1-6-1-3辦理口腔、牙齒及視力檢查,並通知家長就醫複查,統計資料與應用
桃園市立南崁國小視力檢查通知單
班級:____年____班 座號:______ 姓名:___________
□ 正常,請繼續保持(配鏡學童建議每半年至少到眼科定期追蹤)。
□ 異常,建議進一步追蹤檢查。
(檢查結果異常者,請於發單一個月內繳交視力就診回條)
愛的小叮嚀:
看書寫字時,姿勢要端正,書與眼睛的距離要在35公分間。
看電視打,電玩或使用電腦每30分要休息10分鐘。
看電視時光線不可太暗,要保持三公尺以上距離。
睡眠要充足,不要熬夜。
注重均衡的飲食,攝取足量的營養素。
養成望遠凝視的習慣並多作戶外運動。
當發現子女有瞇眼、斜眼、視力異常等現象,務必就醫診治。
------------------------------------------------------------------------------------------------------
南崁國小學生視力檢查異常就診回條 日 期: 年 月 日
班級:____年____班 座號:______ 姓名:___________
診療院所名稱: 眼科醫師簽章:
醫師檢查結果: □正常
若有異常,請打勾(可複選)
1.弱 視:□雙眼 □右眼 □左眼 □矯視0.5 以下
2.斜 視:□內斜 □外斜□上下斜 □單眼
3.屈光不正 散瞳 □是 □否
(1)近 視: □右眼( )度 □左眼( )度
(2)遠 視: □右眼( )度 □左眼( )度
(3)散 光: □右眼( )度 □左眼( )度
(4)不等視: □
4其他異常(請註明)
醫師建議處理: (可複選)
□(1)配眼鏡矯正 □(2)換鏡 □(3)遮眼治療
□(4)藥物治療 □(5)定期追蹤 □(6)其他
未到眼科複檢或繼續矯治原因
□(1)另類治療 □(2)交通不便 □(3)家長沒時間
□(4)經濟困難 □(5)無所謂(不需要) □(6)其他
家長簽章: