DN4

La douleur neuropathique résulte d'une altération du système nerveux central ou périphérique plutôt que par une activation des nocicepteurs. Le traitement privilégie l'utilisation d'adjuvants tels que des antidépresseurs, antiépileptiques, baclofène, médicaments topiques, ou des approches non médicamenteuses comme la kinésithérapie et la neuromodulation (1–4).

Exemples d’atteintes du système nerveux périphériques communément associées à une douleur neuropathique (2):

Mononeuropathies : Zona, traumatismes tronculaires (accidentels ou post-chirurgicaux), syndromes canalaires
Polyneuropathies : Diabète, idiopathiques (polyneuropathies sensitive distales à petites fibres, etc.
Radiculopathies : Plexopathies (traumatique, tumorale, post-radique, etc.), Polyradiculopathies (syndrome de Guillaine-Barré, syndrome de la queue de cheval, canal lombaire étroit, etc.), sida, diabète, compression, etc.

Exemples d’atteintes du système nerveux central communément associées à une douleur neuropathique (2):

Sclérose en plaques
Lésions vasculaires (ischémiques ou hémorragiques) cérébrales (notamment thalamiques) ou médullaires
Traumatismes médullaires

Le diagnostic de la douleur neuropathique repose sur des caractéristiques cliniques, évoquées à partir des symptômes du patient, confirmé par l'examen clinique et facilité par l'utilisation de questionnaires tels que le questionnaire DN4. L’examen clinique ne fait le plus souvent que conforter le diagnostic tant le diagnostic de douleur neuropathique n’est pratiquement qu’un diagnostic d’interrogatoire (2). Le DN4 repose sur l'évaluation des symptômes du patient et les résultats d'un examen physique simple, capable de susciter des réponses anormales aux stimuli en raison d'une altération de la transmission ou de la perception (5). Toutefois ces questionnaires de dépistage fournissent une indication sur la présence de douleurs neuropathiques mais ils ne peuvent remplacer une évaluation clinique (6). En considérant une valeur seuil de 4 pour le score global, le questionnaire DN4 permet de faire le diagnostic de douleur neuropathique avec une sensibilité de 82,9 % et une spécificité de 89,9 %, ce qui est excellent pour un tel outil métrologique (7).

Cet outil devrait, en facilitant la reconnaissance des douleurs neuropathiques, améliorer la reconnaissance de ce syndrome et la qualité de la prise en charge. Une condition d’autant plus importante que tout retard dans la prise en charge de ces troubles augmente le risque de chronicisation (8). Cet outil permet également la mise en évidence de la grande proportion de patients atteints d'arthrite inflammatoire qui peuvent ressentir des douleurs dues à des mécanismes sous-jacents autres que ou en plus de l'inflammation synoviale (9). A noté également que près de la moitié des patients avec des tendinopathies ou une fasciite plantaire aurait une douleur neuropathique (10).

Les examens complémentaires sont généralement peu utiles en pratique clinique quotidienne. Ils n’ont pour seul intérêt que de rechercher la lésion nerveuse à l’origine de la douleur neuropathique et ne sont indiqués que dans le cadre du diagnostic étiologique. L'identification des douleurs neuropathiques est bien établie chez les diabétiques, les patients avec des atteintes radiculaires et ceux atteints de cancer, mais moins reconnue post-opératoirement (11). Ces douleurs chroniques ont un impact significatif sur la qualité de vie, associées à des risques de comorbidité psychiatrique et de suicide, soulignant l'importance d'une identification et d'une prise en charge précoce (12–14).

Les EVA sont essentielles pour évaluer initialement et suivre les patients souffrant de douleur neuropathique (15).

Le dépistage et le traitement des douleurs neuropathiques sont encore imparfaits. Une stratégie thérapeutique claire, expliquée au patient avec des objectifs réalistes, est nécessaire pour améliorer la prise en charge. Le traitement doit être individualisé, avec recours aux centres antidouleur pour les cas résistants et ayant un impact important. L'efficacité des approches non pharmacologiques reste à définir (16).

Le DN4 est un outil d’aide au diagnostic. La douleur neuropathique n’impose pas la délégation car celle-ci dépendant du contexte et des drapeaux rouges. Le score ≥ à 4 au DN4 n’est pas un drapeau rouge. La délégation et les examens complémentaires doivent être envisagé de manière raisonnée.

Références :

1. Édition professionnelle du Manuel MSD [Internet]. [cité 13 janv 2024]. Douleur neuropathique - Troubles neurologiques. Disponible sur: https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-neurologiques/douleur/douleur-neuropathique

2. Lantéri-Minet M. Diagnostic et principales causes des douleurs neuropathiques. Presse Médicale. 1 févr 2008;37(2, Part 2):341‑5.

3. Taub NS, Worsowicz GM, Gnatz SM, Cifu DX. 1. Definitions and diagnosis of pain. Arch Phys Med Rehabil. 1 mars 1998;79(3, Supplement 1):S49‑53.

4. Cruccu G, Anand P, Attal N, Garcia-Larrea L, Haanpää M, Jørum E, et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment. Eur J Neurol. 2004;11(3):153‑62.

