#EF#

P: kg   A: m   IMC: kg/m²   T=°C   FC: bpm   FR: ipm   PA: mmHg   SatO2: %   CA: cm

GERAL: BEG, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril ao toque, eupneico em ar ambiente, consciente e orientado (GCS: 15);

CABEÇA: PIFR, vias aéreas pérvias, mucosas úmidas, sem lesões em orofaringe;

PESCOÇO: sem massas, mobilidade preservada, tireóide não palpável, sem adenopatias;

PULMONAR: expansibilidade simétrica e preservada, sem sinais de esforço respiratório, MV+ e simétrico bilat., sem RA;

CV: 2BRNF em 2T, sem sopros; pulsos radiais cheios e simétricos; sem cianose ou edema; TEC < 2 s;

ABDOME: plano, normotenso, RHA+ normoativos, normotimpânico, indolor à palpação, DB negativa, massas e visceromegalias não palpadas, fígado e baço não palpáveis;

MMII: sem edema, cianose ou sinais de TVP;

OSTEOARTICULAR: sem deformidades, edema, eritema ou assimetria em articulações e MM.

PELE: sem lesões;

NEURO: consciente e orientado; sem paresias ou paralisias.

# EF

P: kg / A: m / IMC: kg/m² / T=°C / FC: bpm / FR: ipm / PA: mmHg / SpO2: % / CA: cm

GERAL: BEG, corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril ao toque, eupneica em ar ambiente, LOTE;

CABEÇA: PIFR, vias aéreas pérvias, mucosas úmidas, sem lesões em orofaringe;

PESCOÇO: Sem massas, mobilidade preservada, tireóide não palpável, sem adenopatias;

PULMONAR: Tórax sem abaulamentos ou retrações, expansibilidade simétrica e preservada, sem sinais de esforço respiratório, som claro pulmonar à percussão globalmente, MV+ e simétrico bilat., sem RA;

CV: 2BRNF em 2T, sem sopros; pulsos radiais cheios e simétricos; sem cianose ou edema; TEC < 2 s;

ABDOME: plano, normotenso, sem cicatrizes ou abaulamentos, RHA+, normotimpânico, indolor à palpação, DB negativa, massas e visceromegalias não palpadas, fígado e baço não palpáveis;

MMII: sem edema, cianose ou sinais de TVP;

OSTEOARTICULAR: Sem deformidades, edema, eritema ou assimetria em articulações e MM.

PELE: Sem lesões;

NEURO: Consciente e orientada; sem paresias ou paralisias.

# ENFERMARIA DE ____________ (HC UNICAMP) - EVOLUÇÃO DIÁRIA # 

NOME, ___ anos (HC: __________)

• Naturalidade e procedência: 

• Acompanhante:

# ANTROPOMETRIA: 

• Peso:

• Estatura:

• IMC: 

• Superfície corpórea: [SC = (4 • P + 7) / (P + 90)]

# DATA E MOTIVO DE INTERNAÇÃO:

# CASO (HDs):

# ANTECEDENTES PESSOAIS:

• [HDs prévias]

# MEDICAÇÕES EM USO:

• Medicações de uso habitual:

• Medicações introduzidas na internação:

# APORTE:

# EXAMES RELEVANTES:

# CONTROLES:

• FC: bpm

• FR: irpm

• PAS: mmHg

• PAD: mmHg 

• T: ºC 

• GC: mg/dL

• SpO2: % (aa // CNO2 __L/min)

• DIU +/– 

• EVAC +/– (com/sem flatos)

# BALANÇO HÍDRICO:

• Entrada:

• Saída:

  • Diurese: (mL/kg/h ou mL/m²/h ou mL/kg/dia)

  • Evacuações: 

  • Vômitos: 

  • Sondas / drenos / ostomias: 

• Total:  mL/kg

# DISPOSITIVOS:

# EVOLUÇÃO:

Paciente estável, confortável em leito, com boa aceitação de dieta VO. Nega queixas álgicas ou sintomas sistêmicos, como dispneia, náusea, vômito. Nega alterações de HI ou HU. Diurese, flatos e evacuação presentes. Sem novas queixas. 

Sem intercorrências em últimas 24h. 

[Condutas das últimas 24h.] 

