GERAIS

Exame Físico

EF Geral (M)

#EF#

P: kg A: m IMC: kg/m² T=°C FC: bpm FR: ipm PA: mmHg SatO2: % CA: cm

GERAL: BEG, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril ao toque, eupneico em ar ambiente, LOTE;

CABEÇA: PIFR, vias aéreas pérvias, mucosas úmidas, sem lesões em orofaringe;

PESCOÇO: sem massas, mobilidade preservada, tireóide não palpável, sem adenopatias;

PULMONAR: tórax sem abaulamentos ou retrações, expansibilidade simétrica e preservada, sem sinais de esforço respiratório, som claro pulmonar à percussão globalmente, MV+ e simétrico bilat., sem RA;

CV: 2BRNF em 2T, sem sopros; pulsos radiais cheios e simétricos; sem cianose ou edema; TEC < 2 s;

ABDOME: plano, normotenso, sem cicatrizes ou abaulamentos, RHA+, normotimpânico, indolor à palpação, DB negativa, massas e visceromegalias não palpadas, fígado e baço não palpáveis;

MMII: sem edema, cianose ou sinais de TVP;

OSTEOARTICULAR: sem deformidades, edema, eritema ou assimetria em articulações e MM.

PELE: sem lesões;

NEURO: consciente e orientado; sem paresias ou paralisias.

EF Geral (F)

# EF

P: kg / A: m / IMC: kg/m² / T=°C / FC: bpm / FR: ipm / PA: mmHg / SpO2: % / CA: cm

GERAL: BEG, corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril ao toque, eupneica em ar ambiente, LOTE;

CABEÇA: PIFR, vias aéreas pérvias, mucosas úmidas, sem lesões em orofaringe;

PESCOÇO: Sem massas, mobilidade preservada, tireóide não palpável, sem adenopatias;

PULMONAR: Tórax sem abaulamentos ou retrações, expansibilidade simétrica e preservada, sem sinais de esforço respiratório, som claro pulmonar à percussão globalmente, MV+ e simétrico bilat., sem RA;

CV: 2BRNF em 2T, sem sopros; pulsos radiais cheios e simétricos; sem cianose ou edema; TEC < 2 s;

ABDOME: plano, normotenso, sem cicatrizes ou abaulamentos, RHA+, normotimpânico, indolor à palpação, DB negativa, massas e visceromegalias não palpadas, fígado e baço não palpáveis;

MMII: sem edema, cianose ou sinais de TVP;

OSTEOARTICULAR: Sem deformidades, edema, eritema ou assimetria em articulações e MM.

PELE: Sem lesões;

NEURO: Consciente e orientada; sem paresias ou paralisias.

Interrogatório Complementar

IC (curto)

# IC

GERAL: refere sono reparador; nega fadiga, febre, sudorese noturna, perda ou ganho de peso.

C&P: nega alterações da visão, dor de garganta, odinofagia, obstrução nasal ou rinorréia.

RESP: nega dispneia ou tosse.

CV: nega precordialgia, taquicardia ou palpitação.

TGI: refere evacuar #x/dia fezes formadas, sem sangue ou muco. Nega mudança de HI, esforço evacuatório ou dor ao evacuar. Nega náusea, vômitos ou dor abdominal.

TGU: refere diurese clara. Nega mudança de HU.

ME: nega artralgia.

PELE: nega lesões.

NEURO: nega cefaleia.

PSIQ: nega sintomas depressivos ou ansiosos.

IC (completo)

#IC#

GERAL: refere sono reparador; nega fadiga, febre, calafrios, perda ou ganho de peso, edema.

C&P: nega lesões orais, massas cervicais, obstrução nasal ou rinorréia, problemas auditivos, alterações da visão, dor ocular, lacrimejamento ou hiperemia conjuntival.

RESP: nega dispneia, tosse, hemoptise, sibilância.

CV: nega precordialgia, taquicardia, palpitação, ortopneia/DPN, edema em MMII, claudicação.

TGI: refere evacuar #x/dia fezes formadas, sem sangue ou muco. Nega mudança de HI, esforço evacuatório ou dor ao evacuar. Nega pirose, disfagia, náusea, vômitos, diarréia, constipação, distensão ou dor abdominal.

