratamiento de los síntomas es similar.
Las excepciones son los pacientes que están afectados de manera severa, como aquellos que necesitan ortesis/férulas o cirugías para estabilizar sus articulaciones, o los pacientes que tienen síntomas inusuales como debilidad o pérdida de sensibilidad en los brazos o las piernas, y los pacientes que tienen ciertos problemas oculares, o antecedentes familiares de aneurismas, y todos ellos deberían consultar a algún especialista con conocimiento del Síndrome de Ehlers-Danlos, en parte, para descartar otros tipos de SED más severos.
Las personas que consideren tener hijos, deberían consultar a un médico genetista, para intentar saber si tienen alguno de los genes que se sabe están asociados al SED, aunque muchos de esos genes aún no han sido identificados.
Las personas que tienen hiperlaxitud articular se encuentran en un abanico muy amplio, que va desde quienes tienen hiperlaxitud sin síntomas, o con unos pocos síntomas no relacionados con ella, pasando por quienes están afectados en forma moderadas por el SHA, hasta quienes están severamente afectados. Muchas personas de este último grupo tienen Síndrome de Ehlers-Danlos tipo Hiperlaxitud.
Dolor articular y distensiones musculares
El Síndrome de Hiperlaxitud Articular, como implica el nombre, afecta principalmente el sistema músculo esquelético.
Las articulaciones laxas provocan un aumento de la tensión en los tejidos blandos adyacentes (músculos, ligamentos, tendones) que las estabilizan. Estos tejidos blandos con frecuencia también son demasiado laxos, y debido a su laxitud, y al aumento de la tensión que se produce en ellos, son propensos al espasmo y a los desgarros, lo que produce dolor y rigidez alrededor de las articulaciones. El dolor puede o no estar claramente relacionado con alguna actividad específica.
Para algunas personas, cualquier movimiento repetitivo, como caminar, o levantar/acarrear peso puede ser doloroso. Estar de pie o sentado por cierto período de tiempo puede provocar rigidez y dolor, al igual que hacer algo tan simple como limpiar la mesada de la cocina o agacharse para recoger la ropa para lavar o tender.
Por su rol en la estabilización del tronco y de la cabeza, el cuello y la zona lumbar casi siempre se ven afectados. El esguince cervical crónico afecta a casi todos los pacientes con SHA por dos razones principales:
Primero, los ligamentos que se supone deben sostener la cabeza son demasiado laxos y por ello no pueden realizar bien su trabajo. Los músculos del cuello se ven forzados a hacer más trabajo para sostener la cabeza del que se supone deberían hacer, y por ello sufren distensiones.
Segundo, la mayoría de los pacientes con SHA tienen los hombros muy laxos; es decir, la “bola” en la parte superior del brazo no está sostenida con firmeza en el “hueco” del hombro. Como consecuencia de esta debilidad en los hombros, casi todas las actividades que utilizan el brazo, incluyendo estirarse para alcanzar algo, empujar, tirar y cargar objetos, no solamente afectan al hombro, sino también al cuello.
Por estas dos razones, los músculos del cuello sufren tensión constantemente, y la escasa recuperación que puede producirse durante el descanso nocturno se pierde rápidamente al día siguiente.
Increíblemente, este proceso ocurre de manera tan gradual que mucha gente con SHA ni siquiera lo nota, y cuando se les pregunta sobre su cuello, pueden decir “mi cuello está bien”, cuando en realidad sus cuellos son una masa de nudos de tejido blando, tejido blando que de ningún modo se siente “blando”!
El dolor en la zona lumbar también es muy común en las personas con SHA, nuevamente por varias razones. Como en el cuello, los ligamentos que deberían sostener y estabilizar la columna y la pelvis con frecuencia son muy laxos, produciendo tensión extra en los músculos para intentar sostener la parte superior del cuerpo.
Como en la relación de los hombros con el cuello, las caderas laxas también provocan tensión extra en la parte baja de la espalda al tratar de estabilizar la pelvis. Entre los músculos que intervienen está el piriforme, un músculo pequeño en la base de la pelvis (en la nalga). Cuando este músculo debe jugar un rol principal sosteniendo la pelvis -como se supone debe hacerlo-, puede distenderse fácilmente. Una vez distendido, puede tensar y pinzar el nervio ciático, que corre directamente debajo de él. El dolor resultante, llamado ciática, puede sentirse en la nalga y frecuentemente irradia por la parte posterior de la pierna. Este trastorno, a veces llamado síndrome piriforme, a menudo se confunde con el pinzamiento de un nervio a causa de un disco herniado en la columna.
