1.　手引き作成の趣旨

　レジオネラ症は、環境からヒトに直接感染して発生するため、感染拡大を防止するには、患者発生の原因となる環境要因を迅速に特定し、対策をとることが大切である。この手引きは、レジオネラ症患者が発生した場合の行政の対応について、特に公衆浴場等入浴施設を原因とする集団発生時の調査方法について参考となるよう作成した。なお、集団発生も第一報は散発例と区別できないため、初発患者からの調査を想定して作成した。

　レジオネラ症の調査には、患者調査を行う感染症担当部門と公衆浴場等入浴施設調査を行う衛生担当部門との協力が不可欠である。本手引きでは役割を分けずに記載しているため、各自治体の組織・職務分掌に合わせて役割分担していただきたい。

2.　届出の受理

　レジオネラ症は「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」（感染症法）で四類感染症に分類されており、保健所は診断した医師から届出を受理する。保健所は、届出に基づき、当該医療機関に対し、次の対応をとる。

• 喀痰等患者由来検体の確保・保存を依頼する。

• 患者からレジオネラ属菌分離ができている場合は、患者株の保存・提供を依頼する。

• 患者の症状や臨床経過（患者からの聞き取りが行えるか）、治療や投薬の有無を聴取する。

• 患者やその家族への聞き取り調査が行えるよう協力を依頼する。

• 他にレジオネラ症を疑う患者発生があるかどうかを確認する（患者発生が散発的か集団的か判断の参考にするため）。

3.　患者の調査

▽目的

　患者本人の行動履歴や周辺環境を聞き取ることにより、感染経路や原因となりうる場所・施設・設備を絞り込む。

▽方法

　患者調査票（別添1）を基に患者（患者が対応できない場合は、家族等）や医療機関から聞き取り調査を実施する。

①発症前10日以内に、感染源となりうる水利用設備（入浴施設、冷却塔、加湿器、噴水、スプリンクラー、自動車洗車機等）や土壌（ガーデニングの腐葉土、工事現場の粉塵等）からのエアロゾルに暴露された可能性の有無

②発症前10日以内に、国内・国外旅行の有無

③家族、患者周辺住民、同一職場における発症者の有無　　等

　患者等への調査の結果、公衆浴場等入浴施設を原因とする集団発生が疑われる場合は、「4．患者由来株の収集」以下の流れで調査を実施する。また、集団発生でなくても、患者の行動履歴の中に感染の原因となりうる公衆浴場等入浴施設がある場合は「5．施設の調査」を参考に施設の調査を行い、必要に応じて「6．施設のレジオネラ属菌検査」等を行う。当該施設が管外の自治体にある場合は、情報提供や施設調査の依頼を行う。

4.　患者由来株の収集

▽目的

　レジオネラ属菌は自然環境中に広く生息しているため、環境からレジオネラ属菌が分離されたというだけでは感染源の特定には至らない。患者から分離された菌株と環境から分離された菌株の異同を調べる必要がある。菌株の血清学的、分子疫学的解析（後述）を実施するため、医療機関等から菌株を分与してもらったり臨床検体から分離したりして、患者由来株を確保する。

▽方法

4-1.　医療機関等で菌分離がされている場合

• 医療機関（主治医）に菌株の入手についての承諾を得る。

• 医療機関外で分離された場合、医療機関が発注した検査機関等へ連絡し、菌株の確保を依頼する。

• 菌株を検査機関等から送付してもらう、又は受取にいく。送付してもらう場合、送り賃が必要となることがあるので、その支払い方法については発送元検査機関等と受取保健所等とで協議しておく。

• 地方衛生研究所等に搬入し、検査に供する。

4-2.　医療機関等で菌分離がされていない場合

• 医療機関に患者由来検体（喀痰等）の確保と提供について依頼する。

• 検体採取ができたら、医療機関に受取に行き、適切に保存（0～4℃に保冷：「病原体検出マニュアル『レジオネラ症』」を参照 ）して地方衛生研究所等に搬入する。

• 地方衛生研究所等で菌の分離を行う。

検査法については「病原体検出マニュアル『レジオネラ症』」を参照する。

5.　施設の調査

　レジオネラ属菌の発生源となりうる場所・設備の現地調査にあたっては、調査者はマスクや手袋を着用する、消毒用アルコールを携帯するなど感染防止対策をとる。

▽目的

　当該施設が患者の感染源である蓋然性を判断するため、当該施設においてレジオネラ属菌の発生源となりうる（レジオネラ属菌が増殖しやすい、エアロゾルが発生する）場所・設備の有無を調査する。

