Glenohumerale Instabilität

Definition

Unter glenohumeraler Schulterinstabilität versteht man die sympotmatische Unfähigkeit, den Humeruskopf im Glenoid aktiv zu zentrieren. Hyperlaxität hingegen ist eine Translation des Humeruskopfes, die größer ist, als physiologisch zu erwarten [1].

Häufig wird von Instabilität gesprochen, wenn von symptomatischen Translationen des Schultergelenks mit Leistungseinbußen oder Schmerzen die Rede ist, wohingegen Hyperlaxität als asymptomatischer, aber nicht unbedingt physiologischer Zustand angesehen wird [1].

Es ist zu beachten, dass eine Hyperlaxität eine Instabilität des Schultergelenks begünstigen oder traumatische Ereignisse begünstigen kann. Die Hyperlaxität kann jedoch auch eine eigenständige Entität sein, die keine Instabilität verursacht. Mit anderen Worten: Eine Schulterinstabilität kann mit oder ohne Hyperlaxität vorliegen.

Ätiologie

Mehrere Mechanismen können zu einer Instabilität der Schulter führen. Sie lassen sich im Allgemeinen in zwei verschiedene Gruppen einteilen:

Traumatisch

• • Die Instabilität ist in der Regel unidirektional und einseitig

  • Mechanismen, die zu einer Instabilität führen

    • Anteriore Dislokation oder Subluxation

    • Posteriore Dislokation oder Subluxation

    • Inferiore Dislokation oder Subluxation

  • Beobachtete Läsionen im Glenohumeralgelenk:

    • Labraleinrisse

    • Bandverletzungen (typischerweise Ligamentum glenohumeralis inferior)

    • Knochendefekte am Glenoid (knöcherne Bankart-Läsion, Knochendefizit am Rand des Glenoids)

    • Knochendefekte am Oberarmkopf (Hill-Sachs-Läsion)

Atraumatisch

• • Die Instabilität ist häufig multidirektional und beidseitig. Es kann jedoch auch eine unilaterale, unidirektionale Instabilität vorliegen.

  • Mechanismen, die zur Instabilität führen:

    • Hyperlaxität des Gelenks, mit oder ohne angeborene Störungen

    • Überlastung, die zu einer Schwäche der Stabilisatoren des Glenohumeralgelenks führt

    • Muskuläre Dysbalance

  • Beobachtete Läsionen im Glenohumeralgelenk:

    • Eine Dysplasie des Glenoids mit einem unzureichenden hinteren Glenoidrand kann bei Patienten mit unidirektionaler hinterer Instabilität vorhanden sein.

    • Meistens zeigt die MRT eine breite Gelenkkapsel, aber keine andere Läsion des Glenohumeralgelenks

Epidemiologie

Sport ist die Hauptursache für Instabilitätsereignisse bei jungen Patienten. Rund 75 % der Luxationen oder Subluxationen sind auf Verletzungen bei sportlichen Aktivitäten zurückzuführen [3]. Die anteriore Instabilität macht mehr als 70 % aus, gefolgt von der posterioren Instabilität mit mehr als 20 % [3]. Diese Zahlen korrelieren mit der Richtung der Dislokation. Die meisten Patienten, die sich mit irgendeiner Art von Instabilität vorstellen, sind somit unter 30 Jahre alt, männlich und aktiv, da diese Bevölkerungsgruppe am anfälligsten für Luxationsereignisse ist [3].

Anamnese

Die Anamnese ist das wichtigste Instrument bei der Diagnose einer Schulterinstabilität, wobei unterschiedliche Verläufe auf bestimmte Ätiologien hinweisen können. Es gibt mehrere Punkte, die angesprochen werden sollten, wenn bei einem Patienten eine Schulterinstabilität vermutet wird [4]:

• Alter

  • Die Patienten sind in der Regel jung (<40) im Vergleich zu anderen Pathologien der Schulter; Patienten im Teenageralter oder in den 20ern beschreiben häufig ein traumatisches Ereignis [1].

