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JUSTIFICACIÓN DEL MÉTODO TERAPEUTICO
El fallo de ultrafiltración es un factor limitante de la DP que aumenta su morbi-mortalidad y es uno de los motivos más frecuentes de fallo de la técnica y transferencia a HD. Los recursos terapéuticos que tenemos contra este problema se limitan casi exclusivamente a afinar el manejo de la combinación de un aumento en la concentración del líquido de diálisis con la modificación de la duración de los intercambios, y a la utilización de icodextrina en un solo intercambio de larga duración al día. Esta limitación de recursos y la potencial agresividad de los mismos convierte este problema en uno de los talones de Aquiles de esta técnica de diálisis.
La nutrición peritoneal continua sobre lecho de absorción, que hemos recordado en los últimos meses de 2013 en sendas presentaciones en la SCALN en Valladolid y el GCDP en Madrid (https://sites.google.com/site/nutricionperitoneal/home), se acompaña en el paciente adulto, como efecto colateral, de un aumento de la ultrafiltración de mayor o menor intensidad.
Al poco de preparar esas presentaciones nos vimos abocados a dar solución a uno de nuestros pacientes en DP quien anúrico y con muy estrecho margen de UF había ganado 2’5 kg sobre su peso habitual y no podía desprenderse de ese líquido a pesar de todos sus esfuerzos por adecuar su esquema de diálisis, que él llevaba a cabo denodadamente pues no quería de ninguna manera intentar la HD ni siquiera transitoriamente. Tras agotar todos nuestros recursos y presionados por la necesidad, se nos ocurrió utilizar la nutrición peritoneal continua sobre lecho de absorción y para ello programamos una sesión de 3 intercambios de 4 h con 2l de Phisioneal 1’36% sobre el que instilábamos la solución de Glucosa 50% + AA 12’5% de las antiguas publicaciones. Con ello conseguimos que sin provocar hiperglucemia ni elevarse la concentración y osmolaridad peritoneal por encima de las basales se produjera un balance negativo de 1900 ml con un descenso del peso y desaparición de los edemas, que se ha mantenido en los meses siguientes, requiriendo otro nuevo empujón con otra sesión cuatro meses más tarde y de nuevo otra más a los dos meses con lo que llevamos retrasando su paso a hemodiálisis 8 meses por el momento.
Viendo este resultado positivo y la excelente tolerancia del método hemos pensado ahora encontrar otros pacientes en situación parecida que pudieran beneficiarse de este tratamiento para ver si efectivamente mitiga su problema y pensando además que haciendo más y más experiencia aprenderemos a manejarlo y dosificarlo de modo que pueda constituirse en un recurso terapéutico no solo puntual sino de utilización reglada en plazos repetidos, y aprenderemos además a facilitar y simplificar su realización para que pueda incluso llevarse a cabo a escala domiciliaria de modo que expanda las posibilidades de la DP ambulatoria.
Como en nuestro centro tenemos pocos pacientes en DP pensamos en coordinarnos con otros centros para hacer llegar este tratamiento a cuantos pacientes puedan beneficiarse de él y compartir la experiencia. Por ello de momento contactaremos con Palencia y con HRH, cercanos a nosotros en cuerpo y alma y con los que tengamos oportunidad por rotación de nuestros residentes, etc, como Ramón y Cajal, San Pedro de Alcántara, etc.
INTENCION DEL TRATAMIENTO
Se pretende utilizar los principios y metódica de la Nutrición Peritoneal Contínua sobre lecho de absorción en pacientes con problemas de sobrecarga de volumen en DP para conseguir ultrafiltración suficiente como para acercar su peso actual a su peso seco. Para hacerlo de manera gradual se programa el procedimiento en sesiones de DPA de 1 a 4 intercambios de 4 horas de duración con líquido convencional con concentración de 1'36%, infundiendo a velocidad lenta y constante durante los periodos de permanencia las soluciones hipertónicas de nutrientes e interrumpiendo la infusión desde el inicio de cada drenaje hasta el final de la nueva infusión. Todo ello con un control analitico tanto del paciente como del líquido infundido y efluente.
PACIENTES
Se utilizará con finalidad terapeutica a pacientes con problemas de sobrecarga hídrica por ausencia de diuresis y/o escasa capacidad de UF peritoneal por condición de alto transportador y/o sobrecarga aumentada por aporte oral o IV ocasional o cotidiano.
RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO:
Consiste simplemente en una DP manual o automática con 1 a 4 intercambios de 4 horas (de tiempo de permanencia) con 2 L 1’36%. Durante los periodos de permanencia se infundirá mediante bomba de infusión una solución de Glucosa 50% a velocidad aproximada de 40 ml/h (6’5 g de glucosa por kg de peso en 24 h). Para evitar que la solución hipertónica caiga en un peritoneo vacío, la infusión se interrumpirá inexcusablemente al iniciarse cada drenaje y se reanudará al finalizar cada infusión (o cuando al menos se hayan introducido 1000 ml). Al final del procedimiento se reanudará el esquema normal del paciente dejando el abdomen vacio o relleno de la solución que acostumbre el paciente, según su tratamiento habitual.
Detalles específicos adicionales.
- Dado que el procedimiento utiliza por vía peritoneal un medicamento (solución hipertónica de glucosa) aprobado en ficha técnica para uso intravenoso, y además se complementa el utillaje habitual de la DP con otros conectores o vías ajenos a ella, para ajustarse a la norma legal se ha de justificar en la historia clínica la necesidad del tratamiento e informar al paciente de los beneficios, riesgos y posibilidad de efectos secundarios no descritos en la ficha, plasmando esa información en un documento de consentimiento informado que quedará firmado en la historia llevando el paciente una copia (más abajo hay un enlace para obtener esos documentos). Si además se pretende guardar muestras biológicas para posteriores análisis, o si se considerala posibilidad de que los resultados puedan formar parte de un estudio posterior y/o publicarse sin revelar identidad, etc. el impreso de consentimiento debe incluir la solicitud de autorización para ello. En algún hospital puede requerirse realizar una solicitud razonada a la farmacia del hospital para solicitar la medicación con esta indicación fuera de ficha técnica.
- En la conexión estándar de la DP se interpondrá una llave de 3 vías y una alargadera con conexión Luer, por lo que tendremos que aislarla bacteriologicamente y reforzarla mecánicamente para darle más seguridad, y además administrar profilaxis antibiótica.
- Se habilitará un procedimiento seguro (cronómetro y vigilancia y/o clamps de seguridad y/o interruptor electrónico, etc.), que impida sin posibilidad de error el riesgo de infundir la solución hipertónica en los periodos de drenaje e infusión en que puede caer a una cavidad peritoneal vacía.
- Recogida de datos del paciente: Peso inicial y final, TA y P inicial y final y en cada intercambio. Medida y fotografía de edemas maleolares. Analítica de sangre inicial y final (+ glucemia capilar c/3h); orina de cada micción aislada para volumen y glucosuria.
- Análisis de líquido de infusión de la bolsa virgen, del líquido del drenaje inicial antes de la primera infusión y de cada uno de los 3 drenajes del procedimiento, cada uno por separado. Al menos determinar volumen, glucosa, osmolaridad, urea, creatinina y sodio. Además recuento y fórmula para confirmar inocuidad del método y cotejar con otros posteriores si hubiere complicaciones
PROTOCOLO DE INFUSIÓN PERITONEAL DE SOLUCIÓN HIPERCONCENTRADA DE NUTRIENTES CON LA FINALIDAD DE AUMENTAR LA ULTRAFILTRACIÓN EN DIÁLISIS PERITONEAL.
0 Información al paciente, reseña en su historia clínica de la justificación del tratamiento y firma del consentimiento informado con entrega de copia junto con informe clinico y prospecto y ficha técnica del producto. (Clicke para conseguir Documento de consentimiento en word, Glucosa 50% Prospecto, Ficha técnica. Aminoácido 12'5% Prospecto, Ficha técnica).
1 programación de la máquina de diálisis peritoneal automática para un procedimiento con 1 a 4 intercambios de 4 horas de permanencia cada uno (aparte del tiempo para drenaje e infusión), con 2 L (o el volumen que el paciente utilice habitualmente) de solución de Physioneal 1.36% (en el caso de nuestros pacientes de Baxter). Ultima bolsa de 2L de extraneal (como será habitual en nuestros pacientes), o lo que proceda en cada paciente concreto. Lo ideal sería programar el primer drenaje sin límite inferior de drenaje e intentar apurar posturalmente el drenaje y programar los siguientes intercambios para una ultrafiltración minima lo más abundante posible para que el paso a la infusión siguiente no sea automático sino ordenado manualmente por nosotros cuando juzgáramos que el drenaje ha sido completo, pero la máquina Home Choice Pro, de Baxter, que utilizamos no permite pasar a la siguiente infusión si no se cumple el requisito indicado en la programación del drenaje y por ello habrá que programarla de forma que no se quede atascada en un drenaje corto. En la práctica con la máquina Home-Choice-Pro, de Baxter, Se programa de la siguiente manera:…
2 preparación de la solución de nutrición parenteral: En el primer paciente hemos utilizado mezcla de glucosa al 50% y aminoácidos al 12’5% como se hizo en las publicaciones sobre Nutrición Peritoneal, en cantidad para infundir en 24 horas 6,25 gr de glucosa y 1,5 gr por Kg de aminoácidos por Kg de peso (al hacer solo 12 horas de procedimiento sólo se hará uso de la mitad de esa cantidad en este caso). Se realizará la preparación con el utillaje e instalaciones, por el personal y utilizando las medidas de asepsia, etc., usuales para la nutrición parenteral en el Centro. Actualmente usamos únicamente solución de Glucosa 50% o 70% y basta un envase de 500 ml para el tratamiento por lo que no se precisa trasvase ni preparación especial. Se montará en una bomba de infusión continua con posibilidad de gradación de 1 ml/h (si se usa glucosa 50% puede admitirse hasta 3 ml/h) y con los controles y alarmas habituales y con el equipo de infusión adecuado para esa bomba. Se programará la bomba a velocidad que permita la infusión de 6’25 g/día de glucosa por kg de peso del paciente.