▽方法

　施設調査票（別添2-1、別添2-2）を基に施設から聞き取り調査を行い、現地を確認する。可能な場合は、現地調査時にATP簡易測定キット等を用いて汚れの程度を見る（下記 注）ATP簡易測定について を参照）。記録類の確認では、届出患者の施設利用日を念頭に置いて確認する。

　入浴施設において調査する内容は以下の通り。

①浴槽

• 使用水の種類（温泉の場合は泉質）

• 温度、pH、加水の有無（加水の種類）

• 浴槽水等の水質検査記録の確認と実施頻度

• 浴槽水の消毒の有無と方法、消毒剤の種類及び濃度（遊離残留塩素濃度の測定を行う）

• 遊離残留塩素濃度の測定頻度（測定記録を確認する）

• 浴槽の清掃方法（ブラッシング、ジェット水流、雑巾がけなど）

• 清掃に使用する洗浄剤や消毒剤の種類及び濃度

• 換水・清掃・消毒の頻度（実施記録を確認する）

• 浴槽の形状（滞留しやすいかなど）や材質（タイル、木、石など）、状態（ひび割れなど）の確認、吐出口及び浴槽・浴室内の生物膜の発生状況の有無

• 気泡発生装置、打たせ湯等のエアロゾル発生源の有無（有れば使用水の種類、間欠運転の有無）

• 連通管の有無、循環配管や付帯設備（気泡発生装置、水位計等）の配管開口部の確認

②循環ろ過装置

• 循環ろ過の有無

• ろ過装置の性能（ろ過能力　m³/時間）、ろ過能力と浴槽容量の比較

• ろ過材の種類

• 洗浄、消毒の頻度と方法（逆洗浄の実施頻度、連通管を経由した排水による消毒　等）

• ろ過材の交換の有無

③消毒装置

• 消毒剤の種類

• 消毒剤注入口の位置

• 装置の管理（薬液タンクの補充頻度、薬液注入ポンプの目詰まりの確認）

④循環配管

• 状態の確認（腐食等による破損の有無、複雑・不要な配管による滞留水発生の有無　等）

• 清掃する場所、配管消毒が行き届かない箇所の有無

• 清掃、消毒の頻度と方法（消毒剤の濃度、消毒時間）、直近の実施日

• 使用する消毒剤の種類及び濃度

• 過酸化水素等による配管の定期洗浄を行っている場合は、頻度と方法、使用する消毒剤、直近の実施日、業者利用の有無、業者名、連絡先

⑤貯湯槽（源泉槽を含む）

• 貯湯槽の有無

• 貯湯槽水の温度（変動も含めて）

• 貯湯槽水の消毒の有無と消毒剤の種類及び濃度

• 貯湯槽の清掃、消毒の頻度と方法

• 分湯桝がある場合には、生物膜の付着状況、清掃消毒の頻度と方法及び雨水等が流入しにくい構造かの確認

⑥ヘアキャッチャー（集毛器）

• ヘアキャッチャー内部の状態の確認（毛髪等のゴミ、ぬめりの付着状況）

• 清掃、消毒の頻度と方法

• 使用する消毒剤の種類及び濃度

⑦シャワー、打たせ湯

• シャワーヘッドまたは吐出口の汚れの有無

• 使用水の種類

• 調節箱の有無と清掃消毒状況（シャワーの場合）

• 清掃、消毒の頻度と方法

• 使用する消毒剤の種類及び濃度

⑧オーバーフロー回収槽またはオーバーフロー環水管

• オーバーフロー水の再利用の有無

• 浴室排水が混入しにくい構造かの確認

• 湯水の滞留の有無

• オーバーフロー回収槽内の湯水の消毒の有無、消毒している場合は遊離残留塩素濃度の測定記録の確認

• 回収槽の清掃、消毒の頻度と方法

• 使用する消毒剤の種類及び濃度

⑨その他

• 水位計、連通管、昇温循環装置、気泡発生装置、ジェット噴射装置、岩盤浴など

　近年、入浴施設には様々な入浴設備や装置が付随している。こうした施設、装置における生物膜が形成されそうな箇所を推測して、配管等を含めたこれらの装置における衛生管理方法を確認する。