• Unilaterale oder bilaterale Beteiligung

  • Eine bilaterale Beteiligung wird in der Regel bei atraumatischer Ätiologie beobachtet

• Familienanamnese der Instabilität

  • Könnte ein Indikator für genetische Störungen sein, die sich auf Gewebematrixproteine auswirken und zu Hypermobilität führen

• Erstes oder wiederkehrendes Ereignis

• Armstellung während des Ereignisses

  • Deutet auf eine anteriore Luxation und Instabilität hin:

    • Abduktion, Extension und Außenrotation

  • Deutet auf eine hintere Luxation und Instabilität hin:

    • Adduktion, Flexion und Innenrotation (z. B. bei Rugbyspielern)

• Anzahl der vorangegangenen Ereignisse

• Ausmaß der Kraft (initial und wiederkehrend)

• Kann der Patient das Ereignis willentlich wiederholen?

• War ein Repositionsmanöver erforderlich?

• Vorhandensein und Ort von Schmerzen oder Empfindungsstörungen

• Vorhandensein von mechanischen Symptomen

• Frühere Schulteroperationen

Krankheitsspezifische Diagnose

Die körperliche Untersuchung ist der nächste Schritt bei der Diagnose einer Schulterinstabilität. Zuallererst sollte die Schulter des Patienten gründlich inspiziert werden. Asymmetrien in Form einer Atrophie des M. deltoideus, des M. supraspinatus oder des M. infraspinatus können auf eine Nervenschädigung oder einen Riss der Rotatorenmanschette hinweisen und sollten weiter untersucht werden [4]. Auch die Position des Schulterblatts in Ruhe und beim Anheben sollte genau untersucht werden, um eine Dyskinesie des Schulterblatts zu erkennen [4]. Die Prüfung des Bewegungsumfangs und der Kraft beider Schultern kann Hinweise auf die Richtung der Instabilität und den Verlauf der Erkrankung geben. Neurovaskuläre Tests sind wichtig, da bei Patienten mit rezidivierenden Luxationen das Risiko besteht, dass der Nervus axillaris und die umliegenden Gefäße verletzt werden [4].

Mehrere klinische Tests ermöglichen die Diagnose einer Instabilität und/oder (Hyper-)Laxität der betroffenen Schulter

Tests für Schulterinstabilität (Videos zu den Untersuchungstechniken am Ende dieser Seite):

• Apprehensionstest (anteriore unidirektionale Instabilität)

  • • Der Patient sitzt oder liegt in Rückenlage am Rand der Untersuchungsliege, was zusätzlich das Schulterblatt abstützt. In 90° Abduktion rotiert der Untersucher die Schulter langsam nach aussen auf 90°. Beschwerden oder Schmerzen in dieser Position weisen bereits auf eine anteriore Instabilität hin. Der Test kann durch Applikation einer nach vorne gerichteten Kraft auf den proximalen Humerus erweitert werden.

• Relokationstest (anteriore unidirektionale Instabilität)

  • • Der Relokationstest kann als eine Variante des Apprehensionstests angesehen werden, da sich Patient und Arm des Patienten in der gleichen Position befinden. Anstelle der anterior gerichteten Kraft wird jedoch eine posterior gerichtete Kraft ausgeübt, die die Apprehension und/oder Schmerzen des Patienten lindert. Schließlich kann noch ein Loslasstest durchgeführt werden, bei dem der Untersucher die nach hinten gerichtete Kraft plötzlich loslässt, was dazu führen sollte, dass die Apprehension und/oder der Schmerz reproduziert werden.

• Jerk-Test (posteriore unidirektionale Instabilität)

  • • Der Patient liegt in Rückenlage auf der Bettkante des Untersuchers, der den Arm des Patienten in 90° Vorwärtsflexion, maximaler Adduktion und Innenrotation hält. Der Untersucher drückt dann auf den Ellenbogen und erzeugt eine nach hinten gerichtete Kraft (''posterior load''), wobei er genau auf eine Subluxation oder Luxation achtet. Unter Beibehaltung der ''posterior load'' wird der Arm langsam und vorsichtig abduziert und auf ein Schnappen gefühlt, wenn sich der Oberarmkopf in das Glenoid verlagert.

Tests auf (Hyper-)Laxität:

• Schubladentest (anteriore/posteriore unidirektionale (Hyper-)Laxität)

  • • Anterior: Der Patient sitzt aufrecht, der Untersucher stabilisiert das Schulterblatt, indem er den Zeigefinger auf das Coracoideum und den Daumen auf die spina scapulae legt. Der Untersucher umgreift dann den Humeruskopf mit seinem anderen Zeigefinger und Daumen und schiebt ihn leicht nach vorne. Das Ausmaß der Translation wird als Prozentsatz des Humeruskopfes geschätzt, der anterior zum Glenoidrand subluxiert werden kann.

