Embedded Files
การรักษาครั้งแรกสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการน้อยจะให้ยารับประทาน ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการดีขึ้น แต่ไม่มียาที่เจาะจงเฉพาะสำหรับดิสโทเนีย จะต้องใช้ยาร่วมกัน2-3ชนิด โดยเริ่มให้ปริมาณแต่น้อยเพื่อสังเกตดูผลและค่อยๆเพิ่มปริมาณให้มากขึ้น ซึ่งต้องใช้เวลาหลายเดือน โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่เป็นผู้สูงอายุจะมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงจากยาได้ง่าย จึงต้องค่อยๆเพิ่มปริมาณยาทีละน้อย ถ้าอาการของผู้ป่วยไม่ดีขึ้น จะใช้ยาชาฉีดบริเวณกล้ามเนื้อที่แข็งเกร็ง (วิธีเอ็มเอบี MAB: muscle afferent block) (บทความอ้างอิง13, 14, 17, 18, 20-22, 26) หรือใช้การฉีดพิษ botulinum toxin (การฉีดโบท็อกซ์Botox) (บทความอ้างอิง 22, 24, 26).
1 . วิธีการรักษาโดยฉีดยาชาเฉพาะที่เพื่อบล็อคการทำงานของกล้ามเนื้อ (MAB)
วิธี MAB เป็นการฉีดยาชาเฉพาะที่ (0.5% ลิโดไคน์ lidocaine: ไซโลไคน์ บริษัทแอสตราเซเนกา) เพื่อที่จะ ลดประสิทธิภาพของ afferents ที่ปรับความตึงเครียดของกล้ามเนื้อโดยให้น้อยลง ทำให้กล้ามเนื้อคลางความตึงเครียดลง (บทความอ้างอิง 13, 14, 17, 18, 20-22, 26) การลดความตึงเครียดของกล้ามเนื้อจะทำให้อาการที่เกิดจากการที่กล้ามเนื้อทำงานมากเกินไปเช่น อุปสรรคในการเปิดปาก อาการปวด อุปสรรคในการออกเสียง อุปสรรคในการบดเคี้ยว ดีขึ้น เมื่อเปรียบเทียบกับวิธีการฉีดbotulinum toxinแล้ว วิธีนี้เสียค่าใช้จ่ายน้อยกว่า และไม่ทำให้เกิดความอ่อนแอของกล้ามเนื้อมากจนเกินไป นอกจากนี้ยังเป็นวิธีรักษาเพียงอย่างเดียวสำหรับผู้ที่ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันต่อต้าน botulinum toxin การรักษาทำอาทิตย์ละ1-2ครั้ง หลังจากทำการรักษาประมาณ 10 ครั้ง จะทำการสังเกตผล กรณีตัวอย่างที่เห็นผลของการรักษา อาการจะดีขึ้นทันทีหลังจากเริ่มทำการรักษา แต่ระยะเวลาที่ออกฤทธิ์จะสั้น ตัวอย่างที่ได้ผลจะค่อยๆออกฤทธิ์ในระยะเวลาที่นานขึ้น กลไกของการรักษาด้วยวิธีนี้ คือการบล็อกประสาทที่กระจายตัวอยู่บริเวณมัดกล้ามเนื้อและทำให้กล้ามเนื้อตึงเครียด จะให้ผลดีมากกับกล้ามเนื้อที่ใช้ในการปิดปากซึ่งมีมัดกล้ามเนื้อมาก (กล้ามเนื้อสำหรับกัด กล้ามเนื้อขมับ กล้ามเนื้อ pterygoid ด้านใน) แต่จะไม่ค่อยให้ผลกับกล้ามเนื้อที่ไม่มีมัดกล้ามเนื้อหรือมีมัดกล้ามเนื้อน้อย เช่นกล้ามเนื้อที่ใช้แสดงความรู้สึก หรือกล้ามเนื้อขากรรไกรdigastric (บทความอ้างอิง 17, 19)
•การตรวจคลื่นไฟฟ้าของกล้ามเนื้อ (EMG)