3 conexión al paciente: Programada la máquina de diálisis peritoneal automática Baxter Home Choice Pro y montada con sistemas con conexión Luer, se conectará al paciente interponiendo en la conexión paciente - máquina un conector de 3 vías de cono Luer al que en su tercera boquilla se conectará la solución nutrición peritoneal con su bomba de infusión programada a la velocidad indicada. La llave de tres vías se dejatá en posición abierta para las tres vías durante todo el procedimiento. Sellar toda la zona de conexión con Op-Site estéril para evitar contaminación y reforzarla con esparadrapo para asegurarse de que no haya una desconexión accidental. El utillaje y modo de conexión se muestra en la figura; para verla en más detalle picar sobre ella.
4 Preparación del paciente:El paciente vendrá en ayunas y con abdomen vacío o bien relleno de líquido con glucosa (no extraneal ni nutrineal). Al extraerle analítica inicial infundir 1 g Cefazolina IV en el mínimo de volumen. El paciente, si es posible, no deberá comer ni ingerir líquidos durante las 14 horas del procedimiento, pero si le resulta duro el ayuno podría tomar una ensalada, que habría que pesar. Orinará antes de iniciar el procedimiento. Durante el procedimiento recogerá la orina en micciones separadas (para valorar volumen y glucosuria) y se anotarán deposiciones y vómitos, etc. con indicación aproximada de su peso o volumen.
Parámetros clínicos y analíticos a determinar:
Al paciente: peso inicial y final, TA, pulso y Tª inicial y cada 3 horas. Analítica basal y final del procedimiento que incluya SS, urea, creatinina, glucosa, proteínas totales, Na, K, Cl. y gasometría venosa. Durante el procedimiento, a las 2 horas y luego, cada 3 horas glucemia capilar. En orina, en cada micción hora, volumen, sistemático y glucosuria cuantificada. (Guardar las muestras en nevera)
Líquidos: Guardar varias alicuotas de cada muestra para asegurarse. Tomar muestra inicial de bolsa peritoneal virgen (o del drenaje para vaciar la bolsa del calentador antes de rellenar con última bolsa de extraneal), con determinación de glucosa, Na, K, Cl, Mg, Ca y osmolaridad. Volumen inicial drenado y análisis de esa muestra. Volumen inicial infundido. Pesado inicial de la bolsa de nutrición peritoneal. Anotación de hora y minuto de inicio de infusión de solución hipertónica de nutrición tras la finalización del primer llenado peritoneal y de volumen/minuto. Guardar las muestras en nevera. Anotación de hora y minuto de interrupción de la infusión al inicio de cada uno de los drenajes y de la reanudación al final de cada nueva infusión de líquido peritoneal. Pesado final de la bolsa de nutrición peritoneal.
Medida del volumen drenado en cada intercambio, tanto anotando el volumen registrado por el monitor de diálisis como midiendo y/o pesando el volumen realmente drenado. Determinación de glucosa, urea, Cr, Na, K, Cl y osmolaridad, y recuento celular y formula en cada uno de los 4 efluentes (el inicial y los de los tres intercambios del tratamiento).
NOTAS
- Preparar varias garrafas de unos 5 litros limpias y rotuladas como Drenaje 1 Inicial, Drenaje 2 Drenaje 3, Drenaje 4, etc., para recogida separada de los diferentes drenajes. Se medirán al peso, tarando la garrafa. Ojo! Además utilizar otra garrafa adicional entre el 2º y 3er drenaje para recoger y descartar el vaciado que hace la máquina del volumen residual de la bolsa del calentador antes de rellenarla con el extraneal de la última bolsa.
- Vigilar estrechamente anticipándose unos minutos con ayuda de un cronómetro con alarma, los periodos de cada drenaje e infusión para realizar las recogidas de muestras, parar la bomba de infusión al empezar cada drenaje y reanudar su funcionamiento cuando en el siguiente intercambio se hayan infundido al menos 1000 ml.
- Para evitar la contaminación de las muestras de cada drenaje con la solución de infusión, tomar las muestras de líquido efluente de la mitad del drenaje y no de sus porciones iniciales, más mezcladas con el líquido de infusión.
- Para evitar el riesgo de infusión de solución concentrada en abdomen vacío, colocar una pinza en el tubo de drenaje durante el periodo de permanencia y retirarla sólo cuando estemos presentes para parar la bomba una vez se inicie el drenaje.
- Si en el último intercambio se acabara la solución de nutrientes antes de cumplirse el plazo de 4 horas, se procederá a anotar la hora y forzar el drenaje en ese momento.
- Asegurarse de apurar en cada drenaje el vaciado total del abdomen, sobre todo en el último drenaje, con cambios posturales, etc. Para ello quizá se deba modificar los márgenes de alarma de porcentaje de líquido drenado, etc. Este punto es fundamental dada la dificultad de programar la máquina automática de modo que no pase a infusión antes de que nosotros consideremos agotado el drenaje. Por ello, en pacientes con dificultad o lentitud de drenaje quizá sea aconsejable realizar intercambios manuales y no DPA.
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