Assurance, affiliation et tarif

Indication et discussion sur l'évolution de nos conditions tarifaires :

Juin 2023

Étant donné que la facturation et le remboursement se font toujours directement avec les patientes, il n'y a généralement aucune restriction spécifique dans les assurances complémentaires : ni le montant des honoraires ni leur durée ne sont généralement limités. Les compagnies d'assurance ont le pouvoir de définir dans leurs produits les modalités de remboursement offertes aux patientes.

En réalité, la question se pose principalement pour savoir ce que les patients doivent financer eux-mêmes, car cela ne fait pas partie de la couverture de leur assurance. Les praticiens tiennent à entretenir de bonnes relations avec leurs patientes et ont également un intérêt à ce que ces dernières obtiennent le remboursement de leurs soins par leur assurance.

Actuellement, nous ne connaissons que les restrictions suivantes en matière de tarification, qui ne limitent pas la durée totale des traitements :

Helsana à 14.- par 5 minutes

Visana à 15.- par 5 minutes

EGK à 200.- par heure

Newsletter de la Fédération Suisse d'Ostéopathie en novembre 2023

Point sur les courriers du Groupe Mutuel à l'adresse des thérapeutes

Le Groupe Mutuel a adressé un courrier à des centaines de thérapeutes (dont de très nombreux·ses ostéopathes). Il y reproche une facturation prétendument incorrecte selon le Tarif 590, et y mentionne dans de nombreux cas des tarifs cantonaux moyens qu'il conviendrait de respecter dès à présent. Nous sommes intervenus à plusieurs reprises auprès du Groupe Mutuel, d'abord au nom de notre Fédération, puis avec les autres organisations de la CAMsuisse.

Ces interventions ont abouti à un résultat intermédiaire sous la forme d'une réponse invitant notamment au dialogue, ce que nous acceptons bien entendu. Le Groupe Mutuel y souligne de plus que sa démarche vise uniquement « à identifier les situations dans lesquelles quelques thérapeutes facturent à l'évidence des montants d'une hauteur choquante... ».

Les organisations de la CAMsuisse estiment que l'intérêt du Groupe Mutuel se limite vraiment à ces quelques cas isolés et que par ailleurs, selon les termes du courrier, les thérapeutes « restent entièrement libres de fixer leurs tarifs ». La facturation doit bien entendu respecter le Tarif 590, et nous espérons que tous nos membres s'y conforment déjà de leur propre chef.

Newsletter de la Fédération Suisse d'Ostéopathie en janvier 2024

La CSS limite les remboursements de ses assuré·e·s

Les assurances CSS ont pris la décision d'introduire une limitation pour toutes les thérapies dans l'assurance complémentaire : seul un tarif maximal est remboursé. Après Helsana, Visana et EGK, certaines valeurs plafonds existent désormais depuis 2024 également pour les personnes assurées auprès de la CSS.

Après discussions avec notre fédération, la CSS a au moins procédé aux différenciations suivantes selon différents chiffres RME :

• Pour les ostéopathes enregistrés dans le chiffre 223 (master ou CDS), le tarif maximal remboursé s'élève à 18 francs par période de 5 minutes.

• Pour les ostéopathes en stage de master ou CRS (chiffres 2231 et 2232), le tarif maximal remboursé s'élève à 16 francs par période de 5 minutes.

• Pour les thérapeutes du chiffre 141, le tarif maximal remboursé s'élève à 14.50 francs par période de 5 minutes.

Selon les discussions, la «limitation par traitement» à 45 minutes, également mentionnée sur la liste de la CSS, doit uniquement être comprise comme une ligne directrice. Si, dans un cas concret, les ostéopathes peuvent justifier qu'un traitement plus long était nécessaire ou judicieux (notamment lors d'un traitement initial incluant une anamnèse ou lors de tableaux cliniques particulièrement complexes), des durées de traitement plus longues seront remboursées aux patient·e·s. Nous attirons toutefois une fois de plus l'attention sur le fait qu'une durée forfaitaire de traitement d'une heure entière ne correspond pas au principe légal de l'économicité qui doit être adapté aux maladies individuelles des patient·e·s.

La CSS n'a pas prévu de radiation de la liste des thérapeutes remboursés. Il convient néanmoins, pour l'ensemble des patient·e·s, mais en particulier s'agissant des personnes assurées auprès de la CSS, de toujours attirer l'attention sur le fait qu'aucun remboursement complet n'est garanti et que celui-ci peut varier en fonction de l'assureur, du produit, et des exclusions individuelles !

Les informations de la CSS sont disponibles sous ce lien

Newsletter de la Fédération Suisse d'Ostéopathie en février 2024

Résultat important des discussions avec le Groupe Mutuel et Innova

Les deux assureurs ont effrayé les thérapeutes, et donc nous aussi en tant qu'association, en annonçant qu'ils procéderaient à la radiation de la liste des thérapeutes si des tarifs trop élevés étaient pratiqués. Après des discussions, les deux assureurs se sont engagés à ne pas procéder à des radiations de masse en raison du montant des tarifs facturés. Le « tarif cantonal moyen » communiqué ne doit pas être appliqué.