ในการตรวจคลื่นไฟฟ้าของกล้ามเนื้อที่แข็งเกร็ง เราจะใช้ขั้วไฟฟ้าชนิดแผ่นคล้ายเทปสำหรับกล้ามเนื้อที่อยู่บริเวณผิวของหน้า เช่นกล้ามเนื้อสำหรับกัด หรือกล้ามเนื้อขมับ และใช้ขั้วไฟฟ้าชนิดเข็มที่มีขนาดเล็กกว่าเข็มฉีดยาสำหรับกล้ามเนื้อที่อยู่ลึกลงไปเช่น กล้ามเนื้อ pterygoid ด้านนอก, กล้ามเนื้อ pterygoid ด้านใน, กล้ามเนื้อลิ้น การใช้ขั้วไฟฟ้าชนิดแผ่นไม่ทำให้เกิดความเจ็บปวดแต่การใช้ขั้วไฟฟ้าชนิดเข็มจะเจ็บเล็กน้อย กล้ามเนื้อที่ฉีดรักษาส่วนใหญ่ คือ กล้ามเนื้อสำหรับกัด กล้ามเนื้อขมับ กล้ามเนื้อ pterygoid ด้านนอก กล้ามเนื้อ pterygoid ด้านใน กล้ามเนื้อลิ้น กล้ามเนื้อคอส่วนนอกsternocleidomastoid เป็นต้น (รูปที่ 7) เราจะตัดสินว่าจะฉีดกล้ามเนื้อหรือไม่โดยพิจารณาจากอาการของผู้ป่วยแต่ละรายและคลื่นไฟฟ้าของกล้ามเนื้อ ก่อนจะทำการรักษาเราจะบันทึก การประเมินผลด้วยตนเองของปริมาณการเปิดปาก แรงในการกัด และความเจ็บปวด
•การฉีดยา
การฉีดยาชาเฉพาะที่จะใช้ยาประมาณ 2-10 มล. โดยจะดูให้แน่ใจว่าปลายเข็มฉีดยาอยู่ภายในกล้ามเนื้อที่กำลังแข็งเกร็งผ่านทางเครื่องวัดคลื่นไฟฟ้าของกล้ามเนื้อ ขณะฉีดยาจะเจ็บเล็กน้อย จากนั้นจะดูผลและระยะเวลาที่ออกฤทธิ์พร้อมกับเติมเอทานอลลงไปในยาชาเฉพาะที่เล็กน้อย ผลของการฉีดแตกต่างกันค่อนข้างมากแล้วแต่ผู้ป่วย จึงใช้ปริมาณน้อยในตอนแรก
•การติดตามดูผล
การฉีดรักษาจะให้ผลทันทีหลังจากฉีด แต่ระยะเวลาออกฤทธิ์ในตอนแรกจะสั้น หลังจากฉีดรักษาซ้ำหลายครั้ง ผลการออกฤทธิ์จะดีขึ้น ในครั้งแรกจะฉีดกล้ามเนื้อประมาณ1-2 ครั้งต่อสัปดาห์ หลังจากฉีดรวมเกิน10 ครั้งจะฉีดรักษาอาทิตย์ละครั้ง หรือเดือนละครั้ง ระยะเวลาในการออกฤทธิ์โดยทั่วไปอย่างน้อยจะนานถึง3-4เดือน และหมดฤทธิ์ยา แต่ในผู้ป่วยบางรายอาจออกฤทธิ์ต่อไปได้เรื่อยๆ หลังจากการรักษาเราจะทำการวัดปริมาณการเปิดปาก และแรงในการกัด เพื่อประเมินผลการรักษา บางครั้งอาจต้องฉีดยาซ้ำขึ้นอยู่กับขั้นตอน
2. วิธีการรักษาโดยฉีด botulinum toxin (โบท็อกซ์)
Botulinum toxin ทำให้กล้ามเนื้อที่แข็งเกร็ง ผ่อนคลายลง โดยจะออกผลในตำแหน่งที่เส้นประสาทสัมผัสกับกล้ามเนื้อ (presynaptic) (บทความอ้างอิง 22, 24, 26) การฉีดยาที่ทำจากbotulinum toxin ชนิดA (โบท็อกซ์ Botox บริษัท กรักโซ สมิสคไลน์) เป็นการรักษามาตรฐานของ ดิสโทเนียเฉพาะที่ เช่นเปลือกตาหรือคอ (ดิสโทเนียเปลือกตา ดิสโทเนียบริเวณคอ) ซึ่งได้รับการยอมรับมากกว่า 80 ประเทศทั่วโลก วิธีนี้ช่วยแก้ไขอาการอุปสรรคในการเปิดปาก ความเจ็บปวด อุปสรรคในการออกเสียง อุปสรรคในการบดเคี้ยว โดยการผ่อนคลายกล้ามเนื้อที่แข็งเกร็งจนไม่สามารถใช้วิธีรักษาแบบธรรมดาได้ ในปัจจุบันที่ประเทศญี่ปุ่น ยาที่ทำจากbotulinum toxinสามารถใช้กับ ดิสโทเนียเปลือกตา ดิสโทเนียบริเวณคอ ดิสโทเนียที่หน้าซีกเดียวได้ การรักษาด้วยการฉีด botulinumtoxinในกล้ามเนื้อบางส่วนอาจไม่สามารถใช้ประกันสุขภาพและมีค่าใช้จ่ายสูง