TGU: refere diurese clara #x/dia. Nega mudança de HU, disúria, hematúria, noctúria, urgência, frequência ou incontinência. #AGO: GPCA, DUM: #, MAC, ciclo regular D/I, fluxo moderado, nega corrimento#

ME: nega artralgia, edema, dores musculares.

PELE: nega lesões, eritema, equimoses, úlceras, palidez, prurido, alopecia.

NEURO: nega cefaleia, convulsões, síncopes, fraqueza ou parestesia.

PSIQ: nega sintomas depressivos, ansiosos ou mudanças de humor.

Antecedentes

Antecedentes (completo)

#ANTECEDENTES PESSOAIS#

Gestacionais: GPCAFV, refere gestação com # consultas de pré-natal. Nega doenças, tabagismo, etilismo e uso de substâncias psicoativas durante a gestação. Parto vaginal/cesárea sem intercorrências. Sorologias para HIV, Hepatites B e C, sífilis: negativas.

Neonatais: RN a termo (# semans e # dias). Apgar #-#, P=#g, C=#cm, PC=#cm. Alta hospitalar em #, P na alta=#g. Aleitamento materno até # anos e # meses.

Triagem neonatal: oximetria: #%, teste da orelhinha (normal à direita e à esquerda), reflexo vermelho presente em ambos os olhos, teste do pezinho normal.

Internações clínicas, cirurgias e transfusões: nega.

Alergias: nega rinite alérgica, asma brônquica, urticária, eczema; nega alergia a picadas de insetos, alimentos ou medicamentos.

#ANTECEDENTES FAMILIARES#

Nega consanguinidade, doenças genéticas e anemias entre os familiares.

HAS:

DM2:

DLP:

IAM:

AVC:

TMG:

Calculose renal:

Neoplasias:

Alergias:

#CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS, MORADIA E SANEAMENTO#

Refere morar com _____ em casa própria de alvenaria, com # cômodos, água encanada, esgoto, coleta de lixo e luz elétrica.

Renda familiar:

Mãe:

Pai:

...

Condutas

CD (padrão)

# CD

Oriento sinais de alarme e retorno precoce s/n;

Esclareço dúvidas; paciente ciente e concordante com conduta.

# CD

ORIENTO SINAIS DE ALARME E RETORNO PRECOCE S/N;

ESCLAREÇO DÚVIDAS; PACIENTE CIENTE E CONCORDANTE COM CONDUTA.

Evoluções

Evolução Diária (Enfermaria)

# ENFERMARIA DE ____________ (HC UNICAMP) - EVOLUÇÃO DIÁRIA #

NOME, ___ anos (HC: __________)

Naturalidade e procedência:
Acompanhante:

# ANTROPOMETRIA:

Peso:
Estatura:
IMC:
Superfície corpórea: [SC = (4 • P + 7) / (P + 90)]

# DATA E MOTIVO DE INTERNAÇÃO:

# CASO (HDs):

# ANTECEDENTES PESSOAIS:

[HDs prévias]

# MEDICAÇÕES EM USO:

Medicações de uso habitual:
Medicações introduzidas na internação:

# APORTE:

# EXAMES RELEVANTES:

# CONTROLES:

FC: bpm
FR: irpm
PAS: mmHg
PAD: mmHg
T: ºC
GC: mg/dL
SpO2: % (aa // CNO2 __L/min)
DIU +/–
EVAC +/– (com/sem flatos)

# BALANÇO HÍDRICO:

Entrada:
Saída:
- Diurese: (mL/kg/h ou mL/m²/h ou mL/kg/dia)
- Evacuações:
- Vômitos:
- Sondas / drenos / ostomias:
Total: mL/kg

# DISPOSITIVOS:

# EVOLUÇÃO:

Paciente estável, confortável em leito, com boa aceitação de dieta VO. Nega queixas álgicas ou sintomas sistêmicos, como dispneia, náusea, vômito. Nega alterações de HI ou HU. Diurese, flatos e evacuação presentes. Sem novas queixas.

Sem intercorrências em últimas 24h.

[Condutas das últimas 24h.]

Checo novos resultados de exames: / Sem novos resultados de exames.

# EXAME FÍSICO:

GERAL: BEG, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril ao toque, eupneico em ar ambiente, LOTE; // BEG, corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril ao toque, eupneica em ar ambiente, LOTE;

CABEÇA: PIFR, vias aéreas pérvias, mucosas úmidas;

PULMONAR: tórax sem abaulamentos ou retrações, expansibilidade simétrica e preservada, sem sinais de esforço respiratório, MV+ e simétrico bilateralmente, sem RA;

CV: 2BRNF em 2T, sem sopros; pulsos radiais cheios e simétricos; sem cianose ou edema; TEC < 3 s;

ABDOME: plano, normotenso, sem cicatrizes ou abaulamentos, RHA+, normotimpânico, indolor à palpação, DB negativa, massas e visceromegalias não palpadas, fígado e baço não palpáveis;

MMII: sem edema, cianose ou sinais de TVP.

# Novas HDs:

# CONDUTA:

PROGRAMAÇÃO:

_________ I1 + _________ R__ + Dr. _________

Consultas

Consulta UER (UER)

## UER - ______________ ##

# ID: ____________ , ____ anos

Procedência:

Ocupação:

Acompanhante: ____________ ()

# QP: ___________ , há _____

# HPMA:

Nega alteração de HI ou HU. Refere diurese clara e evacuação ___x/dia // 1x/___ dias

# AP:

- ___________

- Nega demais comorbidades.

- Cirurgias: ____

- Internações: ____

- Hábitos: tabagismo ativo (carga tabágica: ____ anos-maço) / ex-tabagista há ____ anos (carga tabágica: ____ anos-maço) / nega tabagismo / nega etilismo

- Alergias: ____

# MUC: nega

# EXAME FÍSICO:

- SSVV: Tax= °C / FC: bpm / FR: ipm / PA: mmHg / SpO2: %

- GERAL: BEG, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril ao toque, eupneico em ar ambiente, LOTE;

- CABEÇA: PIFR, vias aéreas pérvias, mucosas úmidas, sem lesões em orofaringe;

- PESCOÇO: sem massas, mobilidade preservada, tireóide não palpável, sem adenopatias;

- RESP: MV+ e simétrico bilat., sem RA; sem sinais de esforço respiratório;

- CV: BRNF em 2T, sem sopros; pulsos radiais cheios e simétricos; sem cianose ou edema; TEC < 2 s;

- ABDOME: plano, normotenso, sem cicatrizes ou abaulamentos, RHA+, normotimpânico, indolor à palpação, DB negativa, massas e visceromegalias não palpadas, fígado e baço não palpáveis;

- MMII: sem edema, cianose ou sinais de TVP;

# HDs:

# CONDUTA:

Matheus I2 + ______________

Consulta de Caso Novo (Clínica Médica - Ambulatorial)

CONSULTA CASO NOVO - CM

# ID

Data:

Nome:

Idade:

Cor:

Gênero:

Estado civil:

Naturalidade:

Procedência:

Escolaridade:

Religião:

Profissão:

Endereço:

Presentes na consulta:

# QP

# HPMA

# IC

GERAL: refere sono reparador; nega fadiga, febre, calafrios, perda ou ganho de peso, edema.

C&P: nega lesões orais, massas cervicais, obstrução nasal ou rinorréia, problemas auditivos, alterações da visão, dor ocular, lacrimejamento ou hiperemia conjuntival.

RESPIRATÓRIO: nega dispneia, tosse, hemoptise, sibilância.

CV: nega precordialgia, taquicardia, palpitação, ortopneia/DPN, edema em MMII, claudicação.

TGU: refere diurese clara #x/dia. Nega mudança de HU, disúria, hematúria, noctúria, urgência, frequência ou incontinência. #AGO: GPCA, DUM: #, ciclo regular D/I, fluxo moderado, nega corrimento#

ME: nega artralgia, edema, dores musculares.

PELE: nega lesões, eritema, equimoses, úlceras, palidez, prurido, alopecia.

NEURO: nega cefaleia, convulsões, síncopes, fraqueza ou parestesia.

PSIQ: nega sintomas depressivos, ansiosos ou mudanças de humor.

