Форма НТ

ЗАТВЕРДЖУЮ

___________________________

(посада, ініціали та прізвище)

___________________________

(підпис)

"___" _______________ 200_ р.

М. П.

АКТ N ____

про нещасний випадок невиробничого характеру

1. __________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

2. Дата народження _________________________________

(число, місяць, рік)

3. Стать ___________________________________________

4. Рід занять: працюючий, непрацюючий, дитина дошкільного віку, учень, студент _______________________

5. Дата і час нещасного випадку _______________________

__________________________________________________

6. Адреса потерпілого:

Автономна Республіка Крим, область __________________

район _____________________________________________

населений пункт ____________________________________

вулиця, будинок, квартира _______________________________________________

7. Місце, де стався нещасний випадок _________________

8. Стислий виклад обставин нещасного випадку ____________________________

______________________________________________________________________

9. Подія, що призвела до нещасного випадку ____________

10. Причини нещасного випадку _______________________

11. Наслідки нещасного випадку _______________________

(смертельний, не смертельний)

12. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи

наркотичного сп'яніння, тверезий ______________________

13. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин травмування:

14. Висновок комісії

_________________________________________________________________

(зміст порушення нормативно-правових актів із зазначенням винних осіб)

_________________________________________________________________

15. Назва організації, яка проводила

розслідування ______________________________________

"___" _______________ 200_ р.