กรุณากรอก หรือทำเครื่องหมายในข้อที่ตรงกับอาการของท่านในแบบสอบถามดังต่อไปนี้ ท่านสามารถทำเครื่องหมายได้มากกว่าหนึ่งเครื่องหมาย ถ้าไม่มีเนื้อหาที่ตรงกับอาการกรุณากรอกข้อมูลที่เฉพาะเจาะจงลงในช่อง “อื่นๆ”
ชื่อ สกุล :___________________________
เพศ: ชาย ( ), หญิง ( )
วันเดือนปีเกิด: วันที่ ( ) เดือน ( ) ปี ( )
ที่อยู่: ___________________________
โทรศัพท์: ___________________________
โทรสาร: ___________________________
E-mail: ___________________________
1. อาการของท่านเป็นอย่างไร
กัดฟันแน่น ( ), ปากเปิดเอง ( ), ปากขยับไปด้านข้างหรือด้านหน้า ( ), ลิ้นยื่นออกมา ( ), กล้ามเนื้อรอบปากออกแรงเอง ( ), ลิ้นเคลื่อนไหวเอง ( ), ริมฝีปากเคลื่อนไหวเอง ( ),
อื่น ๆ กรุณากรอกอาการโดยละเอียด ( )
2. สิ่งที่เป็นปัญหาของท่าน
รับประทานอาหารได้ยาก ( ), พูดคุยได้ยาก ( ), เปิดปากได้ยาก ( ), ปวด ( ), กลืนได้ยาก ( ), รู้สึกแปลกๆ ( ),
อื่น ๆ กรุณากรอกอาการโดยละเอียด ( )
3. ท่านเริ่มเป็นอาการนี้ตั้งแต่เมื่อไร
วันที่ ( ) เดือน ( ) ปี ( )
4. มีสิ่งที่เริ่มทำให้เกิดอาการหรือไม่
ไม่มี ( ), มี ( )
ถ้ามี สิ่งนั้นคือ การรักษาทันตกรรม ( ), การได้รับบาดเจ็บที่ปากหรือขากรรไกร ( ), การใช้ยา ( ),
อื่น ๆ กรุณากรอกอาการโดยละเอียด ( )
5 . อาการเป็นที่ส่วนใด
ปาก ( ), ขากรรไกรล่าง ( ), ขากรรไกรบน ( ), ลิ้น ( ), ริมฝีปาก ( ), แก้ม ( ), คอ ( ), เปลือกตา ( ),
อื่น ๆ กรุณากรอกอาการโดยละเอียด ( )
6. อาการเกิดขึ้นในขณะใด
ขณะพูด ( ), ขณะรับประทานอาหาร ( ), ขณะเปิดปาก ( ), ขณะกลืน ( ), ทุกขณะ ( ),
อื่น ๆ กรุณากรอกอาการโดยละเอียด ( )
7. มีวิธีที่ช่วยบรรเทาอาการอย่างชั่วคราวหรือไม่
ไม่มี ( ), มี ( ), มีขึ้นอยู่กับเวลา ( ),
ถ้ามี วิธีนั้นคือ ใส่บางสิ่งบางอย่างเข้าไปในปาก ( ), ใช้มือหรือนิ้วมือสัมผัส ( ), ใช้ผ้าเช็ดหน้าหรือหน้ากาก ( ),
อื่น ๆ กรุณากรอกอาการโดยละเอียด ( )
8. มีอาการขณะนอนหลับหรือไม่
ไม่มี ( ), มี ( ), ไม่แน่ใจ ( ),
อื่น ๆ กรุณากรอกอาการโดยละเอียด ( )
9. อาการมีการเปลี่ยนแปลงตามเวลาหรือไม่
ไม่มี ( ), มี ( ), แตกต่างบ้างแล้วแต่วัน ( ),
หากมี อาการเป็นอย่างไร ไม่มีอาการในขณะตื่นนอน ( ), อาการเป็นมากขึ้นเมื่อถึงตอนกลางวันและตอนเย็น ( ),
อื่น ๆ กรุณากรอกอาการโดยละเอียด ( )
10 . ท่านใช้หรือเคยใช้ยาทางจิตเวชหรือไม่