Checo novos resultados de exames: / Sem novos resultados de exames.

Encontro paciente em leito de _____, estável hemodinamicamente às custas de noradrenalina ~_____ mcg/kg/min, em IOT + VM, modo _____, com parâmetros ______, bem acoplada e sem assincronias / eupneico em _____. Sedoanalgesia com ______, em RASS _____. /  Desorientado em tempo e em espaço, sonolento, obedecendo comandos, responsivo a estímulos. Afebril, na vigência de antibioticoterapia. Mantém débito urinário adequado de ______, com BH de ______ e função renal estável. 

# EXAME FÍSICO:

GERAL: BEG, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril ao toque, eupneico em ar ambiente, LOTE; // BEG, corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril ao toque, eupneica em ar ambiente, LOTE;

CABEÇA: PIFR, vias aéreas pérvias, mucosas úmidas;

PULMONAR: tórax sem abaulamentos ou retrações, expansibilidade simétrica e preservada, sem sinais de esforço respiratório, MV+ e simétrico bilateralmente, sem RA;

CV: 2BRNF em 2T, sem sopros; pulsos radiais cheios e simétricos; sem cianose ou edema; TEC < 3 s;

ABDOME: plano, normotenso, sem cicatrizes ou abaulamentos, RHA+, normotimpânico, indolor à palpação, DB negativa, massas e visceromegalias não palpadas, fígado e baço não palpáveis;

MMII: sem edema, cianose ou sinais de TVP.

# Novas HDs:

# CONDUTA:

PROGRAMAÇÃO:

_________ I1 + _________ R__ + Dr. _________

### EVOLUÇÃO - 2/8/2023 - EQUIPE: TIME A

### , ANOS

HC:

DATA ADMISSÃO HOSP:

DATA ADMISSAO UTI:

PESO ATUAL (KG):

ALTURA (CM) :

SAPS 3 (ADMISSÃO UTI):

ESCALA DE FRAGILIDADE:

SOFA (DIÁRIO):

DIRETIVAS ANTECIPADAS:

### HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:

### ANTECEDENTES:

### ALERGIAS:

### ADENDO DE INTERNAÇAO:

### EXAMES RELEVANTES:

### MEDICAÇÕES USO DOMICILIAR:

### CONTROLES

TMAX: PAS: PAD: PAM: FC: FR: GLICEMIAS: DIURESE:

### EXAME FÍSICO GERAL:

### NEUROLÓGICO

SEDAÇAO (mg/Kg/h):

RASS:

GLASGOW:

PUPILAS:

OUTROS:

### CARDIOVASCULAR

AUSCULTA CARDÍACA:

iQTC:

DROGAS VASOATIVAS (mcg/Kg/min):

NORA:

DOBUTAMINA:

VASOPRESSINA:

OUTRA DVA:

### RESPIRATÓRIO

AUSCULTA PULMONAR:

CATETER (L/min):

MASCARA (L/min):

NEBULIZAÇÃO (L/min):

VENTILAÇÃO MECÂNICA:

MODO VENTILATÓRIO:

FIO2:

PEEP:

VOL CORRENTE:

FREQUÊNCIA RESP:

PaO2/FiO2:

PRESSÃO PLATÔ:

DRIVING PRESSURE:

### RENAL

DIURESE:

BALANÇO HÍDRICO:

CREATININA:

POTÁSSIO:

DIÁLISE:

### TGI

ABDOME:

DIETA:

### INFECCIOSO

DISPOSITIVOS:

ATB EM USO (DATA INÍCIO):

ATB USADO (INICIO E TÉRMINO):

CULTURAS / SWABS / SOROLOGIAS:

### HEMATOLÓGICO:

### OSTEOMUSCULAR:

### CHECK LIST

PROFILAXIA TVP:

PREVENÇÃO ÚLCERA PÉPTICA:

PREVENÇÃO LESÃO POR PRESSÃO:

CONTROLE GLICÊMICO:

INTERRUPÇÃO DIÁRIA SEDAÇÃO:

ANALGESIA:

DIETA:

CABECEIRA:

### EVOLUÇÃO:

### METAS:

### PENDENCIAS:

### ANTECIPAÇÃO DE PROBLEMAS E PLANO DE CONTINGÊNCIA:

Jejum/Dieta leve
500 mL SG5% + 20mL NaCl 20%, de 8 em 8h ___________ 1500 + [20x (peso–20)] 

