Az eredeti szöveg másolata:
Tekintetes Grabarits István
Úrnak
Pereg
Többek óhajtására megindítottam a mozgalmat arra nézve, hogy Puszta Bankháza, Alsó- és Felső Szentiván puszták mely puszták Pe reg községhez tartoznak, a Szunyog puszták
közül mely méltóságos Ha jós József, Hajós János És Kóczián urak tulajdonát képezik, végül a ráckevei cs. és kir. családi uradalom tulajdonát képező Szunyog puszták melyek
Dömsöd községhez tartoznak, egyesülvén önálló községgé alakuljanak.
A ráckevei járás főszolgabírájához ez ügyben már a kérvényt beadtuk, ki is kilátásba helyezte, hogy annak keresztül vitelét elősegíti, de csak akkor, ha az előmunkálatok megtörténtek. Ebből kifolyólag, hogy az 1886. évi XXII. t.c.152 §-ában előírtak megbeszélhetők legyenek, Ráckevé re egy értekezletet kell összehívnom, amely a községház jegyzői lakhelyének, építési költségének, az új falu nevének, a már meglévő iskola esetleges kibővítése, az új községben pósta hivatal, távbeszélő létesítése, a község szabályrendeletének
megállapítása, egyáltalán az új község megalakítása tekintetében lenne hivatva határozni.
Midőn tehát a felhívásnak eleget teszek, felkérem, hogy az 1912. évi szeptember hó 8-dik napján de 10 órakor, mint érdekelt birtokos Ráckevén a községház tanácstermében
megjelenni szíveskedjék.
Ráckevén, 1912. év VIII. hó 30. napján.
(aláírás olvashatatlan) királyi tanácsos, uradalmi főtiszt)