Réflexion autour et pour la pratique

Et si le soin ne consistait pas seulement à “corriger” un corps, mais à reconstruire une relation au corps ?

En supervision clinique, une question revient souvent :
que faisons-nous réellement lorsque nous accompagnons une douleur persistante, une limitation fonctionnelle ou une situation clinique complexe ?

Nous pouvons bien sûr chercher une structure, un tissu, une contrainte mécanique, une stratégie motrice, un facteur neurophysiologique.

Mais cela ne suffit pas toujours.

Le patient ne vit pas son symptôme dans un laboratoire.
Il le vit dans un corps, dans une histoire, dans un environnement, dans des attentes, dans des peurs, dans des expériences antérieures, dans une relation de soin.

C’est là que l’énaction me semble intéressante.

Elle nous rappelle que la cognition n’est pas seulement “dans la tête”.
Elle est incarnée, située, dynamique.
Nous comprenons le monde à partir de ce que notre corps vit, anticipe, évite, protège ou répète.

Appliquée au modèle biopsychosocial, cette idée invite à déplacer légèrement notre regard.

Le patient n’est pas seulement porteur d’un problème.
Il participe, consciemment ou non, à la construction de son expérience de santé.

Et le thérapeute n’est pas seulement celui qui applique une technique.
Il devient aussi celui qui aide à rendre cette expérience plus lisible, plus modulable, parfois moins menaçante.

Dans une logique EBP, cela ne s’oppose pas aux données probantes.
Au contraire.

Les données de la recherche, l’expertise clinique et les préférences du patient ne devraient pas être trois cases séparées.
Elles devraient se rencontrer dans une situation concrète, avec un patient singulier, à un moment donné.

Cela implique parfois de réadapter l’axe thérapeutique en continu :

– selon la chronologie du trouble ;
– selon les capacités physiques et cognitives du patient ;
– selon son environnement ;
– selon sa compréhension du symptôme ;
– selon sa capacité actuelle à s’engager dans le changement.

Dans cette perspective, le soin devient une construction à deux.

Pas au sens vague du terme.
Mais dans une alliance où le patient comprend mieux ce qu’il vit, retrouve une marge d’action et peut progressivement redevenir acteur de sa santé.

Pour nous, professionnels de santé, ostéopathes, physiothérapeutes, chiropraticiens, cela pose une vraie question pédagogique et clinique :

comment intégrer cette complexité sans la rendre floue ?
Comment rester précis sans redevenir réducteur ?
Comment accompagner le vivant sans le figer dans un modèle ?

Peut-être que l’enjeu des prochaines années ne sera pas de choisir entre biomécanique, neurosciences, psychologie ou contexte social.

Mais d’apprendre à mieux articuler ces dimensions dans une pratique clinique lisible, rigoureuse et profondément humaine.

Cf : L'applications de l'énaction dans le cadre du modèle BPS et de l'EBP

Changer de paradigme sans que cela entraîne une fracture sociale ou professionnelle.

Je partage l’idée que tout n’a pas besoin d’être entièrement expliqué pour être cliniquement exploré. Mais cela ne signifie pas que tout se vaut.

Il me semble essentiel de s’appuyer sur des modèles cohérents, plausibles biologiquement, et compatibles avec les critères de Bradford Hill lorsqu’il s’agit de discuter des liens de causalité. Les données probantes publiées doivent être confrontées à la cohérence théorique de l’ensemble des évidences disponibles, y compris indirectes, ainsi qu’à leur plausibilité biologique.

Je m’étonne toutefois de voir que, parfois, certains ostéopathes s’enthousiasment pour des hypothèses encore fragiles, tout en percevant la réflexion critique des autres professionnels de santé comme une forme de remise en question externe, voire d’attaque.

Or, c’est précisément à nous de nous remettre en question.

L’ostéopathie s’inscrit encore largement dans un cadre pré-paradigmatique : peu de modèles sont réellement stabilisés, et plusieurs de nos concepts restent exploratoires, discutables ou insuffisamment étayés.

