СМЭ отравлений

Отравление - болезненное состояние, вызванное попаданием ядовитых веществ → расстройства здоровья.

Яды - вещества, которые при небольших количествах относительно массы тела → отравление (токсическое действие).

• Яды биологического происхождения = токсинами.

• Токсичность (таксиметрический показатель) - способность хим. веществ оказывать вредное действия.

Классификация ядов по токсичности:

• 1-я группа - чрезвычайно токсичные, ЛД50 <15 мг/кг;

• 2-я группа - высокотоксичные, ЛД50 = 15–150 мг/кг;

• 3-я группа - умеренно токсичные, ЛД50 = 151–1500 мг/кг;

• 4-я группа - малотоксичные, ЛД50 > 1500 мг/кг.

ЛД50 - средне смертельная доза

Клинико-морфологическая классификация ядов

1. ЯДЫ МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ (едкие яды) - вызывают выраженные морфологические изменения в месте введения (некроз тканей в месте контакта) - неорганические и органические кислоты и щелочи

2. Резорбтивные яды

   • ДЕСТРУКТИВНЫЕ ЯДЫ – металлы, соли тяжёлых металлов

     • нефротропные, гепатотропные и нефрогепатотропные

     • нейротропные, кардиотропные и нарушающие тканевое дыхание

   • КРОВЯНЫЕ ЯДЫ

     • Гемоглобинотропные

       • Метгемоглобинобразующие – нитробензол, бертолетова соль, анилиновые красители

       • Карбоксигемоглобинобразующие - окись углерода

     • Гемолитические – уксусная кислота, грибы (бледная поганка), яд гадюки

     • вызывающие гемагглютинацию - растительные яды, рицин, фазин;

     • Влиявшие на свёртываемость крови - яд гадюки, гюрзы и эфы, ямкоголовых щитомордников, дикумарин;

     • подавляющие гемопоэз - бензол, цитостатики, соединения свинца;

3. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЯДЫ (не вызывающие морфологических изменений)

   • Обще-функциональные – цианистые соединения, сероводород

   • Цереброспинальные – этиловой спирт и его суррогаты, снотворные и наркотики

   • Сердечно-нервные – атропин, никотин

   • Интракардиальные - дигоксин, строфантин

Условия действия яда и внешними факторами (экзогенные факторы)

• Химическая структура вещества = определяет его действие

• Доза

• Концентрация

• Физическое (агрегатное) состояние яда

  • газообразное,

  • жидкое,

  • твёрдое

• Растворимость

• Скорость всасывания и выведения

• Пути поступления яда в организм - пероральный, ректальный, ингаляционный, кожный, внутрикожный, подкожный, в/в, в/м, глаз, полость рта, носа; спинно-мозговой канал, влагалище и др.

• Сочетание ядов

• Длительность хранения яда.

• Условия окружающей среды

Эндогенные факторы

• Масса/тела/возраст/пол

• Различные заболевания

• Индивидуальная чувствительность/привыкание

• наследственные факторы

Клиника отравлений (Токсикодинамика - действие ядов на организм)

• Синдромы психических нарушений

• Токсическая энцефалопатия и кома

• Синдром токсической асфиксии - паралича дыхательного центра

• Токсико-гипоксическую энцефалопатию

• Ацидоз

• Позиционный рабдомиолиз (синдром длительного сдавления)

• Острый катаральный, или эрозивный, гастроэнтероколит

• Явления катарального ринита и ларинготрахеобронхита

• Первичный коллапс (экзотоксический шок)

• Поражение печени по типу токсической дистрофии и острого токсического гепатита

• Острый внутрисосудистый гемолиз

• Холинергический синдром

• Холинолитический синдром

Классификация отравлений

1. Преднамеренные отравления - суицидальные, криминальные (убийства, аборт, беспомощное состояние), рекреативное.

2. Ятрогенные отравления - передозировкой Tx, ошибочным Tx.