# AP

Doenças crônicas: nega HAS, DM, DLP, hipotiteoidismo, hipertireoidismo ou demais doenças crônicas.

Internações clínicas: nega.

Antecedentes cirúrgicos e transfusionais: nega.

Antecedentes gineco-obstétricos: GPCAFV, MAC, ciclo regular I/D, fluxo moderado, nega dismenorreia.

Hábitos: Tabagismo: # maços-ano; Etilismo: nega. Demais SPAs: nega uso. Nega fazer uso diário de protetor solar. Refere praticar # horas de atividade física semanais.

Hábitos alimentares: refere realizar # refeições ao dia:

Café da manhã:

Almoço:

Lanche da tarde:

Janta:

Ceia:

Nega consumo de fritura, alimentos ricos em gordura, doces, refrigerante e suco solúvel.

Condições de moradia: refere morar com _____ em casa própria de alvenaria, com água encanada, esgoto e luz elétrica.

Doenças infecto-contagiosas: nega ter tido doença de Chagas, esquistossomose, tuberculose, hanseníase, hepatites A, B, C.

ISTs: nega histórico de sífilis, herpes, HIV ou outra IST.

Alergias: nega rinite alérgica, asma brônquica, urticária, eczema; nega alergia a picadas de insetos, alimentos ou medicamentos.

# AF

HAS:

DM2:

DLP:

IAM:

AVC:

TMG:

Calculose renal:

Neoplasias:

Alergias:

Doenças autoimunes, genéticas ou metabólicas:

Consanguinidade:

# MUC

*Quais, dosagem diária, frequência diária, há quanto tempo.

# EF

P: kg A: m IMC: kg/m² T=°C FC: bpm FR: ipm PA: mmHg SpO2: % CA: cm

GERAL: BEG, CHAAAE, LOTE;

CABEÇA: simétrica, sem abaulamentos, PIFR, MOE preservada, vias aéreas pérvias, mucosas úmidas, sem lesões em orofaringe;

PESCOÇO: sem massas, mobilidade preservada, tireóide não palpável, sem adenopatias;

PULMONAR: tórax atípico, sem abaulamentos ou retrações, expansibilidade simétrica e preservada, sem sinais de esforço respiratório, som claro pulmonar à percussão globalmente, MV+ e simétrico bilat., S/RA;

CV: 2BRNF 2T S/S, pulsos cheios e simétricos em MMSS e MMII, sem cianose ou edema, TEC <3s;

ABD: plano, NT, sem abaulamentos, RHA+, indolor à palpação, VCM–, fígado e baço não palpáveis;

OSTEOARTICULAR: sem deformidades, edema, eritema ou assimetria em articulações e MM.

PELE: sem lesões; anexos com quantidade, distribuição e aspecto adequados.

NEURO: sem paresias ou paralisias.

# HDs

# CD

COMPLETOS:

#IC#

Gerais: nega febre, emagrecimento ou ganho de peso e alterações de sono ou humor; refere rendimento normal no trabalho ou nas atividades habituais; refere sono reparador

Pele e anexos: nega manchas, lesões dérmicas ou outras alterações de temperatura, umidade, coloração; nega prurido, dor, ardor, anestesia ou hipoestesia; nega alterações em pelos ou unhas.

Cabeça: nega cefaléia, vertigem, tontura, lipotímia, deformidades, traumas

Face: nega edema, fotossensibilidade, lesões ou dor em projeção de seios da face.

Olhos: nega edema palpebral, hordéolo, calázio, lacrimejamento, exoftalmia, enoftalmia, estrabismo, catarata, eritema conjuntival, lacrimejamento

Visão: refere boa acuidade visual; faz uso de óculos para perto/longe; nega diplopia, fotofobia, escotomas ou demais alterações da visão

Ouvido: nega otalgia, otorreia, otorragia, prurido auricular, zumbidos ou outras alterações em ouvidos; refere boa acuidade auditiva.

Nariz: nega epistaxe, coriza, prurido, obstruções, espirros; refere olfato preservado.