Las personas con SHA tienen una tendencia a padecer de problemas discales, a veces a edades tempranas, debido a que los discos vertebrales, que ayudan a amortiguar y sostener la columna, pueden ser menos rígidos de lo normal. Los discos más blandos son más propensos a herniarse, permitiendo que el material discal se filtre fuera del disco y pince los nervios adyacentes, provocando dolor.
Los problemas en los discos vertebrales del cuello provocan dolor en los brazos, y los de la zona lumbar causan dolor en las piernas. Menos frecuentemente, los tejidos dentro del disco mismo pueden dañarse, ocasionando dolor dentro del disco, que puede ser muy difícil de tratar.
Algunas personas con hiperlaxitud también desarrollan dolor neuropático, que puede sentirse como ardor, dolor punzante, hormigueante, entumecedor, etc. A veces ese dolor puede estar causado por problemas discales, pero a menudo está bastante localizado o no sigue los patrones habituales de los nervios pinzados.
Generalmente, las pruebas convencionales en los nervios son normales, y por ello los síntomas pueden atribuirse a causas psicológicas en lugar de físicas. Este tipo de dolor también puede ser particularmente difícil de tratar.
La osteoartritis se produce muy rápidamente en las articulaciones laxas. Por ello, la artritis en el cuello y la zona lumbar es otra causa frecuente de dolor y rigidez en el cuello y la espalda en los pacientes con SHA.
La hiperlaxitud también provoca dolor en las caderas, los hombros, las rodillas y los codos.
El hombro, en particular, depende en gran medida de sus ligamentos de sostén, y cuando los ligamentos son muy laxos, hay tensión extra sobre los tejidos del hombro. Cuando se dañan, se desarrolla tendinitis.
De igual manera, hiperextender los codos puede dañar los tendones de los lados del codo. El dolor en esta área es comúnmente llamado “codo del tenista” o “codo del golfista”.
Además, muchas personas con SHA sufren de frecuentes esguinces de tobillo, los que, como las lesiones del hombro y de codo, pueden demorar mucho tiempo en sanar, porque tienden a lesionarse una y otra vez mientras intentan recuperarse.
Es frecuente que las caderas inestables provoquen dolor, que al igual que el del cuello, puede pasar desapercibido por mucho tiempo, ya que la articulación de la cadera no se mueve de la forma en que lo hacen la articulación de la rodilla, el hombro y el tobillo. El examen de la cadera en las personas con SHA a menudo les hace gritar “Ouch! Ni siquiera sabía que me dolía ahí”. También, mucha gente erróneamente describe el dolor en la parte posterior de la articulación de la cadera como “dolor de espalda”.
La fuente más común de dolor en la rodilla en las personas hiperlaxas es el cartílago entre la rótula y la rodilla. Como los tejidos blandos que se supone deben sostener la rótula en su lugar son laxos, la rótula en sí misma a menudo está floja. Luego de años de deslizarse mucho la rótula, el cartílago debajo de ella comienza a desgastarse (un trastorno denominado condromalacia), provocando dolor –y a veces un crujido o un chasquido- al arrodillarse, ponerse en cuclillas o subir escaleras. La osteoartritis de la articulación de la rodilla en sí misma no es tan común, pero puede producirse, especialmente en quienes han hecho ejercicios de alto impacto durante muchos años o en quienes tienen sobrepeso.
Otras articulaciones que pueden estar afectadas incluyen la articulación donde las costillas se unen al esternón, y donde las costillas se unen a las vértebras. Muchas personas con SHA sienten dolor y rigidez en el pecho, e incluso pueden acudir a los servicios de urgencia médica para descartar un problema en el corazón, cuando la fuente de sus síntomas puede estar en las articulaciones de la caja torácica, un trastorno llamado costocondritis, o inflamación del cartílago de las costillas.
Además, a menudo la mandíbula, o la articulación temporomandibular (ATM) está afectada por la hiperlaxitud. Como en las otras articulaciones, la laxitud de esta articulación lleva a la distensión de los músculos que la rodean y a un desgaste del cartílago en la articulación. Se utilizan varios tratamientos para el dolor de la ATM, pero el fortalecimiento y la estabilización de la articulación ofrecen la mayor esperanza para muchas personas en el alivio a largo plazo.
