Die sternoklavikuläre Instabilität ist eine unphysiologische Verschiebung der proximalen Clavicula im Sternoklavikulargelenk.
Die Instabilität kann durch eine durchgemachte Luxation, aber auch durch atraumatische Ereignisse wie Kollagenmangelerkrankungen, aberrante Muskelrekrutierung, anatomische Anomalien, Arthrose, Infektionen und systemische, inflammatorische Erkrankungen entstehen.
Eine Sternoklavikularinstabilität kann sich auf unterschiedliche Weise äußern. Am häufigsten treten Schmerzen bei Überkopfarbeiten, begleitet von einer knöchernen Vorwölbung lateral des Sternums auf.
Da es viele zu Grunde liegende Erkrankungen geben kann, sollte sich der Untersucher auf die klinische Beurteilung und begleitende Faktoren anderer Erkrankungen konzentrieren, die zur richtigen Diagnose führen können. Zusätzlich können Laborparameter, bildgebende Verfahren und Elektromyographie von Nutzen sein.
Die Behandlung sollte entsprechend der Grunderkrankung erfolgen. In jedem Fall sollte Physiotherapie und eine Verschreibung von Analgetika probiert werden. Falls sich die konservative Behandlung als unwirksam erweist, kann eine chirurgische Stabilisierung erforderlich sein, die in der Regel wegen der hohen Komplikationsrate vermieden werden sollte.
Die sternoklavikuläre Gelenkinstabilität ist eine unphysiologische Verschiebung der Clavicula im Sternoklavikulargelenk, die mit Schmerzen oder Beschwerden im SC-Gelenk einhergeht.
Es gibt verschiedene Mechanismen, die zur Entwicklung einer Instabilität des Sternoklavikulargelenks führen können.
Traumatische Dislokationen
Störungen der Kollagenproduktion
Obwohl die Bandstrukturen, die das SC-Gelenk stützen, bemerkenswert stabil sind, können geschwächte Bänder zu Subluxation und Instabilität führen
Aberrante Muskelrekrutierung
M. pectoralis major
Form der Clavicula
Eine kurze Clavicula erhöht die Drehmomentbelastung auf das SC-Gelenk [1].
Infektion
Inflammatorische Arthritis und Arthrose
Bis zu 31 % der Patienten mit rheumatischen Erkrankungen leiden unter einer Beteiligung des SC-Gelenks [1].
Nach dem Stanmore-Triangle-System (das ursprünglich für glenohumerale Instabilitäten verwendet wurde) kann die sternoklavikuläre Instabilität wie folgt nach ursächlichen Faktoren eingeteilt werden [1]:
Typ I: Traumatisch strukturell
Dislokationen, mediale Claviculafrakturen
Typ II: Atraumatisch strukturell
Kapsellaxität aufgrund von Kollagenerkrankungen (z. B. Ehlers-Danlos- und Marfan-Syndrom), Form des Schlüsselbeins, Arthrose, entzündliche Arthritis, Infektionen
Typ III: Muskelbildung, nicht-strukturell
Abnorme Aktivität des M. Pectoralis major
Es ist zu beachten, dass es sich hierbei nicht um eindeutige Kategorien handelt, da die Patienten im Verlauf der Krankheit von einem Typ zum anderen wechseln können.
Da es sich bei der SC-Instabilität um eine seltene Erkrankung handelt, gibt es auch keine Literatur über die Prävalenz dieses Themas. Es ist jedoch anzumerken, dass Verletzungen des Sternoklavikulargelenks nur 5 % der Verletzungen des Schultergürtels ausmachen [2]. Obschon selten, kann sich eine Instabilität des SC-Gelenks negativ auf die Lebensqualität der Betroffenen auswirken und sollte daher in die Differentialdiagnose mit einbezogen werden.
Weitere Informationen zu akuten Dislokationen finden Sie unter SC-Dislokationen. Mediale Claviculafrakturen äussern sich in ähnlicher Art und Weise mit anhaltenden Schmerzen um das SC-Gelenk. Eine Möglichkeit, Schlüsselbeinfrakturen von Luxationen zu unterscheiden, besteht darin, die knöcherne Vorwölbung zu betrachten und zu sehen, wie sie sich bei Druck bewegt. Bei Frakturen ist die Vorwölbung stumpf und bewegt sich schräg über das Sternum, während sich die Erhebung bei einer SC-Luxation eher nach vorne oder hinten bewegt [1]. Ausserdem sind traumatische Ursachen in der Regel unilateral [1].
Nicht-traumatische Instabilitäten sowie rezidivierende oder persistierende Dislokationen können weniger akut auftreten. In der Regel sind es Überkopfarbeiten, die Schmerzen im Bereich des SC-Gelenks auslösen, und mit einer knöchernen Vorwölbung einergehen, die sich im selben Bereich wie der Schmerz befindet [1]. Entzündliche oder infektiöse Ätiologien sind oftmals durch die fünf Hauptanzeichen einer Entzündung gekennzeichnet: Rötung, Schwellung, Funktionsverlust, Wärme und Schmerz.
Bei der Anamnese der Instabilitätspatienten sollte man sich vorrangig nach Hochrasanztrauma in der Vergangenheit, einer Hypermobilität anderer Gelenke oder nach Familienmitgliedern mit Kollagenerkrankungen erkundigen. Weitere Hinweise auf eine Instabilität können Schmerzen bei Überkopfaktivitäten (beruflich oder sportlich) oder gelegentliche knöcherne Vorwölbungen bei bestimmten Bewegungen sein. Eine gezielte Anamnese, die alle unten genannten Differentialdiagnosen berücksichtigt, ist unerlässlich.
Ausführliche Informationen zur klinischen Beurteilung von akuten Luxationen finden Sie unter SC Dislokationen.