3. Случайные отравления в быту - небрежном хранении, использовании не по назначению, техники безопасности, аварии.

4. Случайные отравления на производстве - техники безопасности,

Вопросы СМЭ в случаях отравление:

• Какова причина смерти?

• принимал ли потерпевший перед смертью вещества, способные вызвать отравление,

• Каким ядовитым веществом вызвано отравление? в каком количестве?

• Каким путем попал яд в организм?

• наступила ли смерть от отравления + какие-либо заболевания? индивидуальные особенности организма отравлению?

• Принимал ли покойный незадолго до смерти спиртные напитки и в каком количестве?

• Имелись ли повреждения, какова их локализация , характер, механизм и давность?

!NB - На исследования направляются труп, остатки напитков, пищи, рвотные массы и др объекты

Особенности исследования трупов при подозрении на отравление

• перед вскрытием зал проветрить - ✓характер запаха при вскрытии полостей и органов.

• Осматр одежды - ✓остатки яда, рецепты на Tx и др.

• При наружном исследовании - ✓необычная окраска трупных пятен (яркий розово-красный - при отравлении окисью углерода, коричневый/буроватый при метгемоглобин, и др.); желтушный цвет кожи при отравлениях мышьяковистым водородом, грибами; выраженное и быстро наступившее окоченение - при отравлениях стрихнином, цикутотоксином аконитином и др.; ожоги в виде потеков или пятен на коже в области рта, подбородка, щек (при отравлении прижигающими веществами), следы уколов в местах введения яда, резкое сужение зрачков (при отравлении опием, морфином); резкое расширение (при отравлении атропином, белладонной, астматолом), явления раздражения и изъязвлений на слизистой рта - при едких ядов, сероватая кайма на деснах при свинцом или ртутью.

При вскрытие → органы/ткани для (качественно и количественно) судебно-химического исследования

• общим весом около 2 кг

  • желудок + содержимым,

  • по 1 метру тонкого и толстого кишечника + содержимым,

  • 3 печени с невскрытым желчным пузырём,

  • 3 головного мозга,

  • 4 наиболее полнокровных лёгких,

  • невскрытая почка с мочой,

  • селезёнка,

  • сердце + в нем кровью,

  • кровь из крупных сосудов >200 мл.

  • ± матку и влагалище;

  • ± участок кожи и мышц из области инъекции.

• Транспортировать в чистые банки, тёмного стекла с притёртыми пробками без добавления консервирующих веществ.

• Гистологическое исследование - для выявления изменений в органах и тканях, обусловленных действием яда.

• Физические методы исследования -

  • абсорбционный спектральный анализ -при отравлении гемоглобинотропными ядами)

  • эмиссионный спектральный анализ - при отравлении солями тяжёлых металлов.

  • Газожидкостная хроматография - для этилового спирта и его суррогатов, количества карбоксигемоглобина.

• Ботаническое исследование - при отравлении растениями и грибами.

• Бактериологическое исследование - при пищевых отравлениях бактериальной этиологии.

• Биохимическое исследование - при отравлении фосфорорганическими соединениями.

Толкование результатов исследования

Ложно положительный результат

• Метаболиты лекарств могут расшифровываться как ядовитыми которые не были источником отравления

Ложно отрицательные результаты

• изменения свойств → не обнаруживаемые

  • Быстрое выделения яда из организма

  • неправильного изъятия и сохранения тканей до исследования

  • Время, прошедшее до исследования

• Не правильный метод исследования.

Медицинское освидетельствование отравлений

• СМ освидетельствование при отравлениях без смертельному исходу.

• производится в стационаре или амбулаторно.

• Имеющее место отравление доказывается следственными материалами, медицинскими документами, данными освидетельствования больного экспертом.

• Установив факт отравления и характер последствий = степень тяжести «Правилами судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений».

Медицинское освидетельствование на состояние опьянения.

Клинические проявления и морфологические изменения в органах и тканях трупа при отравлениях этиловым, метиловым спиртами, этиленгликолем, дихлорэтаном?