•การตรวจคลื่นไฟฟ้าของกล้ามเนื้อ (EMG)
เราจะทำการตรวจคลื่นไฟฟ้าของกล้ามเนื้อในลักษณะเดียวกันกับที่อธิบายไว้ในการรักษาด้วยวิธี MAB กล้ามเนื้อที่ฉีดรักษาส่วนใหญ่ คือ กล้ามเนื้อสำหรับกัด กล้ามเนื้อขมับ กล้ามเนื้อ pterygoid ด้านนอก กล้ามเนื้อ pterygoid ด้านใน กล้ามเนื้อลิ้น กล้ามเนื้อคอส่วนนอกsternocleidomastoid เป็นต้น (รูปที่ 7) เราจะตัดสินว่าจะฉีดกล้ามเนื้อหรือไม่โดยพิจารณาจากอาการของผู้ป่วยแต่ละรายและคลื่นไฟฟ้าของกล้ามเนื้อ ก่อนจะทำการรักษาเราจะบันทึก การประเมินผลด้วยตนเองของปริมาณการเปิดปาก แรงในการกัด และความเจ็บปวด
•การฉีดยา
การฉีดจะใช้โบท็อกซ์ที่ละลายด้วยน้ำเกลือแบ่งฉีดในปริมาณที่เหมาะสมในหลายตำแหน่งโดยจะดูให้แน่ใจว่าปลายเข็มฉีดยาอยู่ภายในกล้ามเนื้อที่กำลังแข็งเกร็งผ่านทางเครื่องวัดคลื่นไฟฟ้าของกล้ามเนื้อ ขณะฉีดยาจะเจ็บเล็กน้อย ผลของการฉีดแตกต่างกันค่อนข้างมากแล้วแต่ผู้ป่วย จึงใช้ปริมาณน้อยในตอนแรก
•การติดตามดูผล
ยาจะออกฤทธิ์หลังจากฉีดแล้ว 2-3วัน โดยฤทธิ์ของยาจะคงอยู่อย่างน้อย 3-4 เดือน หลังจากนั้นจะหมดฤทธิ์ แต่ผู้ป่วยบางรายอาจมีฤทธิ์ต่อไปเรื่อยๆ หลังจากการรักษาเราจะทำการวัดปริมาณการเปิดปาก และแรงในการกัด เพื่อประเมินผลการรักษา บางครั้งอาจต้องฉีดยาซ้ำขึ้นอยู่กับขั้นตอน
Video 4. Jaw closing dystonia before and after botulinum therapy
Video 5. Tongue protrusion dystonia before and after botulinum therapy
3. วิธีการผ่าตัดศัลยกรรมในช่องปาก
ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการดิสโทเนียปิดปาก หรืออาการกัดฟันซึ่งกล้ามเนื้อที่ใช้ในการปิดปาก (กล้ามเนื้อสำหรับกัด กล้ามเนื้อขมับ) แข็งเกร็งอย่างยิ่งเป็นเวลานาน อาจนำไปสู่อาการกล้ามเนื้อสำหรับกัดโต โรคกล้ามเนื้อยืดตัวเกิน (รูปที่ 9) ซึ่งกล้ามเนื้อกลุ่มบดเคี้ยวเจริญเติบโตผิดปกติ ต้องรักษาด้วยการผ่าตัดศัลกรรมภายในช่องปาก เช่นการผ่าเอากล้ามเนื้อที่โตเกินไปออก (coronoidotomy) (รูปที่ 10) โดยต้องวางยาชาทั้งตัว (บทความอ้างอิง 22, 25, 26) การผ่าตัดทั้งหมดจะทำในปากจึงไม่เกิดรอยแผลเป็นบนใบหน้า การผ่าตัดจะใช้เวลา 1.5-2ชั่วโมง แต่หลังการผ่าตัด มีความจำเป็นที่จะต้องฝึกเปิดปาก ผู้ป่วยจึงยังคงต้องรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาลประมาณสองสัปดาห์.
a
b
c
d
รูปที่ 9. กรณีตัวอย่างของโรคกล้ามเนื้อยืดตัวเกิน กล้ามเนื้อสองข้างยืดตัวมากเกิน ทำให้มุมขากรรไกรล่างทั้งสองข้างขยายใหญ่ขึ้น (ลูกศรชี้) (a) กล้ามเนื้อที่ยืดออกมาจะชนกับกระดูกโหนกแก้มในขณะเปิดปาก ทำให้สามารถเปิดปากได้กว้างที่สุดเพียง 17 มม.เท่านั้น (b) หลังจากการผ่าเอากล้ามเนื้อที่โตเกินไปออก (c) สามารถเปิดปากได้กว้างกว่า 40 มม. (d)
a
b
รูปที่ 10. ผู้ป่วยรายนี้ไม่สามารถเปิดปากได้เลย เนื่องจากเป็นดิสโทเนียปากปิด กล้ามเนื้อสำหรับกัดจะหดตัวนอกเหนือการควบคุม (a) หลังจากการผ่าเอากล้ามเนื้อที่โตเกินไปออกผู้ป่วยสามารถเปิดปากได้กว้างกว่า 50 มม. (b)
Video 6. Jaw closing dystonia before and after coronoidotomy
4. วิธีการรักษาแบบอื่น ๆ
สำหรับอาการกล้ามเนื้อกระตุกของเปลือกตา ดิสโทเนียบริเวณคอ กล้ามเนื้อกระตุกบริเวณหน้าข้างเดียวนั้น มีวิธีการรักษาด้วยการผ่าตัดศัลกรรมสมองเชิงกลไก เช่นการผ่าตัดศัลยกรรมประสาทสมอง (stereotactic) หรือการกระตุ้นสมองส่วนลึก การกระตุ้นด้วยสนามแม่เหล็กผ่านกระโหลกศีรษะ การฝังเข็มและการรักษาทางจิตเวช แต่ยังไม่มีข้อมูลในระดับที่เชื่อถือได้สำหรับการรักษาดิสโทเนียในช่องปากและขากรรไกร
5. การรักษาภาวะกล้ามเนื้อเคลื่อนไหวนอกเหนือการควบคุมแบบอื่น ๆ
การรักษาดิสคีเนเซียซึ่งมีอาการเลียปากหรือริมฝีปาก ทำได้โดยการให้ยารับประทานเป็นหลัก (บทความอ้างอิง 14 หนังสืออ้างอิง 1) การจ่ายยาจะค่อยๆเพิ่มปริมาณจากปริมาณน้อยและตรวจดูผลการออกฤทธิ์จึงใช้เวลาหลายเดือน ในกรณีที่ดิสคีเนเซียทำให้ริมฝีปากหรือลิ้นต้องกระทบกับฟันจนเกิดเป็นแผล อาจใช้การรักษาทางทันตกรรมเช่นการถอนฟันหรือการใส่ฟันยาง สำหรับโรคกล้ามเนื้อเคลื่อนไหวผิดปกติอันเนื่องมาจากสาเหตุทางจิต จำเป็นต้องให้การรักษาเชิงจิตเวชภายใน หรือการบำบัดทางจิตเวช สำหรับโรคกัดฟันโดยทั่วไปจะรักษาโดยการใช้สปรินท์ (ฟันยาง) หรือให้ยารับประทาน แต่สำหรับผู้ป่วยที่วิธีเหล่านี้ไม่ได้ผล แผนกของเราสามารถให้การรักษาโดยการฉีด botulinum toxinได้
Video 7. Oral dyskinesia before and after pharmacotherapy
Video 8. Oral dyskinesia before and after denture adjustment
6. โรงพยาบาลที่สามารถเข้ารับการรักษาดิสโทเนียได้
แม้ภาควิชาประสาทวิทยา จำนวนแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในด้านการเคลื่อนไหวนอกเหนือการควบคุมก็ยังมีอยู่จำกัด แพทย์ที่สามารถตรวจวินิจฉัยและทำการรักษาดิสโทเนียได้มีจำนวนน้อยมาก ด้านล่างนี้เป็นรายชื่อโรงพยาบาลที่ทำการรักษาดิสโทเนียที่มีขอบเขตเช่นอาการกล้ามเนื้อกระตุกของเปลือกตา หรือดิสโทเนียบริเวณคอ ไม่มีโรงพยาบาลใดที่ให้การรักษาดิสโทเนียบริเวณช่องปากและขากรรไกรได้อย่างเชี่ยวชาญเป็นพิเศษ แพทย์ในแผนกประสาทภายในสามารถตรวจวินิจฉัยว่าเป็นดิสโทเนียบริเวณช่องปากและขากรรไกรหรือไม่ แต่มีจำนวนมากที่ไม่สามารถระบุได้ว่ากล้ามเนื้อของปากและขากรรไกรบริเวณไหนมีความผิดปกติ หรือไม่สามารถให้การรักษาโดยการฉีดโบท็อกซ์ที่บริเวณกล้ามเนื้อที่หดตัวผิดปกติได้อย่างแม่นยำ การรักษาโดยการให้ยารับประทานสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการอ่อนนั้นเป็นตัวยาเดียวกันจึงขอแนะนำให้ผู้ที่ไม่สามารถเข้าตรวจที่แผนกของเรา เข้ารับการตรวจที่โรงพยาบาลใกล้บ้านต่อไปนี้
•ลิงก์(โรงพยาบาล)
ฮอกไกโด (Hokkaido)
โรงพยาบาลที่ระลึก นะคะมุระ (Nakamuta Memorial Hospital)
ศูนย์การแพทย์ฮอกไกโด (Hokkaido Medical Center)
คันโต (Kanto)
โรงพยาบาลศูนย์วิจัยการแพทย์ จิตวิทยา ประสาทวิทยาแห่งชาติ (National Center Hospital, National Center of Neurology and Psychiatry)
โรงพยาบาล เมืองคะวะซะกิ ทะมะ (Kawasaki Municipal Tama Hospital)
โรงพยาบาล คันโต โรไซ (Kanto Rosai Hospital)
โรงพยาบาลจุนเท็นโด (Juntendo University Hospital)
โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยเซนต์มาเรียนา (St. Marianna University School of Medicine Hospital)
ศูนย์การแพทย์ มหาวิทยาลัยเทเคียว (Teikyo University Medical Center)
โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยโตเกียว (Tokyo Medical University Hospital)
โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยแพทย์สตรี (Tokyo Women's Medical University Hospital)
โรงพยาบาลอาโอยามะ มหาวิทยาลัยแพทย์สตรี (Aoyama Hospital Tokyo Women's Medical University)
โรงพยาบาลประสาทนครโตเกียว (Tokyo Metropolitan Neurological Hospital)
ศูนย์การแพทย์ โอฮะชิ มหาวิทยาลัยโทโฮ (Toho University Ohashi Medical Center)
ชินเอ็ตสึ (Shin-Etsu)
โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยชินชู (Shinsyu University Hospital)
คันไซ (Kansai)
โรงพยาบาลรวมอิจินไค (Ijinkai Takeda General Hospital)
โรงพยาบาลชินโค (Shinko Hospital)
คลินิกประจำมหาวิทยาลัยแพทย์คันไซ (Kansai University of Health Sciences, Attached Clinic)
โรงพยาบาลซะคะคิฮะระฮะคุโฮ (Sakakibara Hakuho Hospital)
ศูนย์การแพทย์เกียวโต (Kyoto Medical Center)
ชิโคะคุ (Shikoku)
โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยโทะคุชิมะ (Tokushima University Hospital)
คิวชู (Kyusyu)
โรงพยาบาลไคซึกะ (Kaizuka Hospital)
โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยอาชีวะและสิ่งแวดล้อม (University of Occupational and Environmental Health)
7. การท่องเที่ยวเชิงการแพทย์