Finalmente, existe una asociación entre la hiperlaxitud y el aumento del riesgo de osteoporosis, aunque no está claro si esto se produce simplemente por la inactividad, como consecuencia del dolor, o más probablemente, porque existe un defecto específico en el metabolismo óseo. La identificación de receptores para las hormonas similares a la adrenalina en el hueso, sugiere la posibilidad de que la pérdida de hueso incluso podría relacionarse con la disfunción del sistema nervioso autónomo.
Tratamiento de los síntomas músculo esqueléticos
El tratamiento de los síntomas músculo esqueléticos consiste fundamentalmente en los medicamentos para aliviar el dolor y el ejercicio y la fisioterapia para aliviar el espasmo muscular –en el corto plazo-, y el fortalecimiento de los tejidos alrededor de las articulaciones laxas para estabilizarlas –en el largo plazo.
Estos son principios generales de tratamiento, que se aplican más fácilmente y son más efectivos para algunas articulaciones que para otras.
Un breve comentario sobre el dolor: el dolor no es algo bueno. “Aguantar el vendaval”, “Soportarlo”, “Aprender a vivir con él”, etc. no son abordajes productivos para tratar el dolor crónico. “La medicación no puede ser buena para mí”, es igualmente ilógico.
El dolor no es bueno para ustedes. El dolor presiona su sistema, los desgasta, altera el sueño, y los vuelve irritables e incluso los deprime.
A menudo los medicamentos que alivian el dolor hacen mucho; con frecuencia mejoran el sueño, la concentración, la energía y el estado de ánimo.
Tengan la esperanza de que con un tratamiento adecuado, gradualmente necesitarán menos y menos medicación, pero tómenla cuando la necesiten.
Es fundamental encontrar un médico –ya sea un médico de cabecera, un clínico, un traumatólogo, un reumatólogo, un osteópata, o cualquier otro profesional- con conocimientos sobre hiperlaxitud.
Un fisioterapeuta o un entrenador personal que esté familiarizado con la hiperlaxitud es otro recurso valioso, especialmente para ayudar a desarrollar un programa de ejercicios apropiado para hacer en casa. Muchas personas con molestias articulares comienzan a ejercitarse, solo para ver que sus síntomas empeoran.
Las reglas básicas de ejercicio que recomiendo son:
- EVITEN los ejercicios de alto impacto, como los deportes que involucran correr, saltar, o el contacto físico. La natación o los ejercicios en el agua, las caminatas, Pilates y el Tai Chi son buenas elecciones. Algunas formas de yoga están bien, pero otras no – ver “estiramiento” más abajo.
- EVITEN la mayoría de las formas de estiramiento que implican mantener agarrada una articulación y tirar o empujar de ella para “soltarla”. Muchas personas son reacias a abandonar el estiramiento, porque “se siente bien”. Pero en este caso, tirar de los músculos rígidos no los relaja, y el alivio es solo temporario. El estiramiento adicional distiende y afloja las articulaciones. Es por esto que muchas personas hiperlaxas empeoran su condición practicando yoga. Sin embargo, estirar las pantorrillas está bien y es una excepción importante.
- EVITEN levantar, empujar y tirar de cosas pesadas. Deben ser particularmente cuidadosos en casa y el jardín, donde las formas irregulares y los ángulos pueden provocarles lesiones.
- EVITEN hiperextender las articulaciones. Es decir, no estiren los brazos tanto que sus codos se “traben”, y no estiren sus rodillas al punto de bloquearlas. Esto se aplica tanto a cargar las compras o un botellón de agua, como a hacer ejercicios con pesas.
- HAGAN ejercicios con resistencia liviana, que son el fundamento del fortalecimiento y la estabilización. Cualquier grado de esfuerzo solo provoca lesiones. Para el peso, una buena regla práctica es que si no pueden hacer 8 repeticiones sin esforzarse, entonces el peso que eligieron es demasiado para ese ejercicio. No deberían considerar aumentar el peso o el nivel de resistencia hasta que puedan hacer dos series de 15 repeticiones sin esforzarse. En general, es preferible hacer más repeticiones con un peso bajo que hacer menos repeticiones con un peso mayor. La mayoría de la gente no siente la necesidad de usar un peso mayor de 4 kg; las pesas para las manos de 1kg-1,3kg para algunos ejercicios y de 2kg para otros generalmente son suficientes.
- SEAN persistentes y consistentes. No necesitan pasar una hora en el gimnasio. Aún en los días en que se encuentran “demasiado cansados” o “no tienen tiempo” para ejercitar, 5 minutos de fortalecimiento para los hombros con peso liviano y 5 minutos de ejercicios isométricos de estabilización central, hechos a diario, producirán grandes beneficios a largo plazo.