Boca e garganta: nega halitose, sialorréia, alterações da mastigação, deglutição ou paladar; nega lesões na língua, palato e mucosa oral ou deformidade no palato; nega odontalgia, perda de dentes, dor ou edema gengival ou hemorragia gengival; nega odinofagia, rouquidão, dislalia, disfonia, afonia; nega histórico de amigdalite, faringite.

Pescoço: nega bócio, nódulos, batimentos arteriais, estase venosa, fístulas ou edema.

Sistema Cardiovascular: nega dispnéia, dispnéia paroxística noturna, dor no peito, palpitações, síncopes, sopros cardíacos; nega edema de membros, alterações tróficas da pele, úlceras, varizes, claudicação intermitente, cianose; refere extremidades quentes.

Sistema Respiratório: nega dispnéia, tosse, expectoração, hemoptise ou sibilância.

Sistema Gastrointestinal: refere bom apetite e digestão; nega polifagia, disfagia, odinofagia, dor retroesternal, dor epigástrica, intolerância alimentar, regurgitação, eructação, azia, náuseas, vômito, flatulência, hematêmese, melena, hematoquezia, enterorragia, tenesmo, ruídos intestinais, constipação, diarreia, disenteria, prurido anal, hemorróidas, icterícia.

HI: refere # evacuações por dia, com fezes bem formadas, de consistência macia, cor marrom habitual e odor pouco intenso.

Aparelho urinário: nega polidipsia, nictúria, poliúria, anúria, disúria, polaciúria, urgência miccional, incontinência urinária de esforço/espontânea, retenção, dificuldade de iniciar ou terminar a micção, gotejamento terminal, piúria, hematúria, dor lombar, história de calculose renal, espuma na urina, hematúria.

HU: refere urinar # vezes ao dia, com urina de coloração amarelo claro e sem odor.

Aparelho Genital: nega prurido, corrimento uretral ou vaginal, nega hábitos sexuais de risco, refere uso de preservativo em todas as relações.

Sistema Endócrino: nega palpitações, hipersudorese, nervosismo, emagrecimento, tremor de extremidades, intolerância ao frio ou ao calor, espessamento da pele, secura da pele e dos cabelos, aumento de volume das extremidades ou da língua, dor e/ou deformações ósseas, cálculo renal, obesidade central, estrias subcutâneas, hirsutismo, cansaço intenso, escurecimento da pele.

Aparelho locomotor: nega limitação da movimentação, artralgia, rigidez matinal ou sinais de artrite como rubor, aumento de temperatura e/ou volume; nega dor em coluna vertebral.

Sistema nervoso: nega convulsões, paralisias, parestesias, incoordenação motora, movimentos automáticos anormais, automatismos, fraqueza muscular, espasmos, tremores, vertigem ou alterações de marcha ou equilíbrio.

Aparelho Psíquico:

#EF#

PA: 120x80 mmHg FR: 16-20 ipm FC: 60-100 bpm Temp.: 36,5-37,2ºC SpO2: %

Aspecto Físico Geral: BEG, orientado, contactuante, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril, eupneico, nutrido, fácies atípica, sem postura preferencial.

Pele: corada, úmida, normotérmica, elástica, sem rede venosa, sem circulação colateral, sem lesões elementares.

Anexos: pêlos e cabelos: normocorados, quantidade e distribuição adequados ao sexo e idade; unhas: corada, lisa e sem distrofias.

Subcutâneo: turgor firme, normodesenvolvido, normodistribuído, sem edema.

Mucosas: coradas, úmidas, sem ulcerações, fissuras ou outras lesões.

Cabeça:

Olhos: sem secreção, hiperemia, lacrimejamento, estrabismo, fotofobia, nistagmo, exoftalmia ou enoftalmia, ou outras alterações; pupilas isocóricas e fotorreagentes. Oftalmoscopia não realizada (pandemia).

Ouvidos: membranas timpânicas íntegras, translúcidas e sem hiperemia. Otoscopia não realizada (pandemia).

Nariz: sem deformidades, obstrução nasal, secreção, desvio de septo, hipertrofia de conchas nasais ou outras alterações; mucosa úmida e corada, sem hiperemia ou palidez. Rinoscopia não realizada (pandemia).

Boca e faringe: dentição permanente completa em bom estado de conservação; sem alterações em dentes, gengiva, face interna das bochechas, língua; sem lesões; palato íntegro; tonsilas palatinas de cor, tamanho e aspecto habitual. Oroscopia não realizada (pandemia).

Pescoço: ausência de massas, cistos, fístulas, rigidez nucal, abaulamentos, retrações, anormalidades da tireóide ou outras alterações; mobilidade preservada; clavículas íntegras.

Linfonodos: não palpáveis em cadeias mentonianas, submandibulares, pré-auriculares, retroauriculares, occipitais, cervicais anteriores, médias e posteriores, supraclaviculares, axilares, inguinais e poplíteas.

Sistema Respiratório:

Inspeção estática: tórax atípico, simétrico, sem retrações ou abaulamentos, sem cicatrizes

Inspeção dinâmica: eupnéico, sem sinais de esforço respiratório, respiração de padrão torácico/toraco-abdominal/abdominal, de ritmo regular

Palpação: FTV antero-posterior presente, expansibilidade em ápice, terço médio e bases simétricas e preservadas, sem edema, sem enfisema subcutâneo.

Percussão: som claro-pulmonar em toda projeção pulmonar.

Ausculta: MV simétrico e preservado, sem ruídos adventícios, sem sopros pulmonares; ressonância vocal normal.

Sistema Cardiovascular:

Inspeção: sem abaulamento precordial, ictus não visível.

Palpação: ictus não palpável, sem frêmito.

Ausculta: ausculta das carótidas sem sopros, 2BRNF, sem sopros, sem atrito pericárdico.

Vasos: presença e simetria dos pulsos periféricos (carotídeo, radial, ulnar, tibial posterior e pedioso), sem estase venosa.

Abdômen:

Inspeção: plano, sem abaulamentos ou retrações, cicatrizes, peristaltismo vísivel ou circulação colateral.

Ausculta: RHA normoativos, sem sopros.

Percussão: som timpânico ou sub-maciço, sem sinais de ascite.

Palpação superficial: parede normotensa, sem massas palpáveis, normotérmica.

Palpação profunda: sem massas anormais, indolor, sem visceromegalias, DB negativa.

Fígado: hepatimetria (do 5º ou 6º EICD, linha hemi-clavicular direita até 3cm do rebordo costal), fígado palpável a 1cm do rebordo costal, borda lisa, firme e regular, sinal de Murphy negativo.

Baço: não percutível, não palpável.

Rins: não palpáveis, punho percussão negativa.

Aparelho Osteomuscular: sem deformidades ósseas; sem dores ósseas, musculares ou articulares; articulações sem bloqueio, edema ou eritema; sem assimetria de membros; articulações com mobilidade preservada; coluna vertebral sem desvios, com mobilidade preservada e sem deformidades; força muscular preservada.

Sistema Nervoso: orientado, ativo e reativo, tônus preservado e simétrico, ausência de paresias, paralisias ou parestesias, equilíbrio e marcha sem alterações.

#EF#

P: kg A: cm T=°C FC: bpm FR: ipm PA: mmHg spO2: % CA: cm

Geral: BEG, corado, hidratado, afebril, eupneico, acianótico, anictérico, lúcido, consciente e orientado em tempo e espaço.

Cabeça: simétrica, sem abaulamentos.

- Olhos: ausência de hiperemia, lacrimejamento, estrabismo, nistagmo. Pupilas isocóricas e fotorreagentes.

- Nariz: sem deformidades, ausência de obstrução nasal.

- Boca: sem lesões, palato íntegro, dentes em bom estado de conservação.

- Orelhas: membranas timpânicas íntegras, translúcidas e sem hiperemia.

Pescoço: ausência de massas, mobilidade preservada, clavículas íntegras.

Linfonodos: não palpáveis em cadeias cervicais, submandibulares, mentonianas, pré e retroauriculares, axilares, inguinais, supraclaviculares, epitrocleares e poplíteos.

Tórax: sem abaulamentos ou retrações.

- Pulmão: expansibilidade simétrica e preservada, sem uso de musculatura acessória, som claro pulmonar à percussão de faces anterior, lateral e posterior. Ausculta: murmúrio vesicular presente e simétrico bilateralmente, sem ruídos adventícios.

