Onkologi

KONSEP KANKER

Faqih Ruhyanudin, M.Kep., Sp.Kep.MB

Pengertian Kanker

Kanker adalah suatu penyakit pada sel dimana mekanisme normal untuk mengontrol pertumbuhan dan proliferasi mengalami perubahan. Kanker merupakan sel yang abnormal, tidak berfungsi, dan berbahaya terhadap jaringan normal tubuh. Terminologi kanker digunakan untuk suatu neoplasma maligna, yang bersifat invasif, menyebar atau menular langsung ke jaringan disekitarnya maupun organ lain dalam tubuh (black & Hawks, 2009; Ignatavicius & Workman, 2010). Sel kanker tumbuh lebih otonom (dapat memenuhi kebutuhannya sendiri) dibandingkan sel normal dan tumbuh secara independen akibat terganggunya mekanisme regulasi pengaturan dasar perilaku sel, khususnya mekanisme pertumbuhan dan diferensiasi sel. Pada sel kanker lebih tidak berdiferensiasi dibandingkan sel aslinya dan berperilaku lebih seperti embrionik sel, dimana proliferasi sel lebih cepat. Semakin tidak terdiferensiasi, suatu sel maligna dianggap semakin ganas (Yarbro, Wujcik, and Gobel, 2011; Kresno, 2012; Otto, 2005).

Siklus Sel

Pertumbuhan dan perkembangan sel normal membutuhkan koordinasi intraseluler maupun interaksi antar sel yang terkendali dalam organisme bersangkutan. Terjadinya proliferasi sel merupakan hasil suatu peristiwa yang terkoordiasi yang meliputi replikasi DNA, mitosis, dan sitokinesis. Puncak peristiwa tersebut adalah dengan pembagian somatic sel kedalam 2 sel anak perempuan yang berisi kopi identik dengan genome.

Gambar 2.1. Skema siklus sel normal (Yarbro, Wujcik, & Gobel, 2011)

Keterangan:

- Siklus sel terdiri atas 4 fase (G1, S, G2, M)

- Fase G1=gap 1, adalah periode prasintesis pasca mitotic atau pertumbuhan, berlangsung 18-30 jam

- Fase S=sintesis, sintesis asam deoksiribonukleat (DNA)

- Fase G2=gap 2, fase pramiotik/pascasintetik, hipoaktivitas relative, saat sel menunggu masuk kedalam fase mitosis, terminasi sintesis DNA untuk memulai pembelahan sel.

- Fase M=mitosis, terjadi mitosis dan pembelahan sel.

- CDK= cyclin-dependent kinase

- TGF-β= Transforming Growth Factor beta

- pRb= protein Retinoblastoma

- p21, p27, p53= inhibitor protein, mengikat dan menghambat aktivitas cyclin-CDK kompleks, berfungsi mengatur siklus sel kemajuan di G1

- Siklus sel yang terdiri atas 4 fase (G1, S, G2, M) dikendalikan oleh protein yang dinamakan cyclin. Cyclin (D, E, A, B) diaktivasi kompleks enzim yang dikenal dengan CDK. Ketika aktif, cyclin-CDK kompleks memungkinkan sel melakukan kegiatan spesifik pada masing-masing fase dalam siklus sel. Setelah satu siklus sel, cyclin-CDK kompleks bertindak sebagai checkpoint atau memonitor siklus sel. Laju gerak siklus sel dihambat dan diikat oleh protein inhibitor (p21, p27, p53), jika terjadi kerusakan DNA atau karena pada sel terjadi kekurangan nutrisi atau okigen yang mendukung proliferasi sel. Peristiwa tersebut merupakan suatu siklus normal pada sel pertumbuhan dan perkembangan sel, yaitu ada unsure yang diaktifkan (switched on) dan pada waktu yang sama diinaktifkan (switched off) yang dikenal dengan system regulasi mesin siklus sel (Yarbro, Wujcik, and Gobel, 2011; Kresno, 2012). Waktu yang diperlukan dalam satu siklus sel tergantung pada jenis sel, perbedaan waktu tersebut terutama terjadi pada fase G1. Pada titik tersebut sel normal melanjutkan siklus sel melalui G1 atau memasuki fase G0 untuk beristirahat bergantung pada ada atau tidaknya factor pertumbuhan (Kresno, 2012)

- Sel kanker sering kurang mampu masuk pada keadaan G0 (diam), suatu keadaan yang terjadi setelah sel kekurangan jumlah protein pRb. Fungsi pRb mungkin berkurang setelah mutasi gen RB. Pada sel kanker menunjukkan terjadinya kegagalan mekanisme kontrol sehingga pertumbuhan tak terkendali (proliferasi sel yang berlebihan) terjadi karena sel kanker tidak memberi respon terhadap sinyal transduksi dari TGF-β karena disfungsi atau insufisiensi jumlah reseptor (Kresno, 2012).

