# EF:

P: kg   A: m   IMC: kg/m²   T= °C   FC: bpm   FR: ipm   PA: mmHg   SpO2: %   CA: cm

GERAL: BEG, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril, eupneico em ar ambiente;

CABEÇA: fontanela anterior plana, vias aéreas pérvias, mucosas úmidas, sem lesões em orofaringe; membranas timpânicas íntegras, translúcidas e sem hiperemia ou abaulamento;

PESCOÇO: sem massas, mobilidade preservada, tireóide não palpável, sem adenopatias;

PULMONAR: tórax sem abaulamentos ou retrações, expansibilidade simétrica e preservada, sem sinais de esforço respiratório, MV+ e simétrico, sem RA;

CV: 2BRNF em 2T sem sopros, pulsos radiais cheios e simétricos, sem cianose ou edema, TEC < 2s;

ABD: plano, normotenso, sem cicatrizes ou abaulamentos, RHA+, normotimpânico, indolor à palpação, massas ou visceromegalias não palpadas, fígado e baço não palpáveis, DB negativo;

GENITÁLIA: típica, sem lesões ou hiperemia de mucosa.

PERÍNEO: ânus tópico, sem fissuras ou lesões.

PELE: sem lesões;

NEURO: orientado, ativo e reativo

###  AMBULATÓRIO _________  ###

CASO NOVO/RETORNO: DATA

ID

#QP#

#HPMA#

#IC#

GERAL: refere sono reparador; nega fadiga, febre, calafrios, perda ou ganho de peso, edema.

C&P: nega lesões orais, massas cervicais, obstrução nasal ou rinorréia, problemas auditivos, alterações da visão, dor ocular, lacrimejamento ou hiperemia conjuntival.

RESPIRATÓRIO: nega dispneia, tosse, hemoptise, sibilância.

CV: nega taquicardia, palpitação.

TGI: refere evacuar #x/dia fezes formadas, sem sangue ou muco. Nega mudança de HI, esforço evacuatório ou dor ao evacuar. Nega pirose, disfagia, náusea, vômitos, diarréia, constipação, distensão ou dor abdominal.

TGU: refere diurese clara #x/dia. Nega mudança de HU, disúria, hematúria, noctúria, urgência, frequência ou incontinência. #AGO: GPCA, DUM: #, MAC, ciclo regular D/I, fluxo moderado, nega corrimento#

ME: nega artralgia, edema, dores musculares.

PELE: nega lesões, eritema, equimoses, úlceras, palidez, prurido, alopecia.

NEURO: nega cefaleia, convulsões, síncopes, fraqueza ou parestesia.

PSIQ: nega sintomas depressivos, ansiosos ou mudanças de humor.

#DNPM#

#ALIMENTAÇÃO#

#VACINAÇÃO#

#MEDICAMENTOS EM USO#

#HÁBITOS E ROTINA#

#ANTECEDENTES PESSOAIS#

#ANTECEDENTES FAMILIARES#

#CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E DE MORADIA#

#DINÂMICA FAMILIAR#

#EF#

P: kg   A: m   IMC: kg/m²   T=°C   FC: bpm   FR: ipm   PA: mmHg   SpO2: %   CA: cm

GERAL: BEG, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril, eupneico em ar ambiente;

CABEÇA: fontanela anterior plana, vias aéreas pérvias, mucosas úmidas, sem lesões em orofaringe; membranas timpânicas íntegras, translúcidas e sem hiperemia;

PESCOÇO: sem massas, mobilidade preservada, tireóide não palpável, sem adenopatias;

PULMONAR: tórax sem abaulamentos ou retrações, expansibilidade simétrica e preservada, sem sinais de esforço respiratório, som claro pulmonar à percussão globalmente, MV+ e simétrico bilat., sem RA;

CV: 2BRNF em 2T sem sopros, pulsos radiais cheios e simétricos, sem cianose ou edema, TEC <2s;

ABD: plano, normotenso, sem cicatrizes ou abaulamentos, RHA+, normotimpânico, indolor à palpação, massas ou visceromegalias não palpadas, fígado e baço não palpáveis, DB negativo;

GENITÁLIA: típica, sem lesões ou hiperemia de mucosa.

PERÍNEO: ânus tópico, sem fissuras ou lesões.

PELE: sem lesões;

NEURO: orientado, ativo e reativo, tônus preservado e simétrico, ausência de paresias, paralisias ou parestesias, equilíbrio e marcha sem alterações, contato visual presente e sorriso social, sustentação cefálica presente, reflexo de preensão plantar presente e simétrico, cutâneo-plantar em extensão bilateralmente. Demais reflexos primitivos ausentes.

#HDs#

#CONDUTA#

Matheus I1 + Dr.

EVOLUÇÃO MÉDICA DIÁRIA

Idade: IG:         semana      Peso hoje:             Perda de Peso:            %Perda de Peso:  

HD: RNT/ ____ / RNPT/ ____

FMD com / sem fenótipo:

Hipoglicemia: 

Icterícia:

Tocotraumatismo:

Aporte: aleitamento livre demanda; aleitamento livre demanda+complementação com fórmula

Aleitamento:  seio materno __ vezes; mamando bem 

Controles:

Tax: normal   Diurese:                Evacuação:                    Glicemia capilar:  sem

Testes de Triagem:

Reflexo olho vermelho (ROV): normal/ alterado

Testa da linguinha: 

Triagem cardiopatia crítica (TCC):

Manobra de Ortolani: negativo/ positivo

Emissão otoacustica (EOA): não realizado / normal/ alterado

Triagem biológica (exame do pezinho) : colhido/não colhido

Bilirrubina transcutânea:    Zona de Buthani: 

Evolução: 

Binômio bem, sem queixas. Sem Intercorrências.

Exame Físico:

RN bem, ativo, reativo, corado, boa perfusão, eupneico, anictérico, sem malformações aparentes,

Fontanela plana, suturas acavalgadas

Clavículas sem fraturas

Ap respiratório: MV presente, simétrico, sem ruídos adventícios. FR:

Ap Cardiovascular: BRNF, sem sopros FC:

Abdome: globoso, flácido, sem visceromegalias

Anus aparentemente pérvio

Genitália: feminina típica // masculina típica com testículos tópicos bilateralmente

Coluna sem alterações aparentes

Membros sem alterações

Ex. neurológico: 

Conduta:

Rotina de alojamento conjunto

Mamadas assistidas

Inicio complementação

Solicito exames:

Solicito interconsulta

Alta hospitalar com retorno para UBS /PARRA

EVOLUÇÃO MÉDICA DIÁRIA

Data:                                       Idade:                                     IG corrigida:                                 Peso:   

Hipóteses Diagnósticas: 

Aporte: 

Medicações: 

Dispositivos: IA/ OXI / SOG

Suporte Ventilatório: 

Controles:

Tax:                       SatO2:                              FC:                      FR:               PA:                           

Diurese:                 Evacuação:                       Vômitos: 

Glicemia capilar:  

Evolução:  

Exame Físico: 

BEG, mucosas úmidas e coradas, anictérica, acianótica, afebril, ativa e reativa

Fontanela anterior plana e normotensa

2BRNF sem sopros, pulsos cheios. FC ___ Saturação ___%

MVFD sem RA, sem desconforto. FR ___

Abdome globos, RHA +, flácido, sem visceromegalias. Coto em mumificação.

Genitália ______, períneo íntegro.

Ex. neurológico: ativo, reativo, tônus, ROT, reflexos arcaicos

Conduta: