Phần I – Hướng dẫn cách tính phí
Hạn mức trách nhiệm: Tối đa 300.000.000 VND áp dụng cho mỗi vụ khiếu nại
Tổng hạn mức trách nhiệm: Tối đa 4.000.000.000 VND áp dụng cho tất cả các vụ khiếu nại trong 1 năm bảo hiểm.
Mức khấu trừ: 10% giá trị bồi thường, tối thiểu 10.000.000 VND đối với mỗi và mọi khiếu nại.
Phí bảo hiểm (chưa bao gồm thuế VAT) được tính như sau:
Phí bảo hiểm = Tỷ lệ phí x THMTN + phụ phí/người x số người hành nghề tại Cơ sở
Trong đó: THMTN: Tổng hạn mức trách nhiệm của đơn trong cả thời hạn bảo hiểm
Số người hành nghề tại Cơ sở: là những người đã được cấp chứng chỉ hành nghề và thực hiện khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở điều trị được bảo hiểm, bao gồm: Bác sỹ, y sỹ; Điều dưỡng viên; Hộ sinh viên; Kỹ thuật viên có tên trong danh sách đính kèm Hợp đồng bảo hiểm.
* Tỷ lệ phí bảo hiểm (phí cơ bản) là 1%/ THMTN và phụ thuộc vào các yếu tố tăng giảm phí trong mục 5 dưới đây.
* Phụ phí tính trên số các bác sỹ/nhân viên y tế tại Cơ sở được tính theo từng loại bệnh viện (trước mắt PJICO chưa triển khai bán bảo hiểm tới các bệnh viện tuyến quận, huyện) như sau :
- Bệnh viện quốc tế: 100.000 đồng/người
- Bệnh viện tuyến trung ương: 150.000 đồng/ người
- Bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố: 200.000 đồng/người
Các yếu tố tăng giảm tỷ lệ phí bảo hiểm
5.1. Tăng phí do tăng hạn mức trách nhiệm
5.2. Tăng phí do giảm mức khấu trừ
Mức khấu trừ
10% giá trị bồi thường, tối thiểu 5.000.000 đồng
Tăng phí
10%
5.3. Giảm phí do giảm hạn mức trách nhiệm
Hạn mức trách nhiệm một vụ
200.000.000
100.000.000
Giảm phí
5%
10%
5.4. Giảm phí do tăng mức khấu trừ
5.5. Tỷ lệ phí bảo hiểm còn phụ thuộc vào quy mô số lượng bác sỹ, nhân viên của cơ sở; chủng loại dịch vụ y tế được thực hiện; trình độ, kinh nghiệm của Bác Sỹ, Người cung cấp dịch vụ; thống kê tổn thất; Điều kiện trang thiết bị của cơ sở,... Tỷ lệ phí phụ thuộc nhiều vào 5 yếu tố sau đây :
- Số lượng các bác sỹ / nhân viên y tế tại Cơ sở Y tế của người yêu cầu bảo hiểm
- Loại hình / Phạm vi dịch vụ y tế của Người yêu cầu bảo hiểm
- Trình độ / Kinh nghiệm của đội ngũ Y Bác sỹ tại Cơ sở của Người yêu cầu bảo hiểm
- Điều kiện trang thiết bị y tế, vệ sinh dịch tễ tại Cơ sở y tế
- Các vụ tổn thất / khiếu nại trong quá khứ của Người yêu cầu bảo hiểm
Vì vậy, trong quá trình khai thác, cán bộ khai thác cần tập trung phân tích những thông tin liên quan đến các yếu tố nêu trên để đánh giá rủi ro và tính phí bảo hiểm một cách chính xác. Không nên nhận bảo hiểm cho các Cơ sở y tế không có đủ số lượng bác sỹ cần thiết (vì nếu quá tải sẽ dễ gây ra sơ xuất trong quá trình điều trị hoặc phẫu thuật); các thiết bị y tế quá lạc hậu hoặc đã có nhiều tổn thất trong quá khứ và không được nhận bảo hiểm đối với các Cơ sở y tế có 3 trong số 5 yếu tố nêu trên không đạt yêu cầu. Đối với các trường hợp có 1 trong 5 yếu tố nói trên không đạt tiêu chuẩn (chỉ đạt khoảng 80% - 90% tiêu chuẩn) thì vẫn có thể nhận bảo hiểm song phải tăng từ 20% đến 30% phí bảo hiểm cơ bản
Chỉ nhận bảo hiểm cho các Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giấy phép hành nghề tại Việt nam. Cụ thể theo lộ trình hiện tại của Nghị định 102, chỉ tập trung vào các Cơ sở khám chữa bệnh có hình thức tổ chức là Bệnh viện.
