Das subakromiale Impingement, auch subakromiales Schmerzsyndrom oder Schulter-Impingement genannt, ist eine schmerzhafte Erkrankung, bei der Sehnen der Rotatorenmanschette oder die Bursa subdeltoidea aufgrund einer Verengung des subakromialen Raums eingeklemmt werden. Die Verengung kann die Folge einer chronischen mechanischen Belastung oder anatomischer Veränderungen im Bereich des Subakromialraums sein, wobei verschiedene Ursachen in Frage kommen.
Da sich der subakromiale Raum bei Abduktion und Elevation des Arms noch weiter verengt, lässt sich ein charakteristischer bewegungsunabhängiger ''painful arc'' zwischen 60° und 120° beschreiben.
Der Verdacht wird durch klinische Tests erhärtet und durch bildgebende Verfahren wie Röntgen, MRT oder Ultraschalluntersuchungen bestätigt.
Die Behandlung hängt von der zugrundeliegenden Ursache des Impingements ab und reicht von Physiotherapie, entzündungshemmenden Medikamenten und Kortikosteroid-Injektionen bis hin zu chirurgischen Eingriffen, die sich auf die Reparatur beschädigter Sehnen und die Erweiterung des subakromialen Raums konzentrieren.
Das subakromiale Impingement ist eine Pathologie, bei der Teile des Weichteilgewebes der Rotatorenmanschette durch eine Verengung des Raums unter dem Akromion oder durch ein muskuläres Ungleichgewicht im Bereich des Oberarmkopfes zwischen dem Akromion und dem Humeruskopf eingeklemmt werden.
Das Impingement kann in zwei verschiedene Kategorien unterteilt werden:
Primäres Impingement, bei dem anatomische Veränderungen zu einer Verengung des subakromialen Raums führen [1]
Knöcherne Verengung auf der kranialen Seite (z.B. Osteophyten, Os acromiale oder ein hakenförmiges Akromion)
Status nach Fraktur des Akromions oder des Tuberculum majus
Bursitis subdeltoideus/subacromialis
Tendinitis calcarea
Sekundäres Impingment, bei dem das Impingement auf ein funktionelles Defizit bei der korrekten Zentrierung des Humeruskopfes zurückzuführen ist, was zu einer Verschiebung des Rotationszentrums beim Anheben führt und Weichteilgewebe kaudal einklemmt [1]
Riss der Rotatorenmanschette
In der Folge werden die Sehnen des M. supraspinatus und des langen Bizeps mechanisch gereizt, was beim Patienten zu Schmerzen führt. Es ist zu beachten, dass es oft keine einzelne Ursache für die Entwicklung eines Impingements gibt, sondern mehr ein Zusammenspiel von anatomischen Verengungen und Defiziten bei der Zentrierung des Oberarmkopfes besteht [1].
Die höchste Inzidenz wurde im sechsten Lebensjahrzehnt festgestellt, wo bis zu 74 % der Patienten an einer Form von Impingementsymptomatik leiden [1]. Es ist jedoch schwierig, einen spezifischen Wert für bestimmte Altersgruppen zu nennen, da Rotatorenmanschettenrisse und das subakromiale Impingement Pathologien sind, die sich in ihren Pathomechanismen gegenseitig verstärken und gleichzeitig auftreten.
Patienten, die an einer Impingementsymptomatik leiden, sind in der Regel über 40 Jahre alt und leiden unter anhaltenden anterolateralen Schmerzen in der betroffenen Schulter, die sich bei Bewegung des Arms verstärken [1]. Nahezu pathognomonisch ist der Painful arc, in dem die Patienten Schmerzen bei Elevation oder Abduktion des Arms zwischen 60° und 120° beschreiben. Auch über ausgeprägte nächtliche Schmerzen mit Problemen beim Schlafen auf der betroffenen Schulter wurde berichtet, insbesondere bei großflächig entzündeten Bursae [1].