Il faudrait pouvoir se permettre de changer de paradigme sans que cela crée une fracture sociale ou professionnelle. Modifier un modèle explicatif ne devrait pas être vécu comme une rupture identitaire, mais comme une étape normale de maturation scientifique et clinique.

Cela ne doit pas nous empêcher d’avancer. Mais cela devrait nous inviter à davantage d’humilité, de réflexivité et de dialogue interprofessionnel.

Car si notre profession veut gagner en crédibilité, elle ne peut pas seulement demander à être reconnue.
Elle doit aussi accepter d’être questionnée.

La science n’est pas un ensemble de vérités définitives.

Un modèle scientifique n’est jamais “vrai” au sens absolu. Il est considéré comme valable tant qu’il résiste aux tentatives de réfutation. Autrement dit, il est toujours provisoire : probablement incomplet, parfois partiellement faux, mais utile pendant un certain temps pour comprendre, expliquer et agir.

C’est précisément ce qui fait la force de la démarche scientifique : elle laisse le monde ouvert. Elle accepte l’incertitude, le doute, la révision, la contradiction et l’amélioration progressive des modèles.

À l’inverse, certains discours thérapeutiques alternatifs donnent parfois l’impression de proposer des explications closes, globales, déjà stabilisées. Or, le vivant ne fonctionne pas ainsi.

Dans une logique évolutionniste, il ne s’agit pas vraiment “d’adaptation” au sens finaliste, comme si le vivant tendait vers une solution optimale. Il s’agit plutôt d’une dynamique de contingence : certaines variations sont temporairement conservées parce qu’elles fonctionnent suffisamment bien dans un contexte donné, tandis que la majorité des autres sont éliminées, souvent avant même d’émerger de manière visible. C’est le principe même de la sélection naturelle.

En clinique, cela nous oblige à rester prudents.

Une bonne anamnèse, un bon raisonnement diagnostique et un bon phénotypage du patient augmentent les chances de proposer un traitement pertinent, dans une logique de #smartermedicine : faire mieux, pas simplement faire plus.

Mais cela suppose aussi de reconnaître nos limites.

L’absence d’évidence ne signifie pas automatiquement évidence d’absence. Une hypothèse peut manquer de données directes tout en restant biologiquement plausible, cohérente avec des données indirectes, ou compatible avec un ensemble d’évidences plus large.

À l’inverse, nous restons toujours tributaires de la qualité des études disponibles : leurs biais, leurs populations, leurs critères de jugement, leur puissance statistique, leur transférabilité à nos patients réels.

Car en pratique clinique, nous ne traitons jamais des moyennes abstraites.

Nous travaillons toujours avec des N = 1.

Et c’est peut-être là que se situe la tension permanente entre science et clinique :

La théorie, c’est quand on sait tout et que rien ne fonctionne.

La pratique, c’est quand tout fonctionne et que personne ne sait pourquoi.

Entre les deux, il y a le raisonnement clinique : essayer de comprendre suffisamment pour agir avec prudence, cohérence et responsabilité.

C'est là que l'effet Effet Indiana Jones peut-être utile : https://lnkd.in/eujmw2Vn 

Ostéopathie en Suisse : cadre clair, pratiques homogènes ?

Sur le plan formel, la Suisse paraît plus structurée que la France.

L’ostéopathie y est inscrite dans un cadre légal plus lisible, articulé à une logique d’autorisation d’exercer, à une reconnaissance des titres et à une filière de formation clairement identifiée.

Donc oui : institutionnellement, la Suisse semble moins “hybride”.

⚠️ Mais cette clarté du cadre ne signifie pas automatiquement une homogénéité du terrain. Car derrière le contenant, une autre question demeure : que retrouve-t-on réellement dans les pratiques, les raisonnements cliniques et les niveaux d’exigence ?