Patofisiologi Kanker

Kanker merupakan gabungan dari banyak penyakit, dan bukan hanya satu penyakit. Kanker terdiri atas semua penyakit pada sel yang mengalami perubahan atau transformasi yang menyangkut pembelahan, pertumbuhan, dan penyebaran. Perkembangan kanker dimulai dari tingkat molekul dan mulai dengan mutasi atau kerusakan satu atau lebih genom. Sifat sel kanker berbeda dalam penampilan (rupa), pertumbuhan dan fungsi dengan sel normal. Perubahan dari sel normal menjadi sel neoplastik merupakan kejadian tidak tunggal atau perubahan tidak sendiri dalam sel tetapi merupakan kejadian berurutan secara general dan kompleks yang terjadi beberapa tahun. Terjadinya perubahan pertumbuhan sel ini diduga disebabkan oleh beberapa karsinogen (Black & Hawks, 2009).

Dalam kondisi normal, pembelahan, proliferasi, dan diferensiasi sel dikontrol secara ketat. Terdapat keseimbangan antara proliferasi dan kematian sel. Pembelahan seluler hanya diaktifkan bila sel mati atau kebutuhan fisiologik memerlukan lebih banyak sel tertentu, misalnya pada infeksi akut lebih banyak dibutuhkan leukosit. Proliferasi sel sebagian besar dikontrol oleh faktor kimia dalam lingkunan yang dapat meninkatkan pertumbuhan sel tertentu dan pada waktu bersamaan menghambat pertumbuhan sel lainnya yang tidak diinginkan. Unsure penting dalam mengendalikan pembelahan sel, apakah meningkatkan atau menahan pembelahan sel adalah satu golongan protein yang berfungsi sebagai suatu system sinyal (Price & Wilson, 2006)

Mekanisme sinyal sel yang memulai proliferasi sel dapat dibagi menjadi langkah-langkah: (1) satu factor pertumbuhan terikat pada reseptor khusus pada permukaan sel, (2) reseptor faktor pertumbuhan daktifkan yang sebaliknya mengaktifkan beberapa protein transduser, (3) sinyal ditransmisikan melewati sitosol melalui second messenger menuju inti sel, (4) factor transkripsi inti memulai pengaktifan transkripsi asam deoksiribonukleat (DNA). Ketika keadaan menguntungkan untuk pertumbuhan sel, sel melakukan pembelahan melalui fase siklus replikasi sel. Siklus sel dapat ditetapkan sebagai duplikasikomponen intraseluler yang lebih awal, termasuk sel genom (DNA). Diikuti dengan pembelahan sel menjadi dua.

Berdasarkan frekuensi membelah atau sering tidaknya membelah, sel dapat digolongkan:

1. Sel sering membelah, terjadi pada sel labil dan pembelahan cepat seperti epidermal kulit dan sel-sel saluran pencernaan (usus).

2. Sel jarang membelah, terjadi pada sel stabil seperti selparenkim organ glandula.

3. Sel tidak pernah membelah, pada sel permanen tidak pernah membelah sejak terbentuk, seperti pada neuron pada susunan saraf pusat (CNS), atau otot jantung.

Sekali dimulai, proses pembelahan tidak dapat mundur. Sel tersebut sudah mulai membelah. Bukti-bukti yang meningkat menyatakan bahwa kanker adalah gangguan genetik, meskipun kebanyakan kanker tidak diturunkan. Proses dasar yang sering terdapat pada semua neoplasma adalah perubahan gen yang disebabkan oleh mutasi pada sel somatic. Bukti baru untuk dasar kanker secara genetic berasal dari penelitian bahwa banyak agen seperti radiasi, kimia tertentu, dan virus mampu memulai kanker pada binatang percobaan jika diberikan secara tepat. Sebagian besar kanker terdapat mutasi, misalnya perubahan pada rangkaian nukleotida DNA dan menghasilkan klon keganasan yang tidak tahan lama dalam merespon pengaturan normal dan memulai proliferasi tanpa memperhatikan kebutuhan tubuh.

Gambar 2.2. diagram yang menggambarkan skema dari molekul dasar kanker yang sudah disederhanakan (digambar ulang dari cotran RS, Kumar V, Collins T: Robbin’s pathologic basic of disease, ed 6, Philadelphia, 1999, WB Sauders. Dalam Price & Wilson, 2006)

Derajat dan Stadium Kanker

a. Derajat (Grade) Kanker

Derajat merupakan klasifikasi sel kanker berdasarkan diferensiasi sel, atau kemiripan dengan sel normal dalam anatomi, fisiologi, dan maturitas. Penentuan derajat dibutuhkan karena beberapa sel kanker lebih ganas dibandingkan yang lain, adanya perbedaan dalam sensitivitas dan agresivitas terhadap pengobatan. Adapun derajat kanker sebagaimana tercantum dalam table 2.1. berikut:

Tabel 2.1. Penentuan derajat keganasan pada sel

(Sumber: Ignatavicius & Workman, 2010; Otto, 2005)

b. Stadium Kanker

Stadium merupakan sistem klasifikasi kanker berdasarkan pada penampilan luas anatomic malignansi. Stadium menentukan lokasi tepat dari kanker dan penyebarannya. Penentuan stadium adalah penting, karena banyak kanker ukurannya kecil tetapi penyebarannya luas. The American Joint Comitte on Cancer dalam menggambarkan tingkat luas anatomi kanker dengan mengembangkan system tumor, node, metastasis (TNM) (Ignatavicius & Workman, 2010; Otto, 2005). Adapun penentuan stadium kanker sebagaimana tercantum dalam table 2.2. berikut:

Tabel 2.2. Stadium kanker-kalsifikasi TNM

(Sumber: Ignatavicius & Workman, 2010; Otto, 2005; Sabiston, 1995)

Penyebab Kanker (Carcinogenesis)

Faktor-faktor yang yang mempengaruhi perkembangan sel normal menjadi sel kanker adalah (a) terpapar karsinogen, (b) predisposisi genetic, dan (c) fungsi imun.