　また、ミストサウナがある場合は、使用水の種類や給水系統、衛生管理方法等を確認する。

注）ATP簡易測定について

　表面の拭き取りは10cm四方を拭き取る（これに依らない場合は、10cm四方に換算してから下記の目安数値を参考にする）。ルシパック（キッコーマンバイオケミファ）を用いた清浄度の目安は表の通り。但し、測定値は環境や状況により変動する（水質によっては汚染がなくても高い数値を示す場合や、逆に阻害されて低い数値を示す場合がある）ので、数値は参考値とする。

（参考）ビルメンテナンス・施設清掃　ルミテスター活用ハンドブック（キッコーマン）

https://biochemifa.kikkoman.co.jp/files/page/atp_portal/docu/building_maintenance_katu.pdf

なお、ATP量はレジオネラ属菌増殖と必ずしも相関せず、ATP量が少なくてもレジオネラ属菌が検出されることがある。

6.　施設のレジオネラ属菌検査

　レジオネラ属菌の発生源となりうる箇所の採水等にあたっては、マスクや手袋を着用する、消毒用アルコールを携帯するなど感染防止対策をとる。

▽目的

　施設調査結果を基に当該施設におけるレジオネラ属菌の分布状況を推測する。また、発生源の疑いがある箇所を採水・採取し、患者から分離された菌株と環境から分離された菌株の異同を調べる。

▽方法

　公衆浴場等入浴施設を対象にした方法を示す。

6-1.　検体採取方法

　浴槽水などの水は、滅菌採水容器に採水する（500mL以上採水することが望ましい）。塩素を含む検水には25%チオ硫酸ナトリウムを1/500量加えて中和する。採水に際しては、柄杓等を利用して採水容器に直接検水が触れないようにし、種類、採水部位、日時、設備の型式、水温、pH 値、残留塩素濃度などを記録する（「病原体検出マニュアル『レジオネラ症』」を参照）。

　シャワーヘッドなどの拭き取り試料は、滅菌スワブでよく拭ったものを滅菌生理食塩水等の入った滅菌管に採取する。市販の拭き取りキットを用いると便利である。

6-2.　採水箇所及び拭き取り試料の採取箇所

①浴槽

　患者が利用した浴槽で重点的に採取する。浴槽水は１浴槽から１試料採取すればよいが、浴槽の形が複雑な場合や滞留が推測される場合は複数の試料を採取する。気泡発生装置やジェット噴射装置がある場合は、これらを作動させて配管内の滞留水と混和した状態を採水するのがよい。

　浴槽壁の拭き取り試料を採取する。浴槽の壁の状態を丁寧に観察し（材質はタイルか、木製か、硬化樹脂製か、岩かなど。タイルや岩の目地にひびや欠けたところはないかなど）、木質部、ひびや欠けた箇所があれば、そこから重点的に採取する。

②吐出口

　浴槽に設備（気泡発生装置、連通管、打たせ湯など）がある場合、採取が可能なら吐出口から出る湯を採取する。

　吐出口の内側及び湯が流れている部位の拭き取り試料を採取する。

③原水、原湯

　施設が利用している原水や原湯を採取する。貯湯槽がある場合は、貯湯槽水を採取する。

④シャワー

　可能な範囲で複数のシャワーから水試料を採取する。例えば、第一に患者が使用したシャワー、第二に調節箱（湯栓やシャワーへ送る湯の温度を調節する箱）から最も遠いシャワーを優先的に採取するのがよい。シャワーヘッドやホースの中に湯が残っていれば、それを採取する。