Antibiotico, se necessário

Tratamento da doença
Medicações de uso contínuo
Enoxaparina 40mg SC, 1x/dia —--- se Cr < 30, heparina não fracionada 5000 UI de 8h/8 —-- avaliar score de padua // contraindicações plaqueta < 50000, discrasia sanguínea, sangramento ativo
Omeprazol 20mg VO, de manhã e jejum
Dipirona 1 ampola/1g EV, de 6h/6h, se dor ou febre
Tramadol 100mg + 100 mL SF 0,9% ACM - se dor refratária, comunicar equipe médica 

Metoclopramida 1 ampola/10mg EV, se náusea ou vômitos
Insulina regular 1 UI, se glicemia entre 140 a 180; insulina regular 2 UI, se glicemia entre 180 e 220; insulina regular 4 UI, se glicemia entre 220 e 260; se glicemia > 260 chamar equipe médica
Se glicemia < 60, comunicar equipe médica
Sinais vitais de 6h em 6h
Dextro 4x/dia (antes das refeições)
Cabeceira elevada
Mudança de decúbito de 2h em 2h
Exames complementares

Dieta livre OU

Dieta enteral conforme nutrição 

Controle de sinais vitais 6/6h Cabeceira elevada a 30°, contínuo

Controle de HGT AC, AA, AJ e 22h (se diabetes ou NPO)

Oxigênio por cateter nasal, 2L/min, se necessário. Se saturação de O2 menor do que 92%.

Insulina regular 100UI conforme HGT:

< 160: não aplicar 160 - 220: 2ui

221 - 280: 4ui

281 - 340: 6ui

341 - 400: 8ui

401 - 500: 10ui e comunicar médico

Se hipoglicemia (HGT <70): glicose 50% 10ml injetável, administrar 40ml, EV.

Dipirona 1000mg/2ml injetável, administrar 1000mg, 6/6h, EV, se dor ou febre 

Paracetamol 750mg, administrar 1cp, VO, 6/6h, VO, se dor ou febre 

Metoclopramida 10mg/2ml, administrar 10ml, 8/8h, EV, se náusea ou vômitos 

Ondansetrona 8mg/4ml injetável, administrar 8mg, 8/8h, EV, se náusea ou vômitos 

Enoxaparina 40mg/g, 4ml injetavel, SC, administrar 40mg, 24/24h

Lactulose 667mg/ml, administrar 10ml de 12/12h, VO, se necessário, se constipação.

1. Avalio paciente em leito de sala vermelha, intubado em contexto de rebaixamento de nível de consciência 

2. Posiciono paciente em extensão e rotação do pescoço para esquerda

3. Realizo antissepsia de região cervical direita

4. Colocação de campos estéreis

5. Anestesiada região a ser puncionada com Lidocaína sem vasoconstrictor

6. Realizada punção com agulha e seringa, guiada por Ultrassom, com boa visualização de _____

8. Realizada anestesia e punção guiada por USG, com sucesso na primeira tentativa, refluindo sangue venoso 

9. Passagem de fio-guia

10. Realizada introdução de dilatador por 1,5 cm da pele

12. Inserção de CVC em _____

13. Visualizado refluxo de sangue por ambas as vias

14. Realizo lavagem de vias com SF 0,9%

15. Fixado CVC com fio Nylon 4-0 e ocluído com gaze estéril

1. Explico procedimento à paciente que se encontra lúcida e orientada 

2. Posiciono o paciente em posição de Trendlemburg com lateralização do pescoço 

3. Utilizo USG para identificar _____ 

4. Paramentação estéril do médico responsável pelo procedimento 

5. Assepsia e anntissepsia local 

6. Colocação de campos estéreis 

7. Cobrimos transdutor do USG com capa estéril 

8. Anestesia local com lidocaína 2% 

9. Punção de _____ realizada sob visualização ultrassonográfica

10. Passamos fio guia sem intercorrências 

11. Utilizamos dilatador em pele e subcutâneo 

12. Posicionamos o catéter com teste de microbolhas bem sucedido 

13. Solicitado Rx de Tx no leito para confirmar posicionamento e eventuais complicações