Typ II der Stanmore-Klassifikation ist eine Gruppe verschiedener Pathomechanismen, die zu einer Instabilität des Sternoklavikulargelenks führen. Patienten mit Kapsellaxität aufgrund von Kollagenmängeln haben eine generalisierte Gelenkshypermobilität und sollten entsprechend beurteilt werden. Die Form des Schlüsselbeins spielt bei Patienten unter 25 Jahren eine Rolle, da die Epiphyse der Clavicula im Alter von 23 bis 25 Jahren als letzte verwächst [1, 2]. Mediale Segmente sind oft gerader und belasten daher das Sternoklavikulargelenk mit einem höheren Drehmoment [1]. Eine Arthrose im SC-Gelenk kann durch einen Cross-Body-Adduktionstest nachgewiesen werden, bei dem sich die Schmerzen verschlimmern und der Patient ein Krepitieren wahrnehmen kann [1]. Es ist zu beachten, dass eine Arthrose die Ursache einer Instabilität sein kann oder dass eine Instabilität eine Arthrose verursachen kann. Entzündliche oder infektiöse Ursachen können durch die Entnahme von Synovialflüssigkeit diagnostiziert werden. Dabei sind bestimmte Laborparameter erhöht (C-reaktives Protein, Blutsenkungsgeschwindigkeit, Leukozyten, Rheumafaktoren usw.).
Zur Diagnose der Instabilität vom Typ III wird eine Elektromyographie durchgeführt [1]. Sie zeigt eine fehlerhafte Rekrutierung des M. Pectoralis major [1]. Patienten, die an sternoklavikulärer Instabilität leiden und keine Arthrose haben, sollten auf abnormale Muskelmuster untersucht werden [1].
In jedem Fall kann eine Reihe von bildgebenden Verfahren helfen, verschiedene Pathologien zu diagnostizieren oder auszuschließen, die für die Instabilität im SC-Gelenk verantwortlich sein könnten. Röntgenaufnahmen in ap- und serendipity-Ansicht sowie eine Computertomographie können in nicht gesicherten Fällen Klarheit schaffen [2].
Mögliche Differentialdiagnosen bei unilateraler SC-Schwellung
Mechanische Enthesiopathie
Überbelastungssyndrome
Trauma
Entzündliche Enthesitis
Periphere Spondyloarthritiden (z. B. Psoriasis-Arthritis, SAPHO-Syndrom, reaktive Arthritis)
Endokrinopathien (z. B. Diabetes, Hypothyreose)
Kristalline Arthropathien (z. B. Gicht, CPPD)
Arthritis
Septisch
Entzündlich-rheumatische Erkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis, periphere Spondyloarthritis)
Kristallarthritis (z. B. Gicht, CPPD)
Osteitis/Osteomyelitis
Septische
Aseptisch (z. B. SAPHO-Syndrom, CRMO)
Osteitis clavicularis condensans
Subluxation
Traumatisch mit ligamentären Läsionen
Gutartige Subluxation (insbesondere Frauen, dominante Seite)
Hyperlaxizität der Gelenke
Primär (selten)
Sekundär (bei allen anderen genannten Erkrankungen), mit oder ohne Subluxation
Optionen zur Behandlung akuter Dislokationen finden Sie unter SC Dislokationen.
Patienten mit chronischer Typ-I-Instabilität werden physiotherapeutisch behandelt und sollten für eine entsprechende intraartikuläre Steroidinjektionen evaluiert werden. Jedoch sollte die lokale Anwendung von Steroiden sollte sehr sorgfältig abgewogen werden, da sich dieses Gelenk sehr häufig infiziert. [1]. Wiederkehrende Dislokationen oder Subluxationen, Schmerzen und Dyskinesie des Schultergelenks sind relative Indikationen für eine Operation [1].
Die Behandlung der Typ-II-Instabilität besteht aus Physiotherapie und Steroidinjektionen [1]. Im Falle einer septischen Arthritis werden Antibiotika verabreicht.
Bei einer Instabilität vom Typ III ist zusätzlich eine Biofeedback-Therapie erforderlich, bei der die Rekrutierung des M. pectoralis major neu erlernt wird [1].
Wenn sich die konservative Behandlung als unwirksam erweist, wird eine chirurgische Stabilisierung versucht [1]. Eine Auswahl der am häufigsten durchgeführten chirurgischen Techniken sind:
Resektion der medialen Clavicula
Allograft-Sehnen zur Rekonstruktion des Kapselbandapparates
Nahtanker zur Stabilisierung der medialen Clavicula im Gelenk
In den meisten Fällen leiden die Patienten nach geschlossener Reposition an einem instabilen SC-Gelenk mit rezidivierenden Luxationen oder Subluxationen [2]. Die Literatur über chirurgische Ergebnisse bei Typ I ist jedoch nach wie vor spärlich.
In einer Studie über die nichtoperative Behandlung der Typ-II-Instabilität litten 90 % der Patienten unter rezidivierenden Subluxationen und 21 % klagten weiterhin über Schmerzen [1]. Alle Patienten, die sich einer chirurgischen Behandlung unterzogen, berichteten jedoch über unbefriedigende Ergebnisse [1].
Sewell, M. D., N. Al-Hadithy, A. Le Leu, and S. M. Lambert. 2013. "Instability Of The Sternoclavicular Joint". The Bone & Joint Journal 95-B (6): 721-731. doi:10.1302/0301-620x.95b6.31064.
Garcia, Jacon A, Alexandra M Arguello, Amit M Momaya, and Brent A Ponce. 2020. "Sternoclavicular Joint Instability: Symptoms, Diagnosis And Management". Orthopedic Research And Reviews 12: 75-87. doi:https://doi.org/10.2147/ORR.S170964.