Tendinitis Calcarea

Definition

Die Tendinosis calcarea ist eine schmerzhafte Schultererkrankung, die mit einzelnen oder mehreren Kalkablagerungen in den Sehnen der Rotatorenmanschette oder im subacromialen/subdeltoidalen Schleimbeutel einhergeht.

Ätiologie

Bis heute sind die genauen Mechanismen, die an der Pathogenese beteiligt sind, nicht geklärt. In mehreren Studien wird behauptet, dass eine Überbeanspruchung der Schulter oder eine lokale Ischämie zu degenerativen Veränderungen führt, die in eine dystrophische Verkalkung übergehen [1, 2], während neuere Forschungen einen komplexeren Prozess postulieren, der eine fehlerhafte Differenzierung von Tenozytenstammzellen beinhaltet [1]. Die letztere Theorie, die von Uhthoff et al. aufgestellt wurde, gilt als die Plausibelste, bei der eine Metaplasie von Tenozyten zu Chondrozyten die Ursache für die Verkalkung der Sehnen ist. Die Faktoren, die die Metaplasie verursachen, sind unbekannt.

Darüber hinaus wurden mehrere Risikofaktoren wie genetische Mutationen und endokrine Störungen identifiziert, die in Kombination das Risiko erhöhen könnten, an einer Tendinitis calcarea zu erkranken [3].

Basierend auf der Theorie von Uhthoff et al. kann die Tendinitis calcarea der Schulter in drei verschiedene Stadien unterteilt werden [1-5]:

1. Präklinisches Stadium

   • In den Sehnen der Rotatorenmanschette tritt eine Faserknorpelmetaplasie auf (in der Regel keine Symptome)

2. Kalzifizierendes Stadium

   • Das kalzifizierende Stadium kann weiter in drei verschiedene Stadien der Verkalkung unterteilt werden:

     1. Formatives Stadium: Ablagerung von Kalziumkristallen in der Sehne, vermittelt durch Chondrozyten (keine Symptome oder wiederkehrende impingementartige Schmerzen)

     2. Ruhestadium: ruhendes Stadium der Erkrankung, keine Entzündung oder Gefäßinfiltration (keine Symptome oder wiederkehrende impingementartige Schmerzen)

     3. Resorptionsstadium: Kalkablagerungen werden durch zellvermittelte Phagozytose absorbiert (akutes Auftreten von starken Schmerzen)

3. Postkalzifisches Stadium

   • Umbau des Sehnengewebes durch Fibroblasten, erfolgt gleichzeitig mit der resorbierenden Phase des Kalkstadiums und wird durch die vollständige Regeneration der Sehne abgeschlossen (keine Symptome oder weniger starke Schmerzen)

Epidemiologie

Die Tendinosis calcarea ist eine vergleichsweise häufige Erkrankung, die üblicherweise Menschen im Alter von 30-60 Jahren betrifft und häufiger bei Frauen auftritt [3]. Es wurde festgestellt, dass etwa 3% der Bevölkerung asymptomatische Kalkablagerungen haben [5]. Die rechte Schulter ist im Allgemeinen häufiger betroffen [1], und 10-20 % der Patienten leiden unter beidseitigen Kalkablagerungen [2]. Am häufigsten sind die Supra- und Infraspinatussehne betroffen, die zusammen 90 % der Fälle ausmachen [2].

Anamnese

Die Patienten berichten über Schmerzen, wenn sie den Arm hochheben. Typischerweise treten die Symptome in Intervallen mit völlig schmerzfreien Episoden und stärkeren Schmerzen in der Nacht auf, die nicht selten zu Schlafproblemen führen. Irgendwann verstärkt sich der Schmerz plötzlich (resorptives Stadium), insbesondere wenn auch die Bursa subacromialis betroffen ist [1].

Krankheitsspezifische Diagnose

Eine Tendinitis calcarea kann allein durch Anamnese und Untersuchung diagnostiziert werden. Einige Befunde könnten sein:

• Schmerzempfindlichkeit bei der Palpation der Rotatorenmanschette

• Positive Impingement-Tests (z. B. Neer, Hawkins-Zeichen)

• Eingeschränkte Bewegungsausmass, insbesondere bei Elevations- und Rotationsbewegungen

• Skapuläre Dyskinesie als Folge der Schonhaltung

Da die Kristalle röntgendicht sind, können verschiedene bildgebende Verfahren eingesetzt werden, um unklare Fälle weiter zu untersuchen oder den Ort der Kalkablagerungen zu bestimmen:

• Röntgen

  • Die konventionelle anterior-posteriore Röntgenaufnahme in neutraler und nach aussenrotierter Position ermöglicht die Darstellung von kalkreichen Ablagerungen. Außerdem kann man die verschiedenen Stadien grob einschätzen, da Ablagerungen im formativen und ruhenden Stadium im Vergleich zum resorptiven Stadium meist deutlichere Ränder aufweisen [3, 4]. Diverse Versuche, radiologische Befunde zu klassifizieren, waren bisher nicht erfolgreich, da sie nicht gut mit der Symptomatik des Patienten korrelieren [3].

• Ultraschall

  • Der Ultraschall hat einen hohen Stellenwert in der Diagnostik der Tendinitis calcarea, da mit Hilfe des hochauflösenden Ultraschalls nicht nur das Vorhandensein von Ablagerungen und das jeweilige Stadium, sondern auch kollaterale Rotatorenmanschettenrisse und Bursitiden dargestellt werden können. Bei richtiger Anwendung hat der US eine höhere Sensitivität und ist daher dem Röntgenbild überlegen [3].

• MRT

  • Im Allgemeinen wird die MRT bei der Diagnose der Tendinosis calcarea nur selten eingesetzt, obschon sie von großem Vorteil sein kann, falls die vorherige Bildgebung nicht eindeutig ist oder Grund zu der Annahme besteht, dass gleichzeitig Risse der Rotatorenmanschette vorhanden sein könnten [3].

Bilder von Beispielfällen können auf Radiopedia gefunden werden.

Differentialdiagnose

• Frozen Shoulder

• Subacromiales Impingement

• Arthrose

• Primärer Riss der Rotatorenmanschette

• Parsonage-Turner-Syndrom

Hinweis: Da die Zahl der asymptomatischen Patienten vergleichsweise hoch ist, sollten zunächst andere Erkrankungen ausgeschlossen werden!

Wie bereits angedeutet, ist die Prognose der Tendinosis calcarea sehr günstig. In einer Studie wurde festgestellt, dass etwa 72% der Patienten, die sich einer Physiotherapie unterzogen und mit NSAR behandelt wurden, gute bis ausgezeichnete Ergebnisse erzielten [1, 3]. In einer anderen Untersuchung wurde festgestellt, dass etwa 10 % der Patienten aufgrund des Versagens der konservativen Behandlung schließlich chirurgisch behandelt wurden [4].

Trotz der allgemein guten Ergebnisse wurde in einigen Fällen über Komplikationen berichtet [6]:

• Adhäsive Kapsulitis

  • Sehr schwer zu unterscheiden, vor allem in akuten Stadien der Erkrankung

• Risse der Rotatorenmanschette

  • Studien haben gezeigt, dass bei Patienten mit Tendinitis calcarea 28 % gleichzeitig ein Riss der Rotatorenmanschette vorliegt [6].

• Osteolyse des Tuberculum majus (selten)

  • Ablagerungen in der Nähe des Sehnenansatzes kann zu Kortikalisläsionen im Humeruskopf führen

• Ossifizierende Tendinitis (selten)

  • Nur wenige Fälle nach operativer Entfernung von Kalkablagerungen