Rotatorenmanschettenrupturen sind Verletzungen, bei denen Sehnen oder Muskeln der Rotatorenmanschette gerissen sind und Beschwerden verursachen.
Da die Wahrscheinlichkeit, eine Rotatorenmanschettenruptur zu erleiden, mit zunehmendem Alter steigt, sind die Verletzungen meist auf degenerative Prozesse zurückzuführen (95 % der Rotatorenmanschettenrisse). Etwa 25% der Menschen im Alter von 60 Jahren und 50% im Alter von 80 Jahren sind von Läsionen betroffen.
Da in etwa 90% der Fälle die Sehne des Musculus supraspinatus betroffen ist, klagen die Patienten zunächst über Schmerzen in der Schulter beim Abduzieren und Elevieren des Arms. Mit der Zeit kann sich eine Muskelschwäche bemerkbar machen. Es ist zu beachten, dass es auch asymptomatische Personen gibt, die einen kompletten Riss erlitten haben, was von ihren Anforderungen an die Funktionalität der Schulter abhängt.
Die Diagnose wird durch klinische Untersuchung und geeignete bildgebende Verfahren wie hochauflösenden Ultraschall oder Magnetresonanztomographie gestellt.
Eine konservative Behandlung wird meist bei älteren Patienten mit Partialrissen und geringer Aktivität in Betracht gezogen, während die chirurgische Naht der Sehnen meist jungen Patienten mit kompletter Läsion und hoher Aktivität vorbehalten ist. Bei Versagen der konservativen Behandlung muss jedoch unabhängig vom Alter immer eine Reparatur in Betracht gezogen werden.
Eine Rotatorenmanschettenläsion (RML) ist eine Verletzung, bei der Sehnen von Muskeln der Rotatorenmanschette gerissen sind.
Die Ätiologie von RML ist multifaktoriell und - falls kein entsprechendes Trauma vorlag - höchstwahrscheinlich auf degenerative Prozesse zurückzuführen [1]. Auch ein Trauma kann zu einer RML führen, ist aber klinisch weit weniger relevant. Es ist nicht vollständig geklärt, wo die degenerativen Prozesse ihren Ursprung haben. Einige Theorien besagen jedoch, dass mechanische Faktoren wie ein Ungleichgewicht der Muskeln, Ernährungsfaktoren mit Hypovaskularisierung und sogar Kalziumphosphatkristalle die Ursache für die Entstehung von Rupturen im Bereich der Rotatorenmanschette sind [2]. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass mehrere Faktoren, allen voran eine größere laterale Extension des Akromions (größerer kritischer Schulterwinkel), aber auch Rauchen, zunehmendes Alter, Traumata in der Vorgeschichte, Hypercholesterinämie und eine familiäre Veranlagung das Risiko für die Entwicklung einer Rotatorenmanschettenruptur erhöhen [1].
Studien haben gezeigt, dass in über 90% der Fälle die Supraspinatussehne betroffen ist und dass meist die glenohumerale Kinetik unter Mitleidenschaft gezogen wird, was zu einer superioren Migration des Humeruskopfes führt [3]. Dies erklärt die begleitenden Impingement-Symptome, die bei Patienten nach einem Riss des M. supraspinatus auftreten können.
Die RML werden im Allgemeinen in zwei verschiedene Gruppen unterteilt, da sie unterschiedlich behandelt werden:
Komplette Rupturen
Gesamte Breite der Sehne
Partialrupturen
Nur Teile der Sehne gerissen (z.B. bursaseitig, intratendinös, gelenksseitig)
Die Wahrscheinlichkeit, eine RML zu entwickeln, steigt mit zunehmendem Alter [1, 2]. So leiden etwa 25% der Patienten im Alter von 60 Jahren an einer kompletten Ruptur, während es bei den 80-Jährigen 50% sind [1]. Darüber hinaus wurde in einer Studie festgestellt, dass bei einer Population von 683 Patienten 36 % der Personen mit Schulterschmerzen eine Rotatorenmanschettenläsion aufwiesen, im Vergleich zu nur 16,9 % der asymptomatischen Patienten [1].
Das klinische Erscheinungsbild von RML ist sehr unterschiedlich. Es gibt Personen, die eine komplette Ruptur haben und asymptomatisch sind, während Personen mit Partialrissen symptomatisch sein können [1-3]. Die Forschung über die Gründe für die sehr unterschiedliche Symptomatik ist jedoch nicht schlüssig. Die Unklarheit könnte durch das zunehmende Alter der Patienten und die damit einhergehende Abnahme der funktionellen Anforderungen an die Schulter erklärt werden [4].
