이하의 문진표에서 해당하는 것에 ○표를 해 주십시오. 복수 답변도 가능합니다. 해당하는 것이 없으면 기타란에 구체적으로 기입해 주십시오.
성명:
성별: 남성 ( ), 여성 ( )
생년월일: 서기 년 월 일
주소:
전화번호:
Fax:
E-mail:
1. 어떤 증상이 있습니까?
이를 악물게 된다 ( ), 입이 벌어진다 ( ), 입이 앞 또는 옆으로 어긋난다 ( ),
혀가 앞으로 나온다 ( ), 입 주변에 힘이 들어간다 ( ), 혀 또는 입술이 움직인다 ( ),
기타, 구체적으로 기입해 주십시오.
( )
2. 곤란한 점은 무엇입니까?
먹기 어렵다 ( ), 말하기 어렵다 ( ), 입을 벌리기 어렵다 ( ), 아프다 ( ),
삼키기 어렵다 ( ), 위화감이 있다 ( ),
기타, 구체적으로 기입해 주십시오.
( )
3. 언제부터입니까?
( ) 년, ( ) 개월, ( ) 일 전부터
4. 증상이 나타나게 된 계기가 있습니까?
없다 ( ), 있다 ( )
있는 경우, 치과치료 ( ), 입 또는 턱의 부상 ( ), 내복약 ( ),
기타, 구체적으로 기입해 주십시오.
( )
5. 어느 부분입니까?
입 ( ), 아래턱 ( ), 위턱 ( ), 혀 ( ), 입술 ( ), 뺨 ( ), 목 ( ),
눈꺼풀 ( )
( )
6. 어떤 때 증상이 있습니까?
말할 때 ( ), 먹을 때 ( ), 입을 벌릴 때 ( ), 삼킬 때 ( ), 상시 ( ),
기타, 구체적으로 기입해 주십시오.
( )
7. 일시적으로 증상을 가볍게 하는 방법이 있습니까?
없다 ( ), 있다 ( ), 있을 때와 없을 때가 있다 ( )
있는 경우, 입에 무언가를 넣었을 때 ( ), 손이나 손가락으로 가볍게 만졌을 때 ( ), 손수건, 마스크 등을 했을 때 ( ),
기타, 구체적으로 기입해 주십시오.
( )
8. 자고 있을 때 증상이 있습니까?
없다 ( ), 있다 ( ), 모르겠다 ( )
기타, 구체적으로 기입해 주십시오.
( )
9. 증상은 시간적으로 변화가 있습니까?
없다 ( ), 있다 ( ), 그날에 따라 차이가 있다 ( )
있는 경우, 기상 시에는 증상이 없다 ( ), 낮, 저녁때가 되면서 증상이 심해진다 ( ),
기타, 구체적으로 기입해 주십시오.
( )
10. 정신과 약을 먹고 있습니까? 또는 먹은 적이 있었습니까?
없다 ( ), 있다 ( )
있는 경우, ( ) 년, ( ) 개월, ( ) 일 전부터,
어떤 약을 먹고 있습니까?
( )
11. 다른 디스토니아나 근육 과긴장 치료를 받은 적이 있습니까?
없다 ( ), 있다 ( )
있는 경우, 경성사경(목의 디스토니아) ( ), 안검경련 (눈 주위의 디스토니아) ( ),
서경(손의 디스토니아) ( ), 편측안면경련(한쪽 얼굴의 떨림) ( ),
기타, 구체적으로 기입해 주십시오.
( )
12. 지금까지 치료를 위해 어느 과에서 검진을 받았습니까?
없다 ( ), 있다 ( )
있는 경우, 신경내과 ( ), 치과 ( ), 구강외과 ( ), 뇌신경외과 ( ),
이비인후과 ( ), 정신과 ( ), 침구원(한의원) ( )
기타 ( )
13. 어떤 검사를 받았습니까?
없다 ( ), 있다 ( )
있는 경우, MRI ( ), CT ( ), 근전도 ( ), X선 검사 ( ),
혈액 검사 ( ), 유전자 검사 ( )
기타 ( )
14. 치료를 받았습니까?
없다 ( ), 있다 ( )
있는 경우, 내복약 ( ), 보톡스 ( ), 침치료 ( ), 자기자극 ( ), 수술 ( ),
기타 ( )
15. 그 밖에 치료를 받고 있는 병은 있습니까?
없다 ( ), 있다 ( )
있는 경우, 신경내과 ( ), 정신과 ( ), 정형외과 ( ),
심료내과 ( ), 외과 ( ), 내과 ( ), 기타 ( )
16. 기타 질문이 있으시면 기입해 주십시오.
( )
상기 데이터를 메일에 첨부하여 요시다 가즈야 앞으로(yoshida.kazuya.ut@mail.hosp.go.jp) 또는 팩스로(81-75-643-4325) 보내 주십시오. 인쇄하여 우송해 주셔도 괜찮습니다(우편번호612-8555 교토시 후시미구 후카쿠사 무카이하타초 1-1 교토의료센터 치과구강외과 요시다 가즈야 앞). 상기 데이터는 진단을 위해서만 이용됩니다. 개인정보 관리에는충분한 주의를 기울이고 있습니다. 인터넷상에서의 분실이나 기타 예기치 못한 개인정보의 유출 가능성은 배제할 수 없습니다. 환자 분들의 문의가 집중되면 회신까지 장시간 기다리실 수도 있으므로, 사전 양해를 바랍니다.