(a) Terpapar Karsinogen merupakan terminologi tentang faktor-faktor atau zat yang berhubungan dengan penyebab kanker. Ketika sel normal terpapar oleh karsinogen maka akan terjadi kerusakan DNA atau terjai mutasi. Mutasi merusak tanda onkogen, sehingga dapat merubah sel normal menjadi sel kanker (Ignatavicius & Workman, 2010). Yang termasuk karsinogen adalah, (i) radiasi, (ii) kimia, (iii) virus, atau (iv) agen fisik lain.

1) Radiasi, lebih dari 80% paparan radiasi berasal dari sumber alam, mencakup radiasi ion sinar kosmis dan zat radioaktif, seperti gas radon, radium, dan uranium. Termasuk juga radiasi ultraviolet dan sinar matahari. Sekitar 15% paparan radiasi berasal dari prosedur diagnostic dan terapi. Sekitar 5% dari seluruh kanker sekunder jelas berhubungan dengan terapi radiasi kanker sebelumnya (Black & Hawks, 2009)

2) Kimia, termasuk diantaranya tembakau (baik bagi perokok maupun perokok passive. Sekitar 30% diagnose kanker di amerika utara dihubungkan dengan penggunaan tembakau (Ignatavicius & Workman, 2010), makanan (intake tinggi lemak factor resiko kanker colon maupun kanker payudara, bahan lainnya adalah hydrazine pada jamur, solanin pada kentang, aflatoksin pada jagung, benzoapyrene pada makanan yang diawetkan, dan lain-lain), alkohol (asetaldehida, zat yang terbentuk dalam alcohol, menyebabkan kerusakan DNA, memicu abnormalitas kromosom dalam sel), penggunaan pestisida. Polutan air oleh arsenic, trihalomethane, dan klorin. Polutan udara sulfur oxides, nitrogen oxides.

3) Virus, kira-kira 15%-20% kanker disebabkan oleh virus. Virus merubah kode sinyal protein yang mengontrol proliferasi, diferensiasi, kematian sel, integritas genom, dan pengenalan system immune sel yang ditumpanginya. Pada saat ini ada 9 agen biologi yang berhubungan dengan penyebab kanker. Agen tersebut adalah virus hepatitis B (HBV), virus hepatitis C (HCV), human papilloma virus (HPV), Human Immunodeficiency Virus (HIV), Eipstein-Barr virus (EBV), human herpes virus-8, human T-lymphotropic virus type 1 (HTLV-1), dan helicobacter pylori (Yarbro, Wujcik, & Gobel, 2011; Black & Hawks, 2009)

Table 2.1. Virus yang diketahui sebagai penyebab kanker

National toxicology program. (2006). Report on carcinogens (11 th Ed.) available online at http://ntp.niehs.nih.gov dalam Ignatavicius & Workman, 2010)

4) Agen fisik lain, Mekanisme terjadinya kanker yang disebabkan oleh agen fisik adalah sama dengan penyebab kimia, yaitu menyebabkan kerusakan DNA. Agen fisik yang diketahui dapat menyebabkan kanker adalah Radiasi dan iritasi kronis. arsen, asbes, benzene, bahan-bahan celupan pabrik (Otto, 2005). Obat-obatan jenis tertentu dapat juga menjadi suatu carsinogen. Medikasi yang berhubungan dengan keganasan adalah analgesic, cyclophosphamide, dan barbiturate. Obat golongan Nonsteroidal antiinflamatory drugs (NSAIDs) misalnya aspirin. Obat kontrasepsi sering juga dikaitkan dengan keganasan (Yarbo, Wujcik, & Gobel, 2011)

(b) Predisposisi Genetik, genetik bukan penyebab kanker melainkan sebagai factor predisposisi. Faktor genetic pada kejadian kanker persentasinya kecil di populasi, meskipun orang dengan predisposisi genetic mempunyai resiko sangat tinggi pada perkembangan kanker (Strauss-Tranin, 2006 dalam Ignatavicius & Workman, 2010).

(c) Fungsi Imun, fungsi imun adalah menjaga tubuh dari serangan benda asing dan bukan selnya sendiri (non-self cell). sel kanker termasuk non-self cell sehingga sebagian system imun mempertahankan dan melawan kanker. Natural killer (NK) dan sel T-helper melakukan penjagaan terhadap kerusakan sel. Peran system imun dalam menjaga melawan kanker justeru menyebabkan terjadinya immunosupresi (Ignatavicius & Workman, 2010; Otto, 2005)