#EF GO#

GERAL: BEG, corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril ao toque, eupneica em ar ambiente, LOTE;

EXAME GINECOLÓGICO:

- Mamas: Simétricas, sem alterações cutâneas ou malformações. Ausência de retrações ou abaulamentos, ausência de nódulos palpáveis. Expressão negativa bilateralmente. Linfonodos axilares e supraclaviculares não palpáveis.

- Abdome: Plano, normotenso, sem massas ou visceromegalias, indolor.

EXAME PÉLVICO: Órgãos genitais externos sem anormalidades ou lesões, períneo íntegro, região perianal sem anormalidades.

- Exame especular: Paredes vaginais sem lesões, com trofismo normal. Conteúdo vaginal de aspecto claro, sem grumos, sem bolhas, sem odor característico, Whiff negativo. pH vaginal = ##. Colo uterino epitelizado, ácido acético negativo, Schiller negativo.

- Toque vaginal: Vagina pérvia para # polpas, útero em AVF, indolor à movimentação, com tamanho e consistência normais. Colo liso, fibroelástico, móvel e indolor. Anexos sem massas palpáveis.

# EF

P: kg / A: m / IMC: kg/m² / T=°C / FC: bpm / FR: ipm / PA: mmHg / SpO2: % / CA: cm

GERAL: BEG, corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril ao toque, eupneica em ar ambiente, LOTE;

CABEÇA: PIFR, vias aéreas pérvias, mucosas úmidas, sem lesões em orofaringe;

PESCOÇO: Sem massas, mobilidade preservada, tireóide não palpável, sem adenopatias;

PULMONAR: Tórax sem abaulamentos ou retrações, expansibilidade simétrica e preservada, sem sinais de esforço respiratório, som claro pulmonar à percussão globalmente, MV+ e simétrico bilat., sem RA;

CV: 2BRNF em 2T sem sopros, pulsos radiais cheios e simétricos, sem cianose ou edema, TEC <2s;

ABD: Plano, normotenso, sem cicatrizes ou abaulamentos, RHA+, normotimpânico, indolor à palpação, massas e visceromegalias não palpadas, fígado e baço não palpáveis;

OSTEOARTICULAR: Sem deformidades, edema, eritema ou assimetria em articulações e MM.

PELE: Sem lesões;

NEURO: Consciente e orientada; sem paresias ou paralisias.

## ENFERMARIA DE OBSTETRÍCIA ##

NOME, ___ ANOS

# HDS:

1. PO___ DE PN/PC SEM LACERAÇÕES (___/___ ÀS __:__)

- G__P__ NA RESOLUÇÃO; IG: __+__ (E__)

2. ____

# EXAMES:

TS: ___

HIV TR: NR  

VDRL: NR

# CONTROLES: SATISFATORIOS

# MEDICAÇÕES:

# EVOLUÇÃO: Paciente estável, confortável em leito. Refere boa aceitação de dieta.

GESTANTE: Nega contrações ou perdas vv. Refere boa MF. Nega cefaleia, epigastralgia ou alterações visuais. Nega alterações de HI ou HU.

PUÉRPERA: Nega dor abdominal. Refere loquiação em moderada quantidade, diminuída em relação a ontem. Diurese espontânea. Refere eliminação de flatos; nega evacuação. Nega dor ou lesões em mamas, amamentando sem dificuldades.

# EXAME FÍSICO:

Geral: BEG, corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril ao toque, eupneica.

Pulmonar: tórax sem abaulamentos ou retrações, expansibilidade simétrica e preservada, sem sinais de esforço respiratório, MV+ e simétrico bilateralmente, sem RA;

CV: 2BRNF em 2T sem sopros, pulsos radiais cheios e simétricos, sem cianose ou edema, TEC <2s;

Abdome: 

• GESTANTE: gravídico, útero normotenso, indolor à palpação.  MF presente. DU ausente.

• PUÉRPERA: plano, normotenso, sem cicatrizes ou abaulamentos, RHA+, normotimpânico, indolor à palpação. FO em bom aspecto, sem sinais flogísticos. Útero contraído na altura de cicatriz umbilical. Loquiação moderada, rubra. Períneo íntegro.

Extremidades: bem perfundidas. MMII com edema 1+/4+, sem sinais TVP. 