Anfänglich können RML ein subakromiales Schmerzsyndrom (Impingement) mit Schmerzen in der Schulter und Schmerzen, die sich beim Bewegen des betroffenen Arms über den Kopf verstärken, imitieren [4]. Der Schmerz wird oft als dumpf beschrieben, wird aber scharf und stechend, wenn der Arm über den Kopf bewegt wird, und ist an den verschiedenen Ursprungspunkten des M. deltoideus und seinem Ansatzpunkt lokalisiert [4].
Weitere Symptome sind nächtliche Schmerzen, Steifheit oder Krepitus bei Bewegungen im Glenohumeralgelenk [4].
Im Laufe der Zeit macht sich eine Muskelschwäche bemerkbar, insbesondere bei Außenrotation, Abduktion und Elevation [4]. Handelt es sich um einen frischen Riss, kann eine Pseudoparalyse im Vordergrund stehen [4].
Da ältere Patienten oft nicht wissen, dass sie sich Teile der Rotatorenmanschette gerissen haben, sollte der Untersucher genau auf Zeichen einer Schulterschwäche achten, wie z. B. Schwierigkeiten beim Zähneputzen oder Kämmen [4]. Jüngere Patienten mit RML hingegen können oftmals ein bestimmtes traumatisches Ereignis benennen.
Bei der Untersuchung des Patienten sollte der Untersucher auf Zeichen einer Atrophie des Supraspinatus und anderer Muskeln der Rotatorenmanschette achten.
Der aktive und passive Bewegungsumfang ist zu beurteilen, wobei nur die aktive Komponente betroffen sein sollte [4]. Darüber hinaus sind Krafttests ein wichtiger Bestandteil der Diagnose und ermöglichen es, Trends zu erkennen [4].
Für jeden Muskel der Rotatorenmanschette gibt es zahlreiche spezifische Tests. Im Folgenden werden für jeden Muskel oder jede funktionelle Muskelgruppe Beispiele genannt:
Lift-off Test (M. Subscapularis)
Die Hand der betroffenen Schulter wird hinter den Rücken gelegt, der Ellenbogen ist um 90° gebeugt. Der Patient wird dann aufgefordert, die Hand vom Rücken abzuheben, was nicht möglich ist, wenn die Subskapularissehne gerissen ist und der Test somit positiv ausfällt.
Internal Lag Sign (M. Subscapularis)
Die Hand der betroffenen Schulter wird hinter den Rücken gelegt, wobei der Ellenbogen um 90° gebeugt ist. Der Untersucher hebt die Hand ab und bittet den Patienten, die Position zu halten. Ist der Patient dazu nicht in der Lage und die Hand fällt auf den Rücken zurück, ist der Test positiv.
Drop Arm Sign (M. Supraspinatus)
Der Arm wird in eine 90°-Abduktion gebracht und der Patient wird aufgefordert, den Arm langsam in die neutrale Position abzusenken. Der Test ist positiv, wenn der Patient den Arm sofort fallen lässt.
External Lag Sign (M. Infrapinatus und Supraspinatus)
Der Ellenbogen wird in eine 90°-Flexion gebracht, während der Untersucher den Arm vollständig nach aussen rotiert. Ein positiver Befund liegt vor, wenn der Patient nicht in der Lage ist, die Ausgangsposition zu halten.
Hornblower-Zeichen (M. Infraspinatus und Teres minor)
Die Schulter wird in 90° Abduktion und der Ellbogen in 90° Flexion gebracht. Der Patient wird dann aufgefordert, eine Außenrotation gegen den Widerstand des Untersuchers durchzuführen. Schmerzen oder die Unfähigkeit, die Außenrotation auszuführen, werden als positiver Befund gewertet.
Drop Sign (M. Infraspinatus)
Die Schulter wird in 90° Abduktion und der Ellbogen in 90° Flexion gebracht, während der Untersucher den Arm nach außen dreht. Ein positiver Test liegt vor, wenn der Patient nicht in der Lage ist, die Ausgangsposition zu halten.