Une étude récente (1) sur les ostéopathes exerçant en Suisse, centrée sur la douleur — un champ central de notre pratique, même si l’ostéopathie concerne aussi la fonction — retrouve un bon niveau global de connaissances et d’attitudes, avec malgré tout une variabilité persistante. Elle montre aussi la coexistence de cadres contemporains de la douleur avec des représentations plus structurelles ou biomécaniques.

Autrement dit : le cadre est plus clair, mais l’homogénéité clinique n’est pas automatique.

Et c’est peut-être là que la discussion devient plus politique. Aujourd’hui, on peut lire au moins deux lignes dans la représentation de la profession :

➡️ une logique davantage tournée vers le rassemblement large de la profession, pour fédérer et peser politiquement ;

➡️ une autre, plus explicitement orientée vers les standards, la qualité, la formation continue, la recherche et l’alignement avec les exigences de la LPSan.

🧠 Ces deux lignes ne sont pas forcément incompatibles. Mais elles obligent à poser quelques questions de fond :

❓ Peut-on renforcer la structuration — ou maintenir une pluralité de modèles — sans perdre la dimension relationnelle et globale du soin ?

❓ Peut-on construire une identité professionnelle sans référentiel partagé solide ?

❓ La diversité est-elle une richesse… ou un frein à la lisibilité et à la reconnaissance ?

Et pendant ce temps, une autre question reste en arrière-plan : celle du contrôle réel de l’exercice.

La reconnaissance ne veut pas forcément dire contrôle effectif, homogène et lisible sur le terrain. La supervision, les parcours de reconnaissance, les exigences concrètes d’exercice et la surveillance des pratiques restent encore peu lisibles pour beaucoup. Et cela interroge d’autant plus dans un contexte où la profession pourrait se rapprocher d’une surpopulation, avec le risque d’une concurrence accrue, d’une pression à l’installation, et potentiellement d’une hétérogénéité plus marquée des niveaux de pratique.

Au fond, la vraie question n’est peut-être plus :

“La profession est-elle reconnue ?”

Mais plutôt :

“Comment cette reconnaissance est-elle réellement traduite en qualité, en contrôle et en lisibilité pour le public, les autorités… et les assurances maladie et complémentaires ?”

Sources : 10.1016/j.ijosm.2026.100846,10.1016/j.ijosm.2024.100716, 10.1371/journal.pone.0232607  

L’ostéopathie française est reconnue. Mais est-elle vraiment structurée ?

Un article récent parle d’un modèle hybride : une profession légalement reconnue, mais encore peu intégrée, portée par une grande diversité de pratiques, de formations et de références

👉 formation encore largement hors du système universitaire

👉 pluralité de modèles cliniques

👉 identité souvent construite à l’échelle individuelle

👉 cadre collectif encore partiellement consolidé

Ce constat n’est pas forcément un problème en soi. Mais il oblige à poser quelques questions de fond :

❓ jusqu’où la diversité enrichit-elle la profession ?

❓ à partir de quand fragilise-t-elle sa lisibilité ?

❓ peut-on renforcer la structuration sans perdre la dimension relationnelle et globale du soin ?

Au fond, la question n’est peut-être pas de choisir entre autonomie et cadre, entre clinique et académique, mais de clarifier ce que la profession veut rendre visible, partageable et défendable.

Une profession peut-elle gagner en reconnaissance sans mieux définir ce qu’elle transmet, ce qu’elle garantit… et ce qu’elle n’est pas ?

➡️ Et en Suisse, dans les faits ?

Sources : 10.1016/j.ijosm.2026.100846 

Lombalgie aiguë : et si notre rôle principal n’était pas seulement de traiter, mais de superviser l’autonomie ?

L’essai randomisé PACBACK, publié dans le JAMA, apporte un éclairage intéressant pour les professionnels de santé impliqués dans les douleurs lombaires : ostéopathes, physiothérapeutes, chiropraticiens, médecins, thérapeutes manuels.

Chez 1 000 adultes présentant une lombalgie aiguë ou subaiguë avec risque accru de chronicisation, l’autogestion biopsychosociale soutenue par un clinicien montre une amélioration faible mais significative du handicap sur 12 mois.

En revanche, la manipulation vertébrale seule ne montre pas de différence significative par rapport aux soins médicaux guidés par les recommandations, ni sur le handicap, ni sur l’intensité de la douleur.

⚠️ Ce résultat ne devrait pas être lu comme une disqualification de la thérapie manuelle. ⚠️

🧠 Il invite plutôt à questionner sa place.

En supervision clinique, je retiens surtout ceci :

La main du thérapeute peut ouvrir une fenêtre.

Mais ce sont les compétences du patient qui permettent de la garder ouverte. A nous de lui partager nos connaissances...

Autrement dit, le traitement manuel peut rester pertinent, mais probablement comme un levier intégré dans une stratégie plus large :

→ expliquer sans inquiéter

→ rassurer sans banaliser

→ encourager le mouvement

→ accompagner l’exposition progressive

→ identifier les croyances limitantes

→ renforcer l’auto-efficacité

→ suivre le handicap fonctionnel, pas uniquement la douleur

→ soutenir une expérience énactive : le patient ne reçoit pas seulement un soin, il expérimente concrètement une autre manière de bouger, de percevoir et d’agir.

Ce qui me semble central dans PACBACK, ce n’est pas le débat “manipulation ou pas manipulation”.

C’est plutôt cette question : Est-ce que notre prise en charge rend progressivement le patient plus compétent face à sa douleur ?

Pour nos professions, l’enjeu n’est peut-être pas de faire moins de thérapie manuelle, mais de mieux l’inscrire dans une trajectoire de soin où le patient devient acteur, et pas seulement bénéficiaire.

Une pratique fondée sur les preuves ne nous demande pas d’abandonner nos outils.

Elle nous demande de mieux préciser quand, pour qui, pourquoi, et avec quel objectif fonctionnel nous les utilisons.

La science ne remplace pas le raisonnement clinique : elle en resserre progressivement le champ des possibles, à partir des hypothèses issues du terrain.

Sources : 10.1001/jama.2025.21990 et commentaires

Pratique et science : une écologie de la décision clinique

Une partie des hypothèses cliniques émerge de la pratique, souvent dans des zones d’incertitude ou en dehors des cadres établis. La science intervient ensuite pour tester, affiner ou invalider ces intuitions. De nouvelles hypothèses peuvent également émerger, à leur tour, tant dans la section « discussion » que dans la pratique clinique.

L’enjeu n’est donc pas d’opposer pratique et science, mais d’organiser leur interaction au sein d’un système adaptatif de la décision clinique.

Ce système repose sur plusieurs pôles : les données scientifiques, l’expérience du praticien, la situation clinique et la décision partagée avec le patient. Chacun apporte une contrainte ou une information spécifique sans qu’aucun ne puisse, à lui seul, dicter la conduite à tenir.

La science n’indique pas directement quoi faire dans une situation donnée. Elle vise à expliquer et à isoler des effets. Mais ce faisant, elle structure ou réduit le champ des décisions possibles : elle informe les probabilités d’efficacité et limite certaines interprétations intuitives.

L’expérience du praticien permet d’interpréter ces données dans des contextes singuliers. La décision partagée, elle, introduit les valeurs, préférences et objectifs du patient dans l’équation.

La question de la transférabilité reste centrale : appliquer un résultat issu d’un cadre expérimental à une situation clinique implique un changement de contexte susceptible d’en modifier l’effet. Cette difficulté fait écho, sans s’y confondre, aux enjeux de réplication des études, qui interrogent la robustesse des résultats.

Un tel système ne se régule que si ses boucles de rétroaction sont actives : encore faut-il identifier les signaux d’erreur et accepter de réviser ses modèles, y compris lorsqu’ils sont ancrés dans l’expérience.

Mais dans nos pratiques, qu’est-ce qui joue réellement le rôle de signal de régulation ? 

