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桃園市立南崁國小視力檢查通知單
班級：____年____班 座號：______ 姓名：___________
□ 正常，請繼續保持（配鏡學童建議每半年至少到眼科定期追蹤）。
□ 異常，建議進一步追蹤檢查。
（檢查結果異常者，請於發單一個月內繳交視力就診回條）
愛的小叮嚀：
看書寫字時，姿勢要端正，書與眼睛的距離要在35公分間。
看電視打，電玩或使用電腦每30分要休息10分鐘。
看電視時光線不可太暗，要保持三公尺以上距離。
睡眠要充足，不要熬夜。
注重均衡的飲食，攝取足量的營養素。
養成望遠凝視的習慣並多作戶外運動。
當發現子女有瞇眼、斜眼、視力異常等現象，務必就醫診治。
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南崁國小學生視力檢查異常就診回條 日 期： 年 月 日
班級：____年____班 座號：______ 姓名：___________
診療院所名稱: 眼科醫師簽章:
醫師檢查結果: □正常
若有異常，請打勾(可複選)
1.弱 視:□雙眼 □右眼 □左眼 □矯視0.5 以下
2.斜 視:□內斜 □外斜□上下斜 □單眼
3.屈光不正 散瞳 □是 □否
(1)近 視: □右眼( )度 □左眼( )度
(2)遠 視: □右眼( )度 □左眼( )度
(3)散 光: □右眼( )度 □左眼( )度
(4)不等視: □
4其他異常(請註明)
醫師建議處理: (可複選)
□(1)配眼鏡矯正 □(2)換鏡 □(3)遮眼治療
□(4)藥物治療 □(5)定期追蹤 □(6)其他
未到眼科複檢或繼續矯治原因
□(1)另類治療 □(2)交通不便 □(3)家長沒時間
□(4)經濟困難 □(5)無所謂(不需要) □(6)其他
家長簽章:
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