Je nach Ätiologie können zusätzliche Symptome wie Schwäche oder Schmerzen bei Rotationsbewegungen in der Schulter auftreten. Weitere Informationen finden Sie unter Rotatorenmanschettenläsionen oder Tendinitis calcarea.
Die Anamnese sollte die verschiedenen Dimensionen des Schmerzes sowie frühere Traumata enthalten, die auch trivialer Natur sein können. Oft berichten Patienten selbst über den Painful arc, ohne dass zuvor spezifische Tests durchgeführt wurden.
Die klinische Untersuchung ist sehr wertvoll und kann den Verdacht erhärten. Skapuläre Dyskinesie und glenohumerale Instabilität sollten beurteilt werden, da sie ein Impingement begünstigen können [1]. Der aktive und passive Bewegungsumfang sollte ebenfalls untersucht werden, wobei der Painful arc reproduzierbar sein sollte [1].
Darüber hinaus kann eine Kombination mehrerer spezifischer Tests die Wahrscheinlichkeit einer korrekten Diagnose des subakromialen Impingements erhöhen. Kein einzelner Test ist genau genug, um ein subakromiales Impingement zu diagnostizieren oder auszuschließen [2].
Painful arc Test
Der Patient wird aufgefordert, den Arm vollständig zu abduzieren und elevieren. Wenn zwischen 60° und 120° Abduktion/Elevation Schmerzen auftreten, deutet dies auf eine Erkrankung des subakromialen Raums hin.
Neer-Test
Der Patient wird gebeten, aufrecht auf dem Tisch zu sitzen oder zu stehen und den zu untersuchenden Arm in voller Innenrotation zu halten. Der Untersucher übt mit einer Hand Druck auf das Schulterblatt aus, die andere Hand umgreift den Arm unterhalb des Ellenbogens. Anschließend flektiert der Untersucher die Schulter vollständig, wodurch sich der Schmerz im schmerzhaften Bogen verschlimmern und der Test positiv ausfallen sollte.
Hawkins-Kennedy-Test
Der Patient sitzt oder steht aufrecht. Der Untersucher bringt die Schulter in eine 90°-Anteversion und flektiert den Ellbogen auf 90°. Er fasst mit einer Hand das Handgelenk des Patienten und mit der anderen Hand den Ellbogen und zieht das Handgelenk des Patienten schnell nach unten, wodurch eine Innenrotation der Schulter entsteht. Wenn der Schmerz reproduzierbar ist, kann dies als positives Zeichen gewertet werden.
Diagnostische Infiltration
Lässt der Schmerz im Painful arc oder während des Neer-Tests nach einer Infiltration mit Lokalanästhetika nach, kann dies ebenfalls ein Hinweis auf ein Impingement sein.
Der Hawkins-Kennedy- und der Neer-Test haben eine höhere Sensitivität als Spezifität, so dass Patienten mit negativen Tests mit größerer Wahrscheinlichkeit kein Impingement haben [3]. Besteht der Verdacht auf einen Riss der Rotatorenmanschette, sollten spezifische Tests für die Muskeln der Rotatorenmanschette durchgeführt werden. Weitere Informationen über diagnostische Tests der Rotatorenmanschettenmuskeln finden Sie unter Rotatorenmanschettenläsionen.
Hochauflösender Ultraschall und gegebenenfalls kombinierte konventionelle Röntgenaufnahmen sind die wertvollsten verfügbaren bildgebenden Diagnoseverfahren [2]. Die MRT kann einen zusätzlichen Nutzen bringen, wenn Risse der Rotatorenmanschette für eine Operation beurteilt werden müssen [2]. Mögliche Anzeichen für ein Impingement oder zugrundeliegende Erkrankungen sind im Folgenden aufgeführt. Für Beispielbilder rufen Sie bitte Radiopaedia auf.
