Die akromioklavikuläre Instabilität ist das Ergebnis einzelner oder mehrerer Verletzungen des Bandapparates des akromioklavikulären Gelenks, die zu einer unphysiologischen Translation des Schlüsselbeins in Relation zum Schulterdach führen.
Die Instabilität ist auf Verletzungen zurückzuführen, die häufig bei sportlichen Aktivitäten auftreten. Junge, aktive und männliche Patienten sind somit am ehesten von einer Instabilität des Schultereckgelenks betroffen.
Die Patienten leiden unter Schmerzen, Muskelermüdung und Schwäche der betroffenen Schulter und können auch eine Skapulardyskinesie entwickeln.
Die Diagnose wird klinisch durch die Kombination spezieller Tests für den Nachweis einer Instabilität gestellt. Ultraschall und Röntgenaufnahmen können bei der Diagnose helfen.
Über die Behandlung chronisch instabiler Schultergelenke herrscht Unklarheit. Die Behandlung richtet sich nach dem jeweiligen Rockwood-Typ, wobei die biologische Rekonstruktion die besten Ergebnisse liefert.
Die AC-Instabilität ist das Ergebnis einer einzelnen oder mehrfachen Verletzung des Bandapparats des Akromioklavikulargelenks, die zu einer unphysiologischen Translation der Klavikula gegenüber dem Acromion führt.
Akute (<3 Wochen nach einem Trauma) oder chronische (>3 Wochen nach einem Trauma) Instabilität ist häufig auf frühere Verletzungen des Schultereckgelenks zurückzuführen [1]. Die Verletzungen kommen in den meisten Fällen bei sportlicher Betätigung zu Stande, wobei ein direkter Schlag auf die Schulter oder ein Sturz auf den ausgestreckten Arm zu einer Dislokation des Gelenks führt [1]. Weitere Informationen über akute Luxationen des Schultereckgelenks finden Sie unter AC Dislokation. Dislokationen oder Subluxationen führen zu einer Zerrung oder kompletten Ruptur der akromioklavikulären und korakoklavikulären Bänder (Lig. conoideum und Lig. trapezoidum) [2]. Atraumatische Instabilität spielt nur eine untergeordnete Rolle, obwohl es auch Fälle von iatrogener Instabilität gibt, insbesondere nach Operationen bei akromioklavikulärer Arthrose mit Resektion von mehr als 1 cm des distalen Schlüsselbeins.
Akromioklavikuläre Verletzungen machen 12 % aller Schulterverletzungen aus, wobei junge, aktive Männer am häufigsten betroffen sind [1].
Klinisch ist eine chronische Instabilität möglicherweise nicht so auffällig wie eine akute Luxation. Die Patienten klagen Schmerzen über dem Akromion, insbesondere bei Überkopfarbeiten, sowie über Muskelermüdung und verminderte Kraft [1]. Eine Studie hat gezeigt, dass die Prävalenz von Skapulardyskinesen und SICK-Scapula (Fehlstellung des Schulterblatts, inferiorer medialer Randvorsprung, Schmerzen und Fehlstellung des Korakoids und Dyskinesen der Skapulabewegung) bis zu 70 % bzw. 58 % betragen kann [2]. Diese Patienten leiden unter anhaltenden Schmerzen, die ins Korakoid, in die hintere Schulter oder sogar in paraspinale Regionen und seitliche Aspekte des Arms ausstrahlen können [2].
Bei der Anamnese sollte besonderes Augenmerk auf frühere AC-Gelenkverletzungen und deren Behandlung gelegt werden, da eine chronische Instabilität oft die Folge von Verletzungen ist, die nicht richtig diagnostiziert oder behandelt wurden [1].
Die Diagnose einer chronischen Instabilität wird häufig nicht gestellt. Es gibt jedoch mehrere Untersuchungstechniken, die sich in Kombination mit der Anamnese als hilfreich bei der Diagnose einer Instabilität erwiesen haben. Die röntgenologische Rockwood-Klassifikation der akuten akromioklavikulären Dislokation oder Subluxation finden Sie unter akromioklavikuläre Dislokation.
Cross body adduction test
In sitzender oder stehender Position bringt der Untersucher sowohl die Schulter als auch den Ellbogen in eine 90°-Flexion. Anschließend wird der Ellenbogen horizontal über die Brust des Patienten bewegt, was bei einem positiven Ergebnis Schmerzen im AC-Gelenk verursacht [1].
O'Brien-Test
In sitzender oder stehender Position bringt der Untersucher die Schulter in eine 90°-Flexion und 10-15°-Adduktion. Der Patient wird angewiesen im Glenohumeralgelenk vollständig nach innen zu rotieren und den Ellbogen zu pronieren. Anschließend übt der Untersucher eine nach unten gerichtete Kraft auf den Unterarm des Patienten aus, welcher versucht den Arm in Position zu halten. Dies wird wiederholt, wobei der Patient diesmal die Schulter vollständig nach außen dreht und im Ellbogen supiniert. Der Test ist positiv, wenn ein Schmerz spürbar ist, insbesondere wenn der Schmerz in Supination gelindert wird [1]. Da der O'Brien-Test ursprünglich für die Diagnose von SLAP-Läsionen entwickelt wurde, können die positiven Befunde weiter unterschieden werden. Sitzt der Schmerz "tief in der Schulter", deutet dies in der Regel auf eine SLAP-Läsion hin. Wenn der Schmerz jedoch oberhalb oder im AC-Gelenk sitzt und der Schmerz durch Supination nicht vollständig gelindert wird, sollte man zu Pathologien des AC-Gelenks tendieren.