เมื่อวินิจฉัยแล้วพบว่าเป็นดิสโทเนีย วิธีการรักษาจะแตกต่างกันออกไป ขึ้นอยู่กับอาการและระดับของอาการ ผู้ป่วยที่มีอาการน้อย จะได้รับการรักษาด้วยการรับประทานยาหรือได้รับการรักษาด้วย วิธีMAB การรักษาด้วยการรับประทานยากินหรือ วิธีMAB ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลทุกระยะ1-2สัปดาห์ รวมเป็นเวลาหลายเดือน ในกรณีที่รักษาด้วย botulinum toxin หากเป็นการรักษากล้ามเนื้อที่ใช้ในการปิดปาก (masseter, temporalis และ medial pterygoid muscle) สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ แต่ในกรณีของการรักษาโดยการฉีดเข้าไปใน กล้ามเนื้อเพดานปากหรือลิ้น อาจทำให้เกิดอาการกลืนอาหารลำบากภายหลังการรักษา (แม้ว่าแผนกของเราไม่เคยมีกรณีดังกล่าว) เพื่อความปลอดภัย เราแนะนำให้รับการรักษาอยู่ในโรงพยาบาลเป็นระยะเวลาสั้น ๆ สำหรับท่านที่อยู่ไกลไม่สะดวกในการรักษาแบบผู้ป่วยนอก สามารถรับการรักษาโดยการฉีด botulinum toxin หรือการผ่าตัดในโรงพยาบาลระยะสั้นได้ การรักษาโดยการฉีด botulinum toxin ใช้เวลาประมาณ 3-5 วัน การผ่าตัด coronoidotomy ต้อง เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเป็นเวลาประมาณสองสัปดาห์ ประกันสุขภาพแห่งชาติของญี่ปุ่นครอบคลุมถึงค่ายาสำหรับรับประทานและค่าผ่าตัด แต่ การรักษาโดยการฉีด botulinumtoxin อาจไม่สามารถใช้ประกันสุขภาพได้
เมื่อเร็ว ๆ นี้ การท่องเที่ยวทางการแพทย์ ได้รับความสนใจมากขึ้น (การท่องเที่ยวทางการแพทย์) การท่องเที่ยวทางการแพทย์ คือการที่ผู้ป่วยเข้ารับบริการทางการแพทย์ เช่นการตรวจและรับการรักษา ในพื้นที่หรือประเทศที่แตกต่างจากที่ที่ตนอาศัยอยู่ ภายหลังการรักษาอาการเกร็งนอกเหนือการควบคุมบริเวณปากหรือขากรรไกร ด้วย botulinum toxin ผู้เข้ารับการรักษาสามารถออกนอกสถานที่ชั่วคราวหรือท่องเที่ยวได้เกียวโต มีแหล่งท่องเที่ยวหลายแห่ง ทั้งที่เป็นมรดกโลกทางวัฒนธรรม แหล่งท่องเที่ยวที่มีชื่อเสียง โบราณสถาน ร้านอาหารเก่าแก่ที่ได้ดาวจากหนังสือมิชลิน (รูปที่ 11) สามารถเพลิดเพลินได้กับบรรยากาศทั้งสี่ฤดูกาล เช่น ดอกซากุระ ในฤดูใบไม้ผลิ ใบ ใบไม้เปลี่ยนสีในฤดูใบไม้ร่วง, เทศกาลกิออง, เทศกาล Jidai Matsuri และ Daimonji. โรงพยาบาลของเราให้บริการห้อง ส่วนตัวพิเศษมีระดับเหมือนโรงแรมหรู (แนะนำการเข้ารักษาในโรงพยาบาล). การรักษาดิสโทเนียสามารถดำเนินไปได้พร้อมๆกับการท่องเที่ยวเกียวโต นอกจากนี้ท่านยังสามารถพัก ณ โรงแรมหรือเรียวกังที่ท่านต้องการ และเข้ารับการตรวจรักษาวิธี botulinum toxin แบบผู้ป่วยนอกได้เช่นกัน เรายินดีต้อนรับ ผู้ป่วย ดิสโทเนีย จากทั่วประเทศญี่ปุ่นและทั่วทุกมุม โลก
a
b
c
รูปที่11. แหล่งท่องเที่ยวทางวัฒนธรรมในเกียวโต. (a) วัดคิงคะคุจิ, (b) วัดคิโยะมิซุ, (c) ศาลเจ้า ฟุชิมิอินะริ
Page updated
Google Sites
Report abuse