Cần đánh giá lịch sử khiếu nại của Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong vòng 5 năm gần nhất.
Cơ sở xét bảo hiểm của nghiệp vụ này là “Cơ sở Khiếu nại được lập lần đầu tiên”.
Quy định Ngày hồi tố: là ngày bắt đầu có hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm; đối với hợp đồng bảo hiểm tái tục liên tục với PJICO thì chấp nhận ngày hồi tố là ngày bắt đầu có hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm cấp đầu tiên.
Phạm vi địa lý và tài phán trong trường hợp phát sinh bất cứ tranh chấp nào thuộc loại hình bảo hiểm này là tại Việt nam và áp dụng theo luật hiện hành tại Việt nam
Yêu cầu phải xin ý kiến và được sự chấp thuận của Tổng Công ty trước khi chào phí bảo hiểm Trách nhiệm nghề nghiệp trong khám bệnh, chữa bệnh đối với các trường hợp sau:
- Tất cả các trường hợp có hạn mức trách nhiệm mỗi khiếu nại lớn hơn 500.000.000 VND hoặc tổng hạn mức trách nhiệm lớn hơn 4.000.000.000 VND.
- Các trường hợp có lịch sử tổn thất lớn và các dịch vụ có rủi ro cao.
- Các trường hợp yêu cầu bảo hiểm cho các Cơ sở khám, chữa bệnh có hình thức tổ chức khác Bệnh viện hoặc các Cơ sở y tế có dưới 30 người hành nghề khám, chữa bệnh.
- Các trường hợp yêu cầu bảo hiểm của bệnh viện, phòng khám có yếu tố đầu tư nước ngoài và/hoặc khám chữa bệnh chất lượng cao.
- Phạm vi ngành nghề chuyên môn của Người yêu cầu bảo hiểm (bệnh viện đa khoa hay phòng khám chuyên khoa…)
- Số lượng Người hành nghề chuyên môn tại Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (bao gồm tất cả các Bác sỹ, y tá, điều dưỡng viên, nhân viên y tế thực tập…) và số lượng cụ thể Người hành nghề có qua đào tạo.
- Số bệnh nhân nội, ngoại trú trung bình một năm và số giường bệnh tại Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Tỷ trọng doanh thu của Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo các loại Dịch vụ Y tế.
- Chi tiết về tình hình tài chính bao gồm Tổng doanh thu phí của Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong 3 năm gần nhất và doanh thu phí lớn nhất thu được từ một khách hàng.
- Chi tiết về các vụ khiếu nại, tổn thất tiềm tàng hoặc đã xảy ra trong quá khứ.
- Thông báo ngay lập tức cho PJICO khi phát sinh khiếu nại. Người được bảo hiểm không được tự ý thừa nhận trách nhiệm hoặc giải quyết hoặc thực hiện hay hứa hẹn việc thanh toán bất cứ khoản tiền nào cho Người khiếu nại khi chưa được sự chấp thuận bằng văn bản của PJICO.
- Giải trình theo từng tháng danh sách những Người hành nghề chuyên môn tại Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thay đổi tăng giảm.
- Thông báo tai biến và yêu cầu bồi thường của Người được bảo hiểm gửi cho PJICO;
- Đơn khiếu nại của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh gửi Người được bảo hiểm;
- Kết luận của hội đồng chuyên môn, Trường hợp không có kết luận của hội đồng chuyên môn thì phải có hồ sơ, chứng từ y tế hợp lệ chứng minh nguyên nhân tai biến;
- Bản sao hồ sơ bệnh án và các chứng từ có liên quan để làm căn cứ trả tiền bồi thường;
- Các chứng từ liên quan khác theo yêu cầu của PJICO.
٭ Các thông tin đánh giá rủi ro cần thu thập cho nghiệp vụ Bảo hiểm Trách nhiệm nghề nghiệp trong khám bệnh, chữa bệnh đối với các dịch vụ trong phân cấp yêu cầu tuân thủ đầy đủ quy trình thu thập thông tin như đối với các dịch vụ trên phân cấp.
1. Loại trừ Chiến tranh và khủng bố
2. Loại trừ hoàn toàn chất amiăng
3. Loại trừ phẫu thuật thẩm mỹ (trừ hậu quả cần thiết của tai nạn và/hoặc biến dạng bẩm sinh)
4. Loại trừ AIDS và Viêm gan (Quy tắc đính kèm) :
Đơn bảo hiểm này sẽ không bảo hiểm cho bất kỳ khiếu nại nào hoặc các khiếu nại phát sinh từ : Thương tật thân thể (bao gồm cả bất ổn thần kinh, thương tổn tinh thần hoặc trạng thái sợ hãi), tổn thất hoặc thiệt hại thực chất là hoặc được cho là gây ra do hoặc phát sinh từ bất kỳ hình thức nào liên quan đến Hội chứng suy giảm miễn dịch (bệnh AIDS) hoặc các tác nhân gây bệnh của bệnh AIDS hoặc bệnh viêm gan.
5. Loại trừ vô sinh, thụ thai, phá thai
Điều này được hiểu và đồng ý là đơn bảo hiểm này sẽ không áp dụng đối với thương tật (bao gồm cả bất ổn thần kinh, thương tổn tinh thần hoặc trạng thái sợ hãi), tổn thất hoặc thiệt hại thực chất là hoặc được cho là gây ra do hoặc phát sinh từ bất kỳ hình thức nào liên quan đến hoạt động điều trị /dịch vụ cung cấp nhằm kích thích/phòng tránh sự có thai, sinh sản, bao gồm phẫu thuật chữa trị bệnh vô sinh, thụ tinh ống nghiệm và/hoặc phá thai, nạo hút thai và những tổn thất tài chính (hậu quả) phát sinh từ những dịch vụ trên, bao gồm cả nghĩa vụ chi trả tiền bảo hành cho các dịch vụ đó.
6. Loại trừ tất cả các khiếu nại và/hoặc tình huống dẫn đến khiếu nại đã được biết trước./.
Xem thêm: Bảo hiểm tai nạn con người 24/24 , Bảo Hiểm Con Người, bảo hiểm người sử dụng điện, bảo hiểm du lịch, bảo hiểm tai nạn hành khách, bảo hiểm học sinh 24/24, Bảo hiểm hàng hải, bảo hiểm hàng hóa xuất nhập khẩu, bảo hiểm hàng hóa vận chuyển nội địa, bảo hiểm ô tô, bảo hiểm xe máy,bảo hiểm công trình xây dựng, bảo hiểm cháy nổ bắt buộc, bảo hiểm mọi rủi ro tài sản, bảo hiểm nhà tư nhân, bảo hiểm trách nhiệm, bảo hiểm tài sản, bảo hiểm xây dựng , bảo hiểm cháy nổ , bảo hiểm nhà xưởng, bảo hiểm ô tô hai chiều , bảo hiểm hàng hóa đường biển , bảo hiểm tòa nhà , phí bảo hiểm máy móc thiết bị chủ thầu , bảo hiểm nhà tư nhân , bảo hiểm toà nhà, bảo hiểm cháy nổ tòa nhà . bảo hiểm hoả hoạn và các rủi ro đặc biệt, bảo hiểm hàng nông sản nhập khẩu , bảo hiểm trách nhiệm khám chữa bệnh ,tư vấn bảo hiểm tòa nhà , tư vấn bảo hiểm nhà xưởng , đất nhà sài gòn , đất nhà , chứng minh tài chính, bảo hiểm cháy nổ bắt buộc, bảo hiểm mọi rủi ro tài sản, bảo hiểm nhà tư nhân, bảo hiểm trách nhiệm, bảo hiểm tài sản, bảo hiểm xây dựng. bảo hiểm tòa nhà , bảo hiểm cháy nổ bắt buộc ở tphcm,bảo hiểm cháy nổ bắt buộc, bảo hiểm hàng hóa nhập khẩu, bảo hiểm xây dựng,bảo hiểm hàng hóa chở xá , bảo hiểm trách nhiệm sản phẩm, bảo hiểm phòng chống cháy nổ