    • Posterior: Ähnlich wie beim anterioren Schubladentest stabilisiert der Untersucher die Scapula, während der Patient aufrecht sitzt. Anschließend schiebt er den Oberarmkopf vorsichtig in Richtung des hinteren Glenoidrands. Wie beim vorderen Schubladentest wird die Translation als der Prozentsatz des Humeruskopfes gemessen, der subluxiert werden kann.

HINWEIS: Bis zu 50 % können als physiologisch angesehen werden, was die Bedeutung des Vergleichs beider Seiten unterstreicht.

• Load and shift test (anteriore/posteriore unidirektionale (Hyper-)Laxität)

  • • Während der Patient in Rückenlage auf der Bettkante des Untersuchers liegt, abduziert der Untersucher vorsichtig den Arm und übt eine axiale Belastung auf den Arm des Patienten aus (Load). Eine Hand umgreift dabei den proximalen Humerus, worauf der Humeruskopf in posteriorer und anteriorer Richtung verschoben (Shift). Nach der Klassifikation von Gerber und Ganz kann das Ausmaß der Translation in drei Grade eingeteilt werden:

      • • Grad I: Minimale Translation des Humeruskopfes

        • Grad II: Translation des Humeruskopfes bis zum Glenoidrand

        • Grad III: Translation des Humeruskopfes über den Glenoidrand

• Sulcus-Test (inferiore (Hyper-)Laxität)

  • • Der Patient sitzt in aufrechter Position und legt den zu untersuchenden Arm locker zur Seite. Der Untersucher fixiert Scapula und Acromion, indem er den Zeigefinger auf das Coracoid und den Daumen auf die spinae scapulae legt. Der Arm wird dann am Ellbogen nach unten gezogen. Der Sulcustest ist positiv, wenn eine Einbuchtung unterhalb des Akromioms sichtbar wird.

Wenn frühere Befunde auf eine generalisierte Laxität oder Instabilität in mehrere Richtungen hindeuten, sollte die Hyperlaxität anhand des Beighton-Scores [5] beurteilt werden. Die Patienten werden in verschiedenen Tests von 0 bis 9 bewertet:

• Hyperextension des Kleinfingergrundgelenks über 90 Grad hinaus (2P)

• Fähigkeit, den Daumen auf den volaren Unterarm zu legen (2P)

• Hyperextension des Ellenbogengelenks über 10 Grad hinaus (2P)

• Hyperextension des Kniegelenks >10 Grad (2P)

• die Fähigkeit, beide Handflächen bei gestreckten Knien flach auf den Boden zu legen (1P)

Ein Punkt wird für einen positiven Befund auf beiden Seiten vergeben. Ein Wert von 4 oder mehr wird mit einer generalisierten Bandlaxität in Verbindung gebracht [5].

Im Falle einer Instabilität sollten Röntgenaufnahmen, CT oder MRT durchgeführt werden, um mögliche Läsionen des Glenoids oder des Humeruskopfes auszuschließen, da diese Auswirkungen auf die Behandlung haben können [1].

Differentialdiagnose

• Riss der Rotatorenmanschette

• Impingement-Syndrom (hintere Instabilität)

• Arthrose

• Glenohumeral-Synovitis aufgrund einer systemischen Erkrankung

Risikofaktoren für eine wiederkehrende Instabilität sind: Alter unter 30 Jahren, männliches Geschlecht und Ausübung von Kontaktsportarten oder Sportarten mit hoher Beanspruchung des Oberkörpers [2]. Insgesamt ist die Prognose bei frühzeitiger Behandlung günstig. Dennoch gibt es langfristige Probleme, die mit einer Instabilität des Glenohumeralgelenks einhergehen. Dazu gehören Schäden an der Gelenkkapsel, Knochenverlust an Glenoid und Humeruskopf sowie glenohumerale Arthrose [2]. Aus einer Studie geht hervor, dass 31,2 % der Gelenke vor der ersten Stabilisierungsoperation röntgenologische Anzeichen einer glenohumeralen Arthrose aufweisen und dass die Anzahl der Luxationen mit dem Grad der degenerativen Veränderungen korreliert [2].