Paxinos-Test
Der Patient sitzt aufrecht und lässt den betroffenen Arm locker zur Seite hängen. Der Untersucher legt seinen Daumen auf die posterolaterale Seite des Akromions, während sein Mittel- und Zeigefinger oberhalb des mittleren Segments der Clavicula platziert werden. Drückt der Daumen des Untersuchers nach anterosuperior und üben Zeige- und Mittelfinger eine nach inferior gerichtete Kraft aus, wird der Schmerz bei positivem Befund verstärkt [1].
Prüfung der horizontalen Instabilität
Ähnlich wie beim Paxinos-Test werden Acromion und Clavicula gegeneinander verschoben. Diesmal wird jedoch das Schlüsselbein nach hinten verschoben, während das Schulterdach in Position gehalten wird. Das Wiederauftreten des Schmerzes wird als positives Zeichen gewertet [1].
Durch die Kombination all dieser Techniken konnte die Genauigkeit der klinischen Diagnose der chronischen akromioklavikulären Instabilität deutlich erhöht werden [1]. Hinsichtlich der Darstellung der Instabilität auf Röntgenbildern besteht Unklarheit. In einigen Studien wird behauptet, dass dynamische Aufnahmen in Rückenlage mit einem um 90° in Skapularebene abduzierten Arm besser geeignet sind, um eine horizontale Instabilität zu erkennen, während andere Quellen behaupten, dass eine modifizierte Alexander-Aufnahme, bei der sich der Arm in einer adduzierten horizontalen Belastungsposition mit antevertierter Skapula befindet, aussagekräftiger ist [1]. Es besteht jedoch Einigkeit darüber, dass sowohl MRT als auch CT nur in unklaren Fällen eingesetzt werden sollten [1].
Akute Luxationen werden nach der jeweiligen Rockwood-Klassifikation behandelt, wobei die Typen I-II konservativ (z. B. Physiotherapie, lokale Injektion), die Typen IV-VI chirurgisch behandelt werden und die Behandlung von Luxationen des Typs III in der Literatur stark diskutiert wird [2]. Diese Empfehlungen können auf chronische Fälle übertragen werden, obwohl es kaum Literatur zu den Indikationen für eine Operation bei Patienten mit langwierigen Fällen gibt [2]. Es wurde jedoch ein Konsens über die Operationstechnik erreicht, bei der sich eine biologische Rekonstruktion sowohl der akromioklavikulären als auch der korakoklavikulären Bänder bei chronischen Fällen als am vorteilhaftesten erwiesen hat [3].
Um die anhaltenden Schmerzen bei Patienten mit langem Leidensweg zu behandeln, sollten auch die Skapulardyskinesie und die SICK-Scapula behandelt werden. Rehabilitationsprogramme zeigen eine Verbesserung der Symptome innerhalb von 6 Wochen nach Beginn des Trainings [2].
Insgesamt ist die Prognose günstig. Unabhängig davon, welche Technik bei der Operation angewandt wurde, wiesen etwa 19% der Patienten Merkmale einer horizontalen Instabilität auf [1]. Diese Patienten hatten auch deutlich schlechtere Ergebnisse in Bezug auf Einschränkungen in Arm, Schulter und Hand [1].
Eine chronische Instabilität kann zu einer Arthrose des Schultereckgelenks führen [2]. Dieser Krankheitsverlauf wird jedoch hauptsächlich bei den Rockwood-Typen I und II beobachtet, da bei den anderen Rockwood-Typen Akromion und Clavicula stärker voneinander getrennt sind [2].
1.Aliberti, Gianna M., Matthew J. Kraeutler, Jeffrey D. Trojan, and Mary K. Mulcahey. 2019. "Horizontal Instability Of The Acromioclavicular Joint: A Systematic Review". The American Journal Of Sports Medicine 48 (2): 504-510. doi:10.1177/0363546519831013.
2.Cisneros, Luis Natera, and Juan Sarasquete Reiriz. 2017. "Management Of Chronic Unstable Acromioclavicular Joint Injuries". Journal Of Orthopaedics And Traumatology 18 (4): 305-318. doi:10.1007/s10195-017-0452-0.
3.Rosso, Claudio, Frank Martetschläger, Maristella F. Saccomanno, Andreas Voss, Lucca Lacheta, Ana Catarina Ângelo, and Emmanuel Antonogiannakis et al. 2020. "High Degree Of Consensus Achieved Regarding Diagnosis And Treatment Of Acromioclavicular Joint Instability Among ESA-ESSKA Members". Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 29 (7): 2325-2332. doi:10.1007/s00167-020-06286-w.
Links: