DOLORE ONCOLOGICO

Consultare Procedura Aziendale 215 (Percorsi integrati di cure palliative nel paziente oncologico) e Procedura Aziendale 32 (Rilevazione del Dolore) disponibile su sito AOUP (Intranet - Documenti Aziendali).

E’ possibile prenotare una Visita Algologica con i colleghi della Terapia Antalgica, il martedì pomeriggio presso il polo oncologico (Amb F).

Definizione

esperienza emozionale o sensitiva spiacevole associata ad un danno reale o potenziale di tessuti o descritta in termini di tale danno. (IASP, 1986) 

Valutazione

INTENSITA’ DEL DOLORE

1) NRS (Numeric Rating Scale) → più facilmente oggettivabile

2) VAS (Visual Analogic Scale) → tecnicamente più precisa

CARATTERISTICHE DEL DOLORE

→ Descrittive (urente, sordo, crampiforme, a scossa, ecc…)

→ Sede ed eventuale irradiazione

→ Durata

→ Fattori scatenanti e di sollievo

→ Responsività ad eventuale terapia antalgica già in atto

DISTINGUERE TRA DOLORE

NEUROPATICO, NOCICETTIVO O MISTO

Terapia

Strategie principali (in relazione ai meccanismi di sviluppo del dolore)

1       Ridurre la sensibilizzazione periferica (es.: paracetamolo, FANS, corticosteroidi).

2       Bloccare la conduzione (es.: carbamazepina, lamotrigina, fenitoina, lidocaina).

3       Ridurre trasmissione spinale e sensibilizzazione centrale (es.: paracetamolo, gabapentinoidi, oppioidi deboli o forti).

4       Potenziare le vie discendenti inibitorie (es.: paracetamolo, tapentadolo, SNRI, antidepressivi triciclici).

NB: in considerazione della caratteristica cronicità del dolore oncologico, l’utilizzo dei FANS in prima battuta è sconsigliato a causa dei noti effetti collaterali (ulcera, sanguinamento e perforazione gastrointestinale, alterazione della funzionalità epatica e renale, ritenzione di liquidi ed edemi, aumentato rischio di sanguinamento, rash cutaneo). Limitare il più possibile la durata del trattamento con FANS, contenendola possibilmente entro i 7-10 giorni.

*una volta stabilito il consumo giornaliero di tramadolo in gocce, è possibile proseguire il trattamento con compresse a lento rilascio (2 somm./die) o con compresse a rilascio prolungato (1 somm./die).

NB → sia codeina che tramadolo hanno un effetto tetto, da non superare, rispettivamente di 360mg/die (max 6 cp di Tachidol/die) e 400mg/die (max 4 cp da 100mg/die)  

2° LINEA: basse dosi di oppioidi forti (es.: ossicodone 20mg/die, morfina 30mg/die)

In uno studio randomizzato (Bandieri et al, JCO 2016) condotto in pazienti con dolore moderato, è stato dimostrato che basse dosi di oppioidi forti riducono in modo significativo l’intensità del dolore rispetto agli oppioidi deboli, con simile tollerabilità e effetto più precoce.

NB: fare attenzione alla sindrome serotoninergica (cefalea, diarrea, tremori, agitazione psicomotoria, sudorazione profusa, mioclono, incoordinazione motoria) in caso di assunzione di SSRI e tapentadolo, tramadolo o ossicodone (descritti casi anche con metoclopramide e SSRI). In caso di comparsa di sintomi sospetti, interrompere immediatamente il trattamento.

GRADINO 3 WHO (NRS 8-10)

  1° LINEA: morfina + /- adiuvante

2° LINEA: fentanyl +/- adiuvante, altri oppioidi forti +/- adiuvante

REGOLE GENERALI DEL TRATTAMENTO CON OPPIOIDI

1    Introdurre i farmaci in modo sequenziale.

2    Non associare oppioidi minori in pazienti in trattamento con oppioidi maggiori.

3    Non associare tra loro oppioidi minori.

4    Consentita associazione di oppioidi maggiori per il trattamento del BTcP (Considerare SEMPRE una rescue dose, con posologia pari a 1/6 della   dose totale giornaliera di morfina).

5    Se dolore non controllato durante terapia con oppioidi maggiori, incrementare la posologia giornaliera con la dose usata per controllare il dolore al   bisogno.

6    Preferire una somministrazione ad orari per via orale.

7    Associare eventuali lassativi per la prevenzione della stipsi.

8    Associare eventuale antiemetico per i primi 4-5 giorni per la prevenzione del vomito.

TITOLAZIONE degli oppioidi

                                                                           Iniziare con una formulazione a rapido assorbimento.

Farmaci disponibili:

Nei pazienti in regime di degenza o con ADI attiva, con alterazioni nella deglutizione o in gravi condizioni generali, considerare terapia con morfina s.c. o e.v., con dosi di morfina s.c. o e.v. al bisogno (rapporto morfina p.o./morfina s.c. = 2-3/1).

Se dolore non controllato revisione del trattamento (nuova titolazione) oppure:

→ GRADINO 4 WHO: switch degli oppioidi e/o della via di somministrazione.

→ GRADINO 5 WHO: terapia antalgica interventistica.

Effetti collaterali del trattamento con farmaci oppioidi:

Terapia

→ NON FARMACOLOGICA

●       idratazione (2L/die) e dieta ricca in fibre

●       attività fisica

→ FARMACOLOGICA

●   agenti di volume (piantaggine semi): es. Fibrolax Giuliani, Agiolax, Fibrattiva, Depurlax, Psyllogel – 1 bustina di granulato effervescente x 2-3/die dopo i pasti principali per almeno 2-3 giorni.