Sommes-nous en train de changer d’ère dans les prises en soin MSK ?

Quelque chose évolue dans nos pratiques. Pas une rupture nette. Plutôt un déplacement progressif.

1. Ce qui fait effet

Nous avons longtemps pensé l’efficacité à partir du geste :

👉 une technique

👉 un mécanisme

👉 un effet

Mais aujourd’hui :

👉 une part importante de l’effet ne dépend pas uniquement de la technique

👉 les facteurs contextuels prennent une place centrale

➡️ Soignons-nous avec des techniques… ou avec des situations thérapeutiques ?

2. Comment ça fonctionne

Ce déplacement nous oblige à repenser la causalité :

👉 d’une logique linéaire

👉 vers une logique interactionnelle et complexe

L’effet devient :

▪️ multifactoriel

▪️ contextuel

▪️ émergent / énactif

➡️ Peut-on encore isoler “l’ingrédient actif” ?

3. Comment on mesure

Nous avons appris à mesurer :

👉 significativité

👉 tailles d’effet

👉 MCID

Mais :

👉 une différence statistique ≠ une amélioration vécue

👉 la pertinence clinique reste individuelle et contextuelle

➡️ Mesurons-nous vraiment ce qui compte ?

4. Comment on comprend

Ce changement amène à revisiter le diagnostic :

👉 moins centré sur la structure

👉 plus orienté vers le fonctionnement

Avec une piste :

👉 phénotyper les motifs de consultation

plutôt que classer uniquement par structures

Exemples :

▪️ hypersensibilisation

▪️ évitement / contrôle

▪️ variabilité / instabilité

▪️ surcharge / sous-exposition

➡️ Deux patients “identiques” peuvent relever de prises en soin différentes.

5. Comment on agit

Si le système est adaptatif…

👉 alors protéger ne suffit pas

Le concept d’antifragilité propose :

👉 certains systèmes se renforcent grâce à l’exposition

Donc :

👉 trop protéger → fragilise

👉 exposer (avec justesse) → renforce

➡️ Soigner, ce n’est pas seulement réduire la douleur

c’est aussi développer la capacité d’adaptation

6. Comment on navigue

Tout cela converge vers une réalité :

👉 l’incertitude est irréductible

▪️ effets modestes

▪️ réponses variables

▪️ trajectoires non linéaires

🧠 L’expertise ne consiste peut-être plus à supprimer l’incertitude mais à savoir agir avec. La prise de décision clinique repose moins sur l’accumulation de connaissances que sur la capacité à calibrer son engagement en situation d’incertitude. (cf prochain post : Effet Indiana Jones)

Sources : 10.1016/j.ijosm.2026.100820 , 10.53738/REVMED.2026.22.956.e47837 , 10.53738/REVMED.2026.22.958.48562 , 10.55498/MAINSLIBRES.2026.02.1.084 , ISBN : 978-2-25144-476-5 , 10.55498/MAINSLIBRES.2026.02.1.079 , 10.1080/10669817.2025.2610533 

🧠 Et si nous ne travaillions pas avec 5… mais avec 9 sens ?

On apprend classiquement à raisonner avec la vue, l’ouïe, l’odorat, le goût et le toucher.

Mais est-ce que ce modèle est encore suffisant pour comprendre certaines situations cliniques… notamment en périnatalité ou en musculo-squelettique ?

Un modèle neurophysiologique élargi propose une autre lecture :

1. Extéroception → “le monde comme contrainte”

▪️ Vision, audition, olfaction, gustation

▪️ Toucher (pression, vibration)

▪️ Thermoception cutanée

▪️ Nociception cutanée

👉 Rôle : capter les affordances (opportunités d’action)

👉 Idée clé : la perception guide directement l’action

2. Proprioception → “le corps comme référentiel”

▪️ Position et mouvement

▪️ Tension musculaire

▪️ Équilibre (vestibulaire)

▪️ Nociception musculo-squelettique

👉 Rôle : construire un schéma corporel dynamique

👉 Idée clé : penser, c’est déjà simuler une action

3. Intéroception → “le corps comme état”

▪️ États viscéraux (cardiaque, respiratoire, digestif)

▪️ Faim / satiété

▪️ États autonomes

▪️ Thermorégulation

▪️ Nociception viscérale

👉 Rôle : donner une valence (sécurité / menace, agréable / désagréable)

👉 Idée clé : toute cognition est teintée par l’état du corps

🔍 Ce que ce modèle change (peut-être)

➡️ La douleur ne serait plus seulement un signal tissulaire… mais une construction multisensorielle

➡️ Le mouvement ne serait plus uniquement mécanique… mais dépendant d’un schéma corporel actualisé

➡️ Le contexte et l’état interne ne seraient plus des “facteurs associés”… mais des composants centraux

⚖️ Et en pratique ? Est-ce que ce cadre :

permet réellement de mieux orienter nos prises en charge ?

ou reste-t-il surtout un outil explicatif séduisant ?

Autrement dit :

➡️ Quand un patient consulte, cherchons-nous une structure à corriger… ou un système sensoriel à recalibrer ? 

Et si l’intelligence artificielle ne marquait pas la fin du médecin… mais révélait plutôt ce que la médecine avait déjà perdu ?

Le débat actuel autour de l’IA est souvent caricatural :

👉 soit elle va remplacer les cliniciens

👉 soit elle n’est qu’un outil parmi d’autres

Mais ces positions passent peut-être à côté de l’essentiel.

🔎 Ce que rappelle cet article récent (JAMA, 2026)

• Les chatbots obtiennent aujourd’hui de meilleurs scores “d’empathie” que les médecins…

👉 mais uniquement dans des interactions textuelles et décontextualisées

• Dans la réalité clinique :

→ pas d’examen

→ pas de perception fine

→ pas de gestion de l’incertitude

→ pas de relation incarnée

👉 L’IA ne devient pas empathique.

👉 Elle met en lumière une médecine qui s’est éloignée du patient.

📊 Un constat plus profond émerge

En ambulatoire :

• ~50 % du temps médical = tâches administratives

• ~27 % = contact patient

👉 Ce déséquilibre ne vient pas de l’IA.

👉 Il s’est construit progressivement, au fil des systèmes.

🤔 Alors, le problème est peut-être ailleurs

Pas dans la performance de l’IA…

Mais dans l’organisation du travail clinique :

• documentation

• codage

• indicateurs

• contraintes administratives

👉 Autant de couches qui ont progressivement éloigné le clinicien du soin direct.

🔄 Et si l’IA changeait la question ?

Plutôt que :

❌ “L’IA va-t-elle remplacer le médecin ?”

Peut-être faudrait-il se demander :

✔️ “Que doit-on absolument préserver du rôle du clinicien ?”

📌 Une distinction devient centrale :

• Substituable

→ documentation, tri, reconnaissance de patterns

• Non substituable

→ présence, examen, écoute, décision en incertitude

👉 L’IA ne remplace pas le jugement clinique.

👉 Elle peut… le rendre à nouveau possible.

⚠️ Mais un point critique apparaît

L’IA ouvre deux trajectoires :

👉 Libérer du temps pour le patient

👉 Accélérer encore le volume et la productivité

👉 La technologie ne tranche pas.

👉 C’est le système… et les professionnels.

🧠 Et en filigrane, une question plus large

👉 Qu’est-ce qui fait réellement la valeur d’un soin ?

• La rapidité ?

• Le volume ?

• Ou la qualité de présence et de décision ?

💡 Peut-être que l’enjeu n’est pas technologique.

👉 Mais organisationnel… et presque philosophique.

👉 L’IA ne signifie peut-être pas la fin du médecin…

👉 mais la possibilité de retrouver les conditions pour exercer la médecine.

Sources : 10.1001/jama.2026.4356