Röntgenbild in AP-/Y-/Transaxillaransicht
Beurteilung des korakoakromialen Bogens
Beurteilung der Arthrose im Glenohumeral- und im Akromioklavikulargelenk
Screening auf Tendinitis calcarea
Ultraschall
Beurteilung der Sehnen der Rotatorenmanschette
Beurteilung der Muskeln der Rotatorenmanschette
Beurteilung von Muskelatrophie und Fettinfiltration
Beurteilung von Labrum und Bursa
Dynamische Untersuchung
MRT
Beurteilung der Sehnen der Rotatorenmanschette
Beurteilung der Muskelatrophie und der Fettinfiltration
Beurteilung von Labrum und Bursa
Läsion der langen Bizepssehne
Hinweis: Diese Diagnosen können gleichzeitig auftreten und sollten, falls vorhanden, entsprechend behandelt werden.
Wie immer hängt die Therapie von der zugrundeliegenden Pathologie ab, welche die Beschwerden verursacht. In der akuten Phase wird die Verabreichung von NSAR und eine anfängliche Ruhephase von 1-2 Wochen empfohlen [2]. Bei Patienten mit starken Schmerzen kann eine Kortikosteroidinjektion in die Nähe der Rotatorenmanschettensehne erforderlich sein, da sie sich in den ersten 8 Wochen als besonders wirksam erwiesen hat [2]. Nach einer kurzen Ruhephase wird eine Physiotherapie von geringer Intensität mit Schwerpunkt auf exzentrischem Training, Skapulastabilisierung und Haltungsverbesserung empfohlen [2].
Bei Kalkablagerungen kann eine extrakorporale Stoßwellentherapie in Betracht gezogen werden, von der jedoch in der akuten Phase abgeraten wird [2].
Falls die konservative Behandlung versagt oder ein offensichtlicher struktureller Schaden vorliegt, stellt die Operation eine weitere Behandlungsmöglichkeit dar. Je nach Situation ist eine Akromioplastik, eine Bursektomie oder die Entfernung von Osteophyten indiziert [1, 2]. Indikationen zur Rekonstruktion von symptomatischen Rotatorenmanschettenläsionen finden Sie unter Rotatorenmanschettenläsionen.
Das Outcome ist sehr gut. Nach einer konservativen und/oder chirurgischen Behandlung werden in bis zu 80% der Fälle gute bis sehr gute Ergebnisse erzielt [1]. Studien haben ergeben, dass die chirurgische und die konservative Behandlung in etwa das gleiche Outcome aufweisen [1]. Es gibt jedoch Umstände, unter denen sich die Operation als wirksamer erweist. Sie begünstigt junge Patienten mit hohen funktionellen Anforderungen [1].
Die Prognose ist umso schlechter, je länger die Schulterschmerzen andauern [2]. Ärzte sollten sich darüber im Klaren sein, dass Schulterschmerzen, die länger als 3 Monate andauern, einen schlechten prognostischen Faktor darstellen, wenn sie über Behandlungsoptionen entscheiden [2].
Garving C, Jakob S, Bauer I, Nadjar R, Brunner UH: Impingement syndrome of the shoulder. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 765–76. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0765
Diercks, Ron, Carel Bron, Oscar Dorrestijn, Carel Meskers, René Naber, Tjerk de Ruiter, Jaap Willems, Jan Winters, and Henk Jan van der Woude. 2014. "Guideline For Diagnosis And Treatment Of Subacromial Pain Syndrome". Acta Orthopaedica 85 (3): 314-322. doi:10.3109/17453674.2014.920991.
Alqunaee, Marwan, Rose Galvin, and Tom Fahey. 2012. "Diagnostic Accuracy Of Clinical Tests For Subacromial Impingement Syndrome: A Systematic Review And Meta-Analysis". Archives Of Physical Medicine And Rehabilitation 93 (2): 229-236. doi:10.1016/j.apmr.2011.08.035.