●   agenti salini (magnesio idrossido, magnesio ossido + magnesio carbonato + acido citrico anidro): es. Magnesia S. Pellegrino – 5-10 mg/die (1 cucchiaino da caffè raso alla sera; in caso di mancato effetto raddoppiare la dose); Citrato Espresso – sciogliere il contenuto di 1 flacone in 50 ml di acqua, agitare e bere dopo cessata l’effervescenza.

●   agenti osmotici (lattulosio ed altri): es. Portolac, Laevolac, Duphalac – dose iniziale 1-2 cucchiai da tavola/die assunti preferibilmente alla sera in associazione ad adeguato apporto idrico e/o la mattina a digiuno, da aumentare in caso di mancata risposta; Movicol – 1-3 buste al giorno, in dosi suddivise a seconda della risposta individuale; come mantenimento la dose può essere ridotta a 1-2 buste/die.

●   Agenti stimolanti (senna, bisacodil): es. Pursennid – da 2 a 4 cp alla sera dopo il pasto serale; es. Confetto Falqui, Verecolene CM, Dulcolax – da 2 cp fino ad un massimo di 3, preferibilmente con il pasto serale e adeguata quantità di liquidi.

●   Microclismi/supposte: da utilizzare al bisogno in tutti i casi in cui la stipsi si associa ad un’alterazione del riflesso ano-rettale o alla presenza di feci dure in ampolla.

STIPSI REFRATTARIA → utilizzare la combinazione di un lassativo osmotico + lassativo stimolante (es.: senna + lattulosio).

BREAKTHROUGH CANCER PAIN (BTcP)

Il BTcP è un’esacerbazione transitoria del dolore, di intensità moderata-severa che insorge spontaneamente o in seguito a un fattore scatenante, in pazienti con dolore di base controllato. Raggiunge intensità massima in 3-5 minuti e perdura mediamente per 30 minuti.

Quando si verificano 4 o più episodi di BtcP in 24h, considerare modifiche alla terapia del dolore di base.

Farmaci disponibili:

●   Fentanyl citrato transmucosale (es.: Effentora, Abstral) 100 – 200 – 300 – 400 – 800 mcg cp orosolubili: iniziare con 100mcg da ripetere ogni 30 minuti fino a raggiungimento della dose efficace (max 800mcg). Una volta identificata la dose necessaria, è possibile ripetere il farmaco ogni 4-6h. Non indicato in pazienti con xerostomia.

●   Fentanyl citrato transmucosale o sublinguale (es.: Actiq) 200 – 400 – 600 – 800 – 1200 – 1600 mcg stick: iniziare con 1 stick da 200mcg. Dopo 15 minuti, se dolore non controllato, somministrare ulteriore stick da 200mcg. Nella pratica clinica si  visto che è più efficace iniziare con uno stick da 400-600mcg. Non indicato in pazienti con xerostomia.

●   Fentanyl citrato spray nasale (es.: PecFent) da 100 a 400mcg per erogazione: iniziare con 1 erogazione da 100mcg in una narice. Dopo 30 minuti, se dolore non controllato, passare a 2 erogazioni da 100mcg (una in ciascuna narice). Se ancora dolore non controllato, passare a 1 erogazione da 400mcg e poi a 2 erogazioni da 400mcg, fino a raggiungimento della dose efficace. Non superare le 4 somministrazioni/die.

●   Fentanyl citrato spray nasale (es.: Instanyl) 50 – 100 – 200mcg per erogazione: iniziare con 50mcg in una narice, da ripetere dopo 10 minuti fino a raggiungimento della dose efficace. Non superare la dose di 800mcg/die.

           Buprenorfina (es.: Temgesic) 0,2mg cp: 1-2cp s.l. ogni 6-8h o secondo necessità 

FARMACI ADIUVANTI

Corticosteroidi: attività antinfiammatoria, anti-edemigena, anti-emetica, anti-anoressizzante.

●       Desametasone (es.: Soldesam, Decadron): 4-8mg/die (pari a 64gtt per 1-2/die o a 1-2fl i.m/die)

●   Metilprednisolone (es.: Medrol) 16mg cp: ½ – 1cp/die (o altro steroide secondo tabella di conversione)

Anticonvulsivanti: indicati nel dolore neuropatico.

NB → possibile associare gabapentinoidi con carbamazepina/oxcarbazepina con amitriptilina/duloxetina.

Anestetici locali:

●   Lidocaina cerotti (Versatis): applicare 3 cerotti sulla superficie corporea per 12h ogni 24h. Utile nel dolore neuropatico superficiale e nella nevralgia post-erpetica e post-diabetica.

●   Blocco nervoso periferico: infiltrazioni con anestetici in associazione o meno a cortisonici.

Cannabis (Bedrocan): azione antiemetica, antiossidante, analgesica, antispastica e stimolante dell’appetito. Per la prescrizione fare riferimento alla U.O. Terapia Antalgica.

NB → in caso il paziente non tolleri o non risponda più agli oppioidi maggiori somministrati per le vie classiche, è possibile posizionare infusori a dismissione intratecale spinale (pompa antalgica) o sottocute (elastomeri). La pompa antalgica è controindicata nei pazienti con infiltrazione midollare o metastasi encefaliche (utile valutazione neuroradiologica).

Dolore da metastasi ossee