Отравление Этиловый спирт

Обстоятельства отравлений при использовании с целью опьянения

Клиническая картина - психомоторное возбуждение и эйфория, нарушением координации движений и речи, тошнота и рвота, сонливости, адинамия ±кома.

Причина смерти - кардиоваскулярная недостаточность, аритмии (этанол), асфиксия церебральная (метанол и высшие спирты), ОПН (высшие спирты), бронхопневмония, аспирация, острый панкреатит, печёночная недостаточность, несчастные случаи

При наружном исследовании трупа : синюшность и одутловатость лица, кровоизлияния в соединительные оболочки век, разлитые сине-багровые трупные пятна , непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

При внутреннем исследовании трупа : полнокровие и отёк вещества головного мозга и сосудистых сплетений головного мозга, неравномерное кровенаполнение сердечной мышцы, точечные кровоизлияния под наружными оболочками внутренних органов, отек ложа желчного пузыря, переполнение мочевого пузыря, запах алкоголя от полостей и органов трупа.

Отравление Метиловым спиртами

Клиническая картина - ± возбуждением, вялость, нарушение координации, тяжелым сном (от нескольких часов до 2-х суток), затем наступает возбуждение, тошнота, рвота, боли в животе, поражение почек, сердца, поражение ЦНС, резкое снижение зрения, даже слепота, потеря сознания, смерть чаще наступает на 3-е сутки.

Смерть от паралича дыхательного центра.

Исследовании трупа - красновато-серый цвет трупных пятен, полнокровие и отек внутренних органов, кровоизлияния под внутренней оболочкой левого желудочка, очаги размягчения белого вещества головного мозга и мозжечка (если смерть наступила в более позднем периоде), приторный сладковатый запах от полостей и органов трупа.

Лабораторно - судебно-химическое исследование: головной мозг, желудок, тонкую кишку, лёгкие, печень, кровь, почку, мочу; проводится гистологическое исследование.

Отравление этиленгликолем (антифризов и тормозных жидкостей; СД 100 до 200 мл)

Клиническая - лёгкое опьянение, слабость, головная боль, тошнота, рвота, боли в животе, судороги, потеря сознания.

Смерть - от почечно-печёночной недостаточности или от мозговой комы.

При исследовании трупа - синюшность кожных покровов, разлитые темно-фиолетовые трупные пятна, полнокровие и отёк головного мозга, увеличение печени, почек и их токсическое поражение.

Лабораторно - судебно-химическое исследование и гистологическое исследование.

Отравление дихлорэтаном (СД 25-50 мл)

Клиника - начало aSx → развивается токсическое поражение ГМ (энцефалопатия), головная боль, тошнота, рвота, головокружение, атаксия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, поражение печени, почек.

Смерть - от мозговой комы или от печеночно-почечной недостаточности.

При исследовании трупа - множественные кровоизлияния во внутренних органах, поражение печени, почек, кровоизлияния и некроз слизистой оболочки желудка, характерный запах прелых сушеных грибов от полостей и органов трупа.

Лабораторно - судебно-химическое исследование посылается сальник, головной мозг, печень, почки, содержимое желудка, кровь; на гистологическое исследование посылаются кусочки внутренних органов.

На чем основывается судебно-медицинская диагностика отравлений ядами, парализующими центральную нервную систему (фосфорорганическими соединениями, синильной кислотой)?

Отравление фосфорорганическими соединениями

Патогенез - угнетают фермент холинэстеразу → нарушению передачи нервных импульсов в ЦНС. (СД 0,24-2 г)

Клиника - тошнота, рвота, головокружение, слюно- и слезотечение, расстройство дыхания, нарушение походки, спутанность сознания, судороги. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

При исследовании трупа: сужение зрачков (миоз), сокращение кишечника, язвенно-катаральное воспаление слизистой желудка и кишечника полнокровие внутренних органов, точечные кровоизлияния в веществе головного мозга, отек легких головного мозга, от полостей и органов трупа ощущается специфический запах, напоминающий чесночный.

