कृपया नीचे दिये प्रश्नावली को भरें. आप एक या एक से ज्यादा उत्तर चुन सकते हैं. यदि दिये गये उत्तरों में से कोई भी लागू नहीं होता हो तो आप जितना ज्यादा से ज्यादा विशिष्ठ जानकारी दे सकते हों, कृपया उसे लिखें.
पूरा नाम:
लिंग: पुरुष ( ), महिला ( )
जन्म की तारीख: वर्ष ( ), महीना ( ), दिन ( )
पता:
फोन:
फैक्स:
ई-मेल:
1. नीचे दिये लक्षणों में से, आप में कौन से लक्षण है ?
दाँतों का जकड़ जाना ( ), मुंह का खुला रह जाना ( ), जबड़े का इधर उधर या सामने की तरफ खिसक जाना ( ), जीभ का बाहर निकल आना ( ), मुंह के चारों ओर सिकुड़ जाना ( ), जीभ का हिलना ( ), होठों का हिलना ( ),
अन्य, कृपया उसे विशेष रूप से बतायें ( )
2. आपको क्या परेशानी है ?
खा नहीं सकता ( ), बात नहीं कर सकता ( ), मुंह नहीं खोल सकता ( ), दर्द ( ), निगलने में दिक्कत ( ), असहज महसूस करना ( ),
अन्य, कृपया उसे विशेष रूप से बतायें ( )
3. आपको यह लक्षण कब से है ?
( ) साल, ( ) महीने, ( ) दिन
4. क्या आपका यह लक्षण किसी कारण से शुरु हुआ ?
नहीं ( ), हाँ ( )
यदि हाँ : दंत चिकित्सा ( ), मुंह या जबड़े में चोट लगने से ( ), मौखिक दवा ( ),
अन्य, कृपया बतायें ( )
5. आपके शरीर का कौन सा भाग प्रभावित है ?
मुंह ( ), निचला जबड़ा ( ), ऊपरी जबडा ( ), होंठ ( ), गाल ( ), गरदन ( ), पलक ( )
अन्य, कृपया बतायें ( )
6. आपको यह लक्षण कब महसूस होता है ?
बोलते समय ( ), खाते समय ( ), मुंह खोलते समय ( ), निगलते समय ( ), हमेशा ( )
अन्य, कृपया उसे विशेष रूप से बतायें ( )
7. क्या लक्षण को अस्थायी रूप से कम करने के लिए कोई तरीका है ?
नहीं ( ), हाँ ( ), समय पर निर्भर करता है ( )
यदि हाँ : मुंह में कुछ रखने से ( ), जबड़े को हाथ या उंगलियों से छूने से ( ), मुंह को रूमाल या मास्क से छूने से ( )
अन्य, कृपया उसे विशेष रूप से बतायें ( )
8. क्या आपको यह लक्षण सोते समय होता है ?
नहीं ( ), हाँ ( ), पता नहीं ( )
अन्य, कृपया बतायें ( )
9. क्या आपका लक्षण समय के साथ बदलता है ?
नहीं ( ), हाँ ( ), प्रतिदिन बदलता रहता है ( )
जागने पर लक्षण नहीं होता है ( ), लक्षण सुबह से रात तक बढ़ता जाता है ( ),
अन्य, कृपया उसे विशेष रूप से बतायें ( )
10. क्या आपने कभी मनोरोग दवाओं को लिया है अथवा अभी ले रहे हैं ?
नहीं ( ), हाँ ( )
यदि हाँ : ( ) साल, ( ) महीने, ( ) दिन
दवा(ओं) का नाम ? ( )
11. क्या आपका कभी दुस्तानता या मांसपेशियों में संकुचन के लिए इलाज किया गया है ?
नहीं ( ), हाँ ( )
यदि हाँ : अनियमित या अकड़ी हुई गर्दन (ग्रीवा संबन्धित दुस्तानता) ( ), नेत्रच्छदाकर्ष (पलकों की ऐंठन) ( ), लिखने में दर्द (हाथ की दुस्तानता) ( ), आधे चेहरे का ऐंठन (आधे चेहरे का दर्द) ( ),
अन्य ( )
12. अपने इलाज के लिए, आपने अब तक किन-किन विभागों में दिखाया है ?
कोई नहीं ( ), न्युरोलॉजी विभाग ( ), दंत चिकित्सा ( ), मौखिक और मैक्सिलोफैशियल सर्जरी ( ), न्युरोसर्जरी ( ), ओटोलर्यनोलोजी ( ), मनोरोग ( ), एक्यूपंक्चर ( )
अन्य ( )
13. आपका किस तरह का परीक्षण किया गया ?
कोई नहीं ( ), एमआरआई ( ), सी-टी स्कैन ( ), EMG ( ), एक्स - रे ( ), रक्त परीक्षण ( ), जेनेटिक परीक्षण ( )
अन्य ( )
14. कया आपके बीमारी का कोई इलाज किया गया था ?
नहीं ( ), हाँ ( )
यदि हाँ : ओरल दवा ( ), बोटुलिनम थेरेपी (बोटॉक्स) ( ), एक्यूपंक्चर ( ), चुंबकीय उत्तेजना ( ), सर्जरी ( ), अन्य ( )
15. क्या आपका कोई अन्य बीमारी के लिए इलाज चल रहा है ?
नहीं ( ), हाँ ( )
यदि हाँ : कौन सी बीमारी ? ( )
आपका किस विभाग में इलाज किया गया ? न्युरोलॉजी ( ), मनोरोग ( ), अस्थि रोग ( ), मनोदैहिक ( ), सर्जरी ( ) , आंतरिक चिकित्सा ( ), अन्य ( )
16. कोई अन्य प्रश्न जो आप पूछ्ना चाहते हों ?
( )
कृपया ऊपर दिये गये प्रश्नों के उत्तर को डा. Kazuya Yoshida के ई-मेल (yoshida.kazuya.ut@mail.hosp.go.jp) के साथ संलग्न करके भेजें अथवा +81-75-643-4325 नम्बर पर फैक्स करें.
इसके अलावा, आप नीचे दिए गये पते पर पोस्ट भी कर सकते हैं.
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Kyoto Medical Center,
1-1, Mukaihata-cho, Fukakusa, Fushimi-ku, Kyoto 612-8555, Japan
उपरोक्त डेटा केवल नैदानिक प्रयोजनों के लिए उपयोग किया जाएगा. हम एक उचित तरीके से व्यक्तिगत जानकारी का प्रबंधन करते हैं. मरीजों से प्राप्त पूछताछ की संख्या अधिक होने के कारण, आपको जबाब मिलने में कुछ समय के लिए इंतजार करना पड़ सकता है.