Obwohl diese Tests wichtig sind, um zwischen verschiedenen Pathologien zu unterscheiden, steht die bildgebende Diagnostik bei der Diagnose von Rotatorenmanschettenläsionen an erster Stelle. Die MRT ist wichtig, da sie es dem Untersucher ermöglicht, das Ausmaß des Risses sowie die Atrophie und die fettige Degeneration der betroffenen Muskeln zu erkennen [2]. Mit Ultraschall lassen sich partielle und komplette Risse mit einer Genauigkeit von 91 % bzw. 100 % diagnostizieren, so dass es sich um ein wichtiges Diagnoseinstrument handelt, das zudem die Möglichkeit einer spezifischen dynamischen Untersuchung und eine zehnmal höhere Auflösung im Vergleich zu einem herkömmlichen 3-Tesla-MRT-Gerät bietet. [2]. Für Beispielfälle besuchen Sie bitte Radiopaedia.org.
Es gibt mehrere verschiedene Klassifizierungssysteme für Knochenveränderungen bei RML. Sie haben jedoch nicht die gleichen Auswirkungen auf die Behandlung wie die beiden anderen zuvor genannten Modalitäten.
Läsion der langen Bizepssehne
Hinweis: Diese Diagnosen können gleichzeitig vorhanden sein, da sie sich gegenseitig bedingen oder auslösen können.
Im Allgemeinen beginnt die Behandlung mit einem konservativen Ansatz, sofern nur eine oder zwei Sehnen betroffen sind und eine gute Funktion bei geringen Beschwerden erhalten bleibt. [3]. Die Patienten werden gebeten, sich einem Physiotherapieprogramm zu unterziehen, das sich auf die Stärkung der Skapulamuskulatur konzentriert. Zusätzlich können NSAR und Kortikosteroidinjektionen in der akuten Phase die Schmerzen lindern, falls keine Operation geplant ist und die Entzündung dominiert [3]. Physiotherapie hat sich bei ca. 75% der Patienten mit kompletten Rupturen (einer Sehne) in einem Follow-up-Zeitraum von 2 Jahren als erfolgreich erwiesen [3]. Gute Behandlungsmöglichkeiten, insbesondere bei Partialrissen oder in Situationen, in denen aufgrund relevanter Komorbiditäten keine Rekonstruktion oder größere Operation durchgeführt werden kann, sind die Injektion von Eigenblut des Patienten oder die Applikation von Hyaluronsäure. Allerdings gibt es bestimmte Risiken wie Rissprogression, Muskelfettdegeneration und Sehnenretraktion, die die Indikation zur Operation beeinflussen sollten [1].
Auf der Grundlage dieser Befunde können die Patienten in drei verschiedene Gruppen eingeteilt werden [1]:
Gruppe I: initial nichtoperative Behandlung
Tendinitis
Partialrupturen
Kleine (<1cm) komplette Rupturen
Gruppe II: frühzeitige chirurgische Behandlung erwägen
Akute komplette Rupturen
Chronische komplette Rupturen bei jungen (<65) Patienten
Gruppe III: initial nichtoperative Behandlung
Chronische komplette Rupturen bei älteren (>65 oder 70) Patienten
Irreparable Rupturen
Diese Liste zeigt, dass die Behandlung vom Alter, dem Ausmaß der Läsion und der Aktivität des Patienten abhängt. Bei älteren Patienten und geringer Aktivität sollte immer eine konservative Behandlung in Betracht gezogen werden [1]. Bei Patienten unter 65 Jahren mit kompletten Rupturen und hoher Aktivität sollte ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen werden [1]. Dennoch ist die Liste nicht unumstößlich, da Patienten von einer Gruppe zur anderen wechseln können.
Wie bei den meisten Erkrankungen sollten auch Patienten, die auf eine konservative Behandlung nicht ansprechen, für eine operative Behandlung in Betracht gezogen werden [1].
Es liegt auf der Hand, dass komplette Rupturen nicht von selbst heilen, sondern an Größe zunehmen, wenn sie nicht chirurgisch repariert werden [1]. Die Größenzunahme korreliert auch mit Muskelatrophie und Symptomen [1, 5]. Sowohl symptomatische als auch asymptomatische chronische, atraumatische komplette Rupturen schreiten in ähnlichem Maße voran [5]. Darüber hinaus wurde gezeigt, dass sich Fettinfiltration und Muskelatrophie nach einer chirurgischen Reparatur nicht bessern und dass ihr Vorhandensein mit einem schlechteren Ergebnis verbunden ist [2].
Die Gesamtprognose ist jedoch sowohl bei operativer als auch bei konservativer Behandlung sehr günstig. Mit 90 % zufriedenstellenden Ergebnissen nach einer chirurgischen Behandlung in einer Nachbeobachtungszeit von 10 Jahren zeigen die Daten, dass die Behandlung von Rotatorenmanschettenrupturen rasch Fortschritte gemacht hat [1].
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