5. Bouhassira D, Attal N, Fermanian J, Alchaar H, Gautron M, Masquelier E, et al. Development and validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory. Pain. avr 2004;108(3):248‑57.

6. Mathieson S, Maher CG, Terwee CB, Folly de Campos T, Lin CWC. Neuropathic pain screening questionnaires have limited measurement properties. A systematic review. J Clin Epidemiol. 1 août 2015;68(8):957‑66.

7. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, Boureau F, Brochet B, Bruxelle J, et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). PAIN. mars 2005;114(1):29.

8. Kuntzer T, Decosterd I. [Neuropathic pains: background, new tools, new drugs]. Rev Med Suisse. 30 nov 2005;1(43):2812‑6.

9. Rutter-Locher Z, Arumalla N, Norton S, Taams LS, Kirkham BW, Bannister K. A systematic review and meta-analysis of questionnaires to screen for pain sensitisation and neuropathic like pain in inflammatory arthritis. Semin Arthritis Rheum. 1 août 2023;61:152207.

10. Wheeler PC. Nearly half of patients with chronic tendinopathy may have a neuropathic pain component, with significant differences seen between different tendon sites: a prospective cohort of more than 300 patients. BMJ Open Sport — Exerc Med. 19 juill 2022;8(3):e001297.

11. Martinez V, Attal N, Vanzo B, Vicaut E, Gautier JM, Bouhassira D, et al. Adherence of French GPs to Chronic Neuropathic Pain Clinical Guidelines: Results of a Cross-Sectional, Randomized, “e” Case-Vignette Survey. PLOS ONE. 18 avr 2014;9(4):e93855.

12. Psychiatric co‐morbidities in patients with chronic peripheral neuropathic pain: A multicentre cohort study - Radat - 2013 - European Journal of Pain - Wiley Online Library [Internet]. [cité 13 janv 2024]. Disponible sur: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/j.1532-2149.2013.00334.x

13. Leźnicka K, Starkowska A, Tomczak M, Cięszczyk P, Białecka M, Ligocka M, et al. Temperament as a modulating factor of pain sensitivity in combat sport athletes. Physiol Behav. 15 oct 2017;180:131‑6.

14. Geva N, Pruessner J, Defrin R. Triathletes Lose Their Advantageous Pain Modulation under Acute Psychosocial Stress. Med Sci Sports Exerc. févr 2017;49(2):333‑41.

15. Farrar JT, Pritchett YL, Robinson M, Prakash A, Chappell A. The Clinical Importance of Changes in the 0 to 10 Numeric Rating Scale for Worst, Least, and Average Pain Intensity: Analyses of Data from Clinical Trials of Duloxetine in Pain Disorders. J Pain. 1 févr 2010;11(2):109‑18.

16. Lozeron P, Kubis N. Prise en charge de la douleur neuropathique. Rev Médecine Interne. 1 juill 2015;36(7):480‑6.

🧠 DN4 : le score s’intègre au raisonnement clinique.

Un score ≥ 4/10 soutient une hypothèse neuropathique. Un score inférieur à 4 ne suffit pas à l’écarter.

Un outil qui associe interrogatoire et examen. Le DN4 complet comporte 7 symptômes rapportés et 3 signes recherchés : hypoesthésie au tact, hypoesthésie à la piqûre et douleur provoquée ou augmentée par le frottement. Chaque réponse positive vaut 1 point. Bouhassira et al., 2005.
Des performances à contextualiser. Dans la validation initiale : sensibilité ≈ 83 %, spécificité ≈ 90 %. Dans une étude ultérieure en consultation de douleur chronique : 75 % et 76 %. Ces valeurs rappellent qu’un résultat positif ne confirme pas, à lui seul, le diagnostic et qu’un résultat négatif ne l’exclut pas totalement. Timmerman et al., 2017.
Une hypothèse à confronter à la clinique. La douleur neuropathique est causée par une lésion ou une maladie du système nerveux somatosensoriel. L’histoire, la distribution des symptômes et les signes sensitifs doivent être cohérents. Des examens complémentaires peuvent documenter l’atteinte et préciser sa cause. Truini et al., 2023.
Avec un DN4 < 4, l’axe neural peut rester pertinent. Si l’anamnèse évoque une participation nerveuse périphérique, des tests neurodynamiques peuvent explorer une mécanosensibilité neurale. Ils complètent un examen neurologique ciblé — sensibilité, force et réflexes selon le territoire — dont l’étendue dépend des hypothèses et des constatations. Leur positivité ne démontre pas, à elle seule, une lésion nerveuse. Le DN4 ne constitue donc pas un seuil permettant de choisir automatiquement entre ces examens. Schmid et al., 2009.
Attention aux extrapolations en musculosquelettique. Dans une cohorte de tendinopathies chroniques, 47 % des patients avaient un S-LANSS positif. Ce résultat évoquait une composante neuropathique possible ; il ne démontrait pas une lésion nerveuse chez près d’un patient sur deux. Wheeler, 2022.

En pratique, un DN4 ≥ 4 n’est pas, en soi, un drapeau rouge ni une indication automatique d’imagerie ou d’orientation urgente. La décision dépend de la cause suspectée, des déficits éventuels, de l’évolution, du retentissement et des compétences nécessaires.

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