# CONDUTA

ALTA: Alta com licença maternidade, orientação sobre higiene, revisão em UBS em 40 dias, orientação de abstinência sexual até revisão, orientação de sinais de alarme e procura por atendimento médico se necessário.

_________ I2 + _________ R__ + Dr. _________

# ENFERMARIA DE ____________ (CAISM) - EVOLUÇÃO DIÁRIA #

NOME, ___ anos (HC: __________)

• Naturalidade e procedência:

• Acompanhante:

# ANTROPOMETRIA:

• Peso:

• Estatura:

• IMC:

• Superfície corpórea: [SC = (4 • P + 7) / (P + 90)]

# DATA E MOTIVO DE INTERNAÇÃO:

# CASO (HDs):

# ANTECEDENTES PESSOAIS:

• [HDs prévias]

# MEDICAÇÕES EM USO:

• Medicações de uso habitual:

• Medicações introduzidas na internação:

# APORTE:

# EXAMES RELEVANTES:

# CONTROLES:

• FC:  bpm

• FR:  irpm

• PAS:  mmHg

• PAD:  mmHg

• T: ºC

• SpO2: % (aa / CNO2 __L/min)

• DIU +/–

• EVAC +/– (com/sem flatos)

# DISPOSITIVOS:

# EVOLUÇÃO:

Paciente estável, confortável em leito, com boa aceitação de dieta. Nega alterações de HI ou HU. Nega sangramento ou perdas vulvovaginais. Sem novas queixas.

Diurese espontânea. Refere eliminação de flatos; nega evacuação.

FO em bom aspecto, sem sinais flogísticos.

Sem intercorrências em últimas 24h.

[Condutas das últimas 24h.]

Checo novos resultados de exames: / Sem novos resultados de exames.

# EXAME FÍSICO:

GERAL: BEG, corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril ao toque, eupneica em ar ambiente, LOTE;

CABEÇA: PIFR, vias aéreas pérvias, mucosas úmidas;

PULMONAR: tórax sem abaulamentos ou retrações, expansibilidade simétrica e preservada, sem sinais de esforço respiratório, MV+ e simétrico bilateralmente, sem RA;

CV: 2BRNF em 2T sem sopros, pulsos radiais cheios e simétricos, sem cianose ou edema, TEC <2s;

ABD: plano, normotenso, sem cicatrizes ou abaulamentos, RHA+, normotimpânico, indolor à palpação, massas e visceromegalias não palpadas, fígado e baço não palpáveis;

# HDs:

# CONDUTA:

PROGRAMAÇÃO:

_________ I1 + _________ R__ + Dr. _________

# ENFERMARIA DE ONCOLOGIA CLÍNICA - ADENDO DE INTERNAÇÃO #

RESUMO ONCOLÓGICO

#Diagnóstico:

#Tipo histológico:

#Estádio:

#Data:

#Situação Atual:   [   ] Segto          

                           [   ] Em tratamento:    [   ] Neoadjuv        [   ] Adjuv          [   ] Paliativo  

#Tratamento atual (drogas/ciclo):    

HPMA: 

Comorbidades: 

Medicamentos em uso: 

Resultados exames: 

Exame clínico / Peso:                                Altura: 

GERAL: BEG, corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril ao toque, eupneica em ar ambiente, LOTE, ECOG __;

CABEÇA: PIFR, vias aéreas pérvias, mucosas úmidas, sem lesões em orofaringe;

PESCOÇO: Sem massas, mobilidade preservada, tireóide não palpável, sem adenopatias;

PULMONAR: Tórax sem abaulamentos ou retrações, expansibilidade simétrica e preservada, sem sinais de esforço respiratório, som claro pulmonar à percussão globalmente, MV+ e simétrico bilat., sem RA;

CV: 2BRNF em 2T sem sopros, pulsos radiais cheios e simétricos, sem cianose ou edema, TEC <2s;

ABD: Plano, normotenso, sem cicatrizes ou abaulamentos, RHA+, normotimpânico, indolor à palpação, massas ou visceromegalias não palpadas, fígado e baço não palpáveis;

OSTEOARTICULAR: Sem deformidades, edema, eritema ou assimetria em articulações e MM.

PELE: Sem lesões;

NEURO: Consciente e orientada; sem paresias ou paralisias.

ORIENTAÇÃO ONCOLÓGICA NA INTERNAÇÃO

#Meta terapêutica:

Exemplo: antibioticoterapia; controle de sintomas; programar alta precoce; assistência domiciliar; etc.

#Plano terapêutico:

Exemplo: condutas tomadas.

Objetivo de cuidado

(Candidata a medidas invasivas? )         [   ]SIM            [   ]NAO

_________ I1 + _________ R__ + Dr. _________

# HPMA

GPCAFV, IG (ECO ___ semanas)/  (A). Vem ao PA com queixa de _____ há _____. Nega perda de líquidos, sangramentos ou corrimentos. Nega alterações de HI, HU, febre e sintomas respiratórios. Refere boa movimentação fetal. Acompanha pré-natal em _____, com _____, tratado com _____. Em uso de sulfato ferroso.

GPCAFV, IG (ECO ___ SEMANAS)/  (A). VEM AO PA COM QUEIXA DE _____ HÁ _____. NEGA PERDA DE LÍQUIDOS, SANGRAMENTOS OU CORRIMENTOS. NEGA ALTERAÇÕES DE HI, HU, FEBRE E SINTOMAS RESPIRATÓRIOS. REFERE BOA MOVIMENTAÇÃO FETAL. ACOMPANHA PRÉ-NATAL EM _____, COM _____, TRATADO COM _____. EM USO DE SULFATO FERROSO.

# EXAMES:

#Suspeita de pré-eclâmpsia (Protocolo PE):

BI, LDH, AST, HMG ou globais, Cr, prot/crea.

#Se for internar: sorologias (HIV, SIF, HepB, HepC, COVIG e tipagem sanguínea s/n).

*Código do PA pra pedir exames: 48250

# VACINAÇÃO:

- Tétano: anotar 1ª dose (geralmente é a pentavalente) e a última dose (geralmente é dT dupla do adulto). Pra considerar completo, tem que ter pelo menos 3 doses. Entre 27-36 sem tem que fazer a dTpa.

- Hepatite: esquema completo é com 3 doses

- Influenza: 1 dose/ano

- Covid: deve ter 3 doses

  - Coronavac: intervalo entre doses de 4 sem

  - Pfizer ou Astrazenec: intervalo de 8 sem

  - Dose adicional: intervalo de 4m  da última dose

- Obs: paciente com Rh negativo tem que fazer Rhogan com 28 sem - checar se a paciente fez.

# RESUMO - CARTÃO DE PN

GPCA, IG_+_, encaminhada da UBS por HAC/HAG/DMG/etc., sem queixas ou com tais queixas, em uso de: tais medicações (anotar doses). E anotar as condutas depois da discussão.

# USG

GTU, IG:_+_, CEF/PELV/TRANSV, PFE ____g (p_), LA normal/oligodrâmnio/polidrâmnio (MB__), placenta anterior/posterior alta/baixa, Doppler ___

- US Translucência nucal 12-14sem

- US morfológica 20-24sem

- US Doppler - varia

# ROTINAS (CAISM COLETA: 48002)

- 1o trimestre: 1) ABO + COOMBSI (se tipagem desconhecida); 2) URI; 3) URO; 4) AHIVELISA; 5) SIF; 6) HEPC; 7) HEPB (se não for imune); 8) TOXO; 9) GLI; 10) HMG

- Protocolo de 28sem: 1) URI; 2) URO; 3) AHIVELISA; 4) SIF; 5)HEPC; 6) HEPB; 7)TOXO; 8)GLI; 9)HMG

- 35-36sem: CSTREPTOB

- PROTOCOLO DE PRÉ ECLÂMPSIA: 1) CGLOBAIS; 2) PROTCREA; 3) CR; 4) AST; 5) BI; 6) LD; Testes rápidos: CHIVTR, CHEPBTR, CHEPCTR, CSIFTR

→ AGENDAR COLETA (INTRANET): Agendas → Atendimento → Novo → Inserir HC → Selecionar Multidisciplinar → Ambulatório exames - coleta interna → Selecionar bolinha do RETORNO e quadradinha de rotina → Avançar → Selecionar dia e hora → Avançar → Imprimir

# ADENDO DE INTERNAÇÃO

(Lista de internação → Enfermaria de Patologia Obstétrica → Exibir → Selecionar qualquer paciente e clicar em Evolução Médica → Selecionar OBST Adendo PATOB em Modelos → Copiar e colar esse modelo no bloco de notas e preencher com os dados da paciente)