ไม่เคย ( ), เคยหรือใช้อยู่ ( ),
ถ้าเคยหรือใช้อยู่ ใช้มาเป็นเวลา ( ) ปี, ( ) เดือน, ( )
ใช้ยาอะไร ( )
11. ท่านเคยรับการรักษาดิสโทเนียแบบอื่น หรือการรักษาอาการกล้ามเนื้อตึงเครียดอื่นหรือไม่
ไม่เคย ( ), เคย ( ),
ถ้าเคย กรุณาบอกชนิดอาการ: ดิสโทเนียบริเวณคอ ( ), เปลือกตากระตุก (ดิสโทเนียรอบบริเวณตา) ( ), มือสั่นขณะเขียน (ดิสโทเนียที่มือ) ( ), กล้ามเนื้อกระตุกบริเวณหน้าข้างเดียว (อาการตึงที่หน้าครึ่งซีก) ( ),
อื่น ๆ กรุณากรอกอาการโดยละเอียด ( )
12. ท่านเคยรับการรักษาที่แผนกใดมาก่อนหรือไม่
ไม่เคย ( ) เคย ( )
ถ้าเคย เคยรักษาที่แผนก ประสาทวิทยา ( ), ทันตกรรม ( ), ศัลยกรรมในช่องปาก ( ), ศัลยกรรมสมอง ( ),
หูคอจมูก ( ), จิตเวช ( ), การฝังเข็ม ( )
อื่น ๆ ( )
13. ท่านเคยเข้ารับการตรวจหรือไม่
ไม่เคย ( ) เคย ( )
ถ้าเคย ตรวจด้วย MRI ( ), CT ( ), ตรวจคลื่นไฟฟ้าของกล้ามเนื้อ (EMG) ( ), เอ็กซ์เรย์ ( ),
ตรวจเลือด ( ), การทดสอบทางพันธุกรรม ( ),
อื่น ๆ ( )
14. คุณได้รับการรักษาหรือไม่
ไม่เคย ( ), เคย ( )
ถ้าเคย เป็นการรักษาด้วย ยารับประทาน ( ), การฉีดboulinum toxin (Botox) ( ), การฝังเข็ม ( ), การกระตุ้นแม่เหล็ก ( ), การผ่าตัด ( ),
อื่น ๆ ( )
15 . ท่านมีโรคอื่นที่รักษาอยู่ในขณะนี้หรือไม่
ไม่มี ( ), มี ( ),
ถ้ามี เป็นโรคใน แผนกประสาท ( ), แผนกจิตเวช ( ), แผนกศัลยกรรมกระดูกและข้อ ( ),
แผนกจิตเวชภายใน (Psychosomatic) ( ), แผนกศัลยกรรม ( ), แผนกอายุรเวช ( ),
อื่น ๆ ( )
16. อื่น ๆ หากมีคำถามใดๆ กรุณากรอกลงในช่องนี้
( )
กรุณากรอกแบบสอบถามข้างต้นและแนบข้อมูลกับอีเมล์ส่งมาที่ ดร.คาซึยะ โยชิดะ (yoshida.kazuya.ut@mail.hosp.go.jp) หรือแฟ็กซ์ไปยัง +81-75-761-4325) ท่านสามารถพิมพ์ลงในกระดาษและส่งมาทางไปรษณีย์ได้ที่ (แผนกศัลยกรรม ฟันและช่องปาก ศูนย์การแพทย์เกียวโต 1-1 Mukaihata-cho, Fukakusa, Fushimiku, Kyoto 612-8555 Japan) ข้อมูลข้างต้นจะถูกนำมาใช้เพื่อการตรวจวินิจฉัยเท่านั้น เราการจัดการข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ป่วยอย่างระมัดระวัง อย่างไรก็ตามหากเกิดเหตุที่ไม่ได้คาดคิด เราไม่สามารถรับรองอย่างสมบูรณ์ได้ว่าจะไม่มีเกิดการสูญหายหรือการรั่วไหลของข้อมูลส่วนบุคคลผ่านอินเทอร์เน็ต โปรดทราบว่าเราอาจใช้เวลาในการตอบนาน หากมีการสอบถามข้อมูลจากผู้ป่วยเข้ามามาก