Форма НТ
ЗАТВЕРДЖУЮ
___________________________
(посада, ініціали та прізвище)
___________________________
(підпис)
"___" _______________ 200_ р.
М. П.
АКТ N ____
про нещасний випадок невиробничого характеру
1. __________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
2. Дата народження _________________________________
(число, місяць, рік)
3. Стать ___________________________________________
4. Рід занять: працюючий, непрацюючий, дитина дошкільного віку, учень, студент _______________________
5. Дата і час нещасного випадку _______________________
__________________________________________________
6. Адреса потерпілого:
Автономна Республіка Крим, область __________________
район _____________________________________________
населений пункт ____________________________________
вулиця, будинок, квартира _______________________________________________
7. Місце, де стався нещасний випадок _________________
8. Стислий виклад обставин нещасного випадку ____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. Подія, що призвела до нещасного випадку ____________
10. Причини нещасного випадку _______________________
11. Наслідки нещасного випадку _______________________
(смертельний, не смертельний)
12. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи
наркотичного сп'яніння, тверезий ______________________
13. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин травмування:
14. Висновок комісії
_________________________________________________________________
(зміст порушення нормативно-правових актів із зазначенням винних осіб)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
15. Назва організації, яка проводила
розслідування ______________________________________
"___" _______________ 200_ р.