En revanche, les remboursements aux patients seront examinés de manière plus minutieuse et seront probablement limités. En tant qu'organisations de CAMsuisse, nous avons fait remarquer que la durée de la formation respectivement les diplômes devaient également être pris en compte pour la limitation des remboursements (aspect qualitatif).

Conclusion 1 : Celui qui applique un tarif approprié au vu de sa formation ne sera pas rayé de la liste des thérapeutes du Groupe Mutuel ou d'Innova.

Conclusion 2 : Il existe un devoir d'information vis-à-vis des patients, à savoir qu'ils ne seront remboursés que sur la base des dispositions prévues par leurs contrats d'assurances.

Newsletter de la Fédération Suisse d'Ostéopathie en mars 2024

Résultats des discussions avec Groupe Mutuel et innova

Les prestations de médecine alternative ont connu une augmentation significative de la demande au cours des dernières années. Les coûts remboursés par les assurances complémentaires augmentent. Le Groupe Mutuel et innova renforcent donc leurs contrôles afin de maintenir des primes d’assurance attractives pour ses assurés. Les leviers possibles de limitation de prise en charge sont le nombre et la durée des séances, le tarif, l’application des thérapies selon les conditions particulières et le niveau de reconnaissance des thérapeut·e·s.

Du côté des organisations de CAMsuisse, nous nous opposons avec véhémence aux atteintes aux libertés des thérapeut·e·s et notamment à leur exclusion de la liste des personnes ayant droit au remboursement. Une telle exclusion doit se limiter à quelques cas isolés de comportements illégaux ou très choquants.

Les deux assureurs ont récemment effrayé les thérapeut·e·s, et donc nous aussi en tant qu'organisations professionnelles, en annonçant leur intention d'imposer l'option de la radiation de la liste des thérapeut·e·s. Après des discussions à ce sujet, les deux assureurs se sont engagés à ne pas procéder à de telles radiations en raison du montant des tarifs facturés. Ils s'en tiennent plutôt à une procédure contre les cas individuels choquants. En revanche, les remboursements aux patient·e·s seront examinés de plus près et limités. En tant qu'organisations de CAMsuisse, nous avons fait remarquer que la durée de la formation et les diplômes devaient également être pris en compte (aspect qualitatif).

Pratique actuelle confirmée par les assurances Groupe Mutuel

Le Groupe Mutuel s'est engagé à ne pas procéder à des exclusions de thérapeut·e·s de sa liste sur la base du tarif facturé. Il se réserve le droit de procéder à des contrôles et des exclusions contre des cas pour lesquels il le considère nécessaire. En outre, les remboursements aux patient·e·s seront limités si les traitements dispensés par les thérapeut·e·s excèdent les normes applicables définis par le Groupe Mutuel sur les aspects d’économicité et efficacité des prestations facturées.

Rappel: Les thérapeut·e·s sont libres de fixer leurs tarifs en utilisant correctement le Tarif 590, notamment la tarification par tranche de 5 minutes. Une exclusion de la liste du Groupe Mutuel ne sera pas prononcée strictement sur la base du tarif appliqué. Les frais qui dépassent un certain montant maximal fixé par le Groupe Mutuel sont à la charge des client·e·s. Il s’agit donc d’une limitation de prise en charge et non pas d’une exclusion de la liste des thérapeut·e·s reconnus par le Groupe Mutuel.

Pratique actuelle confirmée par l’assureur Innova

1. Le dépassement du tarif horaire fixé par innova à un maximum de Fr. 120.-/heure (10.-/5 min.) ne mène pas à une suppression de la liste des thérapeut·e·s reconnus.

2. L'assurance maladie complémentaire plus d'innova prend en charge 75% des frais de traitement jusqu'à un montant maximal de 120 francs/heure. Les frais dépassant ce montant maximal ne sont pas remboursés par innova et sont donc à la charge des patient·e·s /client·e·s.

Innova est consciente que l'information sur le site web est différente. Toutefois, innova n'applique pas actuellement cette réglementation.

Remarques des deux assureurs aux thérapeut·e·s :

• Seuls les traitements consécutifs à une maladie ou à un accident donnent droit à un remboursement. Les traitements de bien-être et les thérapies préventives doivent être facturés sous le titre « Prévention » et ne sont généralement pas remboursés aux client·e·s par leur assurance. Les thérapies dans le domaine de l'assurance complémentaire sont également soumises au principe d'économicité. Cela signifie que tant la durée individuelle de la thérapie que le nombre de séances doivent être adaptés à la situation médicale individuelle du patient·e/du client·e.

• Il existe un devoir d'information vis-à-vis des patient·e·s /client·e·s qui ne peuvent être remboursés que selon les conditions concrètes de leur assurance.