- Coração: ictus palpável ao nível do quinto espaço intercostal, ritmo duplo regular sem sopros, bulhas normofonéticas.

- Pulsos palpáveis e simétricos em membros superiores e membros inferiores.

Abdômen: plano e sem abaulamentos, ruídos hidroaéreos presentes e sopros não audíveis. Sem massas e indolor à palpação.

- Fígado não palpável.

- Baço não palpável e não percutível.

Genitália: típica, sem lesões ou hiperemia de mucosa.

Osteoarticular: sem deformidades, edema, eritema, assimetria de membros.

Pele: sem máculas, nódulos, eritema; anexos com quantidade, distribuição e aspecto adequados.

Neurológico: ativo, orientado, sem paresias e paralisias.

Consulta de Caso Novo (Oncologia Clínica)

# AMBULATÓRIO DE ONCOLOGIA CLÍNICA #

** ATENDIMENTO CASO NOVO **

# IDENTIFICAÇÃO:

Naturalidade:

Procedência:

# Acompanhante:

# Encaminhamento:

# HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:

#EMAGRECIMENTO:

# ALERGIAS:

# ANTECEDENTES PESSOAIS:

# ANTECEDENTES FAMILIARES:

# MEDICAÇÕES EM USO:

# Diurese e evacuação:

# TERAPÊUTICA PRÉVIA REALIZADA E DATAS:

# AVALIAÇÃO DE DOR: 0

#EXAME FÍSICO

PESO: kg

ALTURA:

KPS:

- GERAL: BEG, CORADO, Hidratado, Acianótico, Anictérico

- Cardio: 2 BRNF, sem sopros

- Respiratório: MV+ sem RA

- Abdome: RH+, indolor a palpação, sem VCM, Cicatriz umbilical sem alterações

- Membros: sem edemas, panturrilhas livres, boa perfusão periférica

- Neurologico: GCS 15, PIFR

# Exames Complementares:

# ANÁTOMO PATOLÓGICO:

# HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:

# Conduta (discutida com )

Relatórios

Relatório Médico para Fins de Perícia (INSS)

# RELATÓRIO MÉDICO PARA FINS DE PERÍCIA #

Atesto, para fins de comprovação junto à Perícia Oficial da Previdência Social ou do Poder Judiciário, que examinei o paciente abaixo indicado, cuja identidade foi por mim conferida, nos termos do art. 4º da Resolução CFM n.º 1.658/2002, e constatei que o examinado é portador da(s) patologia(s) relacionada(s) adiante, com as consequências descritas a seguir:

Nome do paciente: ____________________________________________________________________________________________

Número do documento de identificação (documento com foto): ________________________________________________

- Diagnóstico: patologias verificadas e respectiva classificação CID 10

1) _________________________________________________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________________________________________________

4) _________________________________________________________________________________________________________

- O paciente se submeteu ou apresentou resultados de exames complementares?

( ) Não

( ) Sim. Quais (descrição breve e resultado)? _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________

- Quais as conseqüências da(s) patologia(s) constatada(s) para a saúde do paciente? Quais as funções ou sentidos de que está o paciente privado ou limitado em virtude das patologias verificadas? _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________

A(s) patologia(s) constatada(s) o incapacita(m) para o trabalho?

( ) Não

( ) Sim. Por quê? __________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________

- Em caso de resposta positiva à pergunta anterior, a incapacidade é irreversível?

( ) Sim.

( ) Não. Qual o tempo de repouso estimado para a recuperação do paciente, considerando que o mesmo siga o tratamento indicado para a patologia? ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________

Informo, por fim, que o fornecimento do presente atestado, com o respectivo diagnóstico, foi solicitado e autorizado pelo próprio paciente ou seu representante legal, conforme assinatura (ou identificação digital) ao final, em obediência ao art. 5º da Resolução CFM n.º 1.658/2002.

__________________, ____/____/20____.

(local) (data)

_________________________________________________

NOME DO MÉDICO - N. CRM

Eu (nome do paciente ou representante legal) autorizo o fornecimento de atestado médico ao Poder Judiciário, com a identificação das patologias constatadas e informações a ela relacionadas.

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