Для СМЭ Dx - проводится судебно-химическое исследование, кровь посылается для количественного определения холинэстеразы и гистологическое исследование.

Отравления синильной кислотой

Патогенез - соединяются с дыхательным ферментом клеток тканей, блокируют его и ткани престают усваивать кислород → гипоксия ЦНС (паралич дыхательного и сосудодвигательного центров) .

Клинка - При больших дозах (смерть в течение минуты) - потеря сознания, судороги, одышка, остановка дыхания и сердца.

При небольших дозах - смерть от 15 до 40 минут; через 5-10 минут - тошнота, рвота, нарастающая слабость, судороги, потеря сознания, остановка дыхания и сердца.

При исследовании трупа - трупные пятна красноватого цвета, зрачки расширены, полнокровие внутренних органов, слизистая оболочка желудка набухшая, темно-красного цвета (за счет посмертного образования циангематина); кровь в трупе красная, жидкая, от полостей и органов трупа ощущается запах горького миндаля.

Для СМЭ Dx - судебно-химическое исследование - посылают желудок + содержимым, кишечник, головной мозг, почку, кровь, мочу. При отравлении ядрами плодовых косточек → ботаническое исследование. гистологическое исследование.

Критерии судебно-медицинской диагностики отравлений снотворными препаратами (производными барбитуровой кислоты), наркотическими веществами (морфином)?

Отравление снотворными средствами (барбитуровой кислоты) - СД 0,1г/1 кг

Патогенез - угнетают ЦНС → кома, угнетение рефлексов, расстройство дыхания и кровообращения.

Смерть - от паралича дыхательного центра.

При исследовании трупа - признаки быстро наступившей смерти (разлитые темно-фиолетовые трупные пятна, полнокровие внутренних органов, кровоизлияния под наружные оболочки внутренних органов и др.), неспецифические изменения в различных отделах головного мозга.

Для СМЭ Dx - судебно-химическое исследование и гистологическое исследование.

Отравление наркотическими веществами (морфином)

Клинка - возбуждение, которое сменяется сонливостью, головокружение, сухость во рту, тошнота, покраснение кожи, сужение зрачков с ослаблением их реакции на свет, замедляется дыхание, падает артериальное давление, появляются судороги. В тяжелых случаях нарушение дыхания, резкое сужение зрачков, кожа становится бледной и холодной, понижается температура тела.

Смерть - от паралича дыхательного центра

При исследовании трупов - остро наступившей смерти (общеасфиктические признаки): синюшность кожи, сужение зрачков - миоз (сохраняется не всегда), полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови, мелкоточечные кровоизлияния под наружные оболочки внутренних органов и др. Специфических изменений во внутренних органах не обнаруживается.

Для СМЭ Dx - данные осмотра места происшествия, медицинские документы, данные судебно-медицинского исследования трупа, данных лабораторных методов исследования - судебно-химического и гистологического.

Клиника и морфологические изменения органов при отравлениях оксидом углерода? Методы определения карбоксигемоглобина?

Отравление окисью углерода

Клиника - головная боль, головокружение, шум в ушах, падение артериального давления, мышечная слабость, сонливость, потеря сознания.

Смерть от паралича дыхательного центра. (СД 60% гемоглобина)

При исследовании трупа - кожные покровы слегка розоватого оттенка, трупные пятна розовато-красного или красного цвета, зрачки расширены, скелетные мышцы и внутренние органы на разрезе ярко-красного цвета, множественные кровоизлияния под наружными оболочками органов, полнокровие и отек головного мозга, полнокровие внутренних органов, кровь в трупе ярко-красная, жидкая.

Для СМЭ Dx -кровь (20 мл) в судебно-химическое отделение для количественного определения карбоксигемоглобина методом газожидкостной хроматографии. + судебно-гистологическое исследование.