　調節箱からも採取する。シャワーヘッドやホース、調節箱の内側の拭き取り試料を採取する。

⑤給湯栓

　給湯栓を開いてすぐに必要量の湯を採取する。

　給湯栓の内側の拭き取り試料を採取する。

⑥ヘアキャッチャー

　ヘアキャッチャー内にたまっている湯を採取する。

　ヘアキャッチャーの内面及びカゴ・ネットの拭き取り試料を採取する。

　ヘアキャッチャーにたまっているゴミを試料とすることもできる。

⑦気泡発生装置など

　浴槽に気泡発生装置やジェット噴射装置、連通管または水位計配管があれば、それらの口の部位や内側の拭き取り試料を採取する。

⑧ろ過装置及び配管

　可能であれば、ろ過装置内の湯を採取する。

　可能であれば、ろ過装置やつながる配管の内側の拭き取り試料を採取する。

⑨その他の設備

　生物膜の形成が推測される設備から湯を採取、あるいは拭き取り試料を採取する。

　打たせ湯が使用されていれば、湯を採取する。また、打たせ湯の設備の拭き取り試料を採取する。

　水位計、加熱器、オーバーフロー回収槽などの入浴設備に付随する設備や装置での生物膜の形成を推測し、その場所の水や拭き取り試料を採取する。

6-3.　検査

6-3-1.　レジオネラ属菌の分離培養及び迅速検査

　菌種確認や血清群別、分子疫学解析を実施するためには菌を分離することが望まれる。レジオネラ属菌の有無を迅速に知りたい場合は、検体中のレジオネラ属菌由来の核酸（DNA、RNA）を直接検出する方法（リアルタイムPCR（qPCR）法、LAMP（Loop-mediated isothermal amplification）法等）が利用できる。検査法については「病原体検出マニュアル『レジオネラ症』」を参照する。

6-3-2.　分子疫学解析

　患者及び施設から同一種・血清群のレジオネラ属菌が分離された場合に行う。当該施設が感染源であると判断するためには、分子疫学解析を実施することが望ましい。パルスフィールド・ゲル電気泳動（PFGE）法、Sequence Based Typing（SBT）法、MLVA（multiple-locus variable-number tandem-repeat analysis）法などがある。検査法については「病原体検出マニュアル『レジオネラ症』」を参照する。

7.　検査結果の解釈

7-1.　患者からも施設からも菌が分離された場合

　患者及び施設から同一種・血清群のレジオネラ属菌が分離された場合は、当該施設が感染源の可能性があるので、患者調査及び施設調査の結果（潜伏時間と施設利用の関係等）から総合的に判断する。

　その際、分子疫学解析の結果を補完的に用いることができる。PFGE法、SBT法、MLVA法など複数種の解析方法を組み合わせることが望ましい。

　患者由来株と施設由来株の菌種や血清群が異なる場合の解釈は、次項7-2.と同様。

7-2.　施設からのみ菌が分離された場合

　当該施設が感染源とは特定できないが、レジオネラ属菌は検出されているため、施設の消毒等の対策を施す必要がある。

　施設からの菌の分離状況により、当該施設の衛生管理の状況を推測することができる。施設の聞き取りや記録との齟齬や施設内の欠陥、衛生管理上の問題点等を指摘し、レジオネラ属菌の増殖・蔓延への対応策を検討する。

7-3.　患者からのみ菌が分離された場合

　施設からレジオネラ属菌が検出されていないため、当該施設が感染源とは特定できない。しかし、検査時点の検体は、患者利用時とは異なる状態であるため、レジオネラ属菌が検出されなくても、感染源ではないと完全否定もできない。患者の行動等の疫学調査の結果や施設調査で得た衛生管理状況を基に、感染源の推定や対策の必要性を判断する。

8.　参考資料

1. 大分県健康危機管理チームマニュアル（感染症編）（平成22年3月発行）

2. レジオネラ症を予防するために必要な措置に関する技術上の指針（平成15年7月25日厚労省告示第264号）（平成30年8月3日厚労省告示第297号により一部改正）

3. 公衆浴場における衛生等管理要領等について（平成12年12月15日生衛発第1811号）（令和2年12月10日生食発1210第1号により一部改正）

4. 循環式浴槽におけるレジオネラ症防止マニュアル（平成13年9月11日健衛発第95号）（令和元年12月17日薬生衛発1217第1号により一部改正)

5. レジオネラ症防止指針　第4版（公益財団法人日本建築衛生管理教育センター）

6. レジオネラ症疫学調査票（大分県）

7. レジオネラ症患者発生時における入浴施設調査票（富山県）

9.　本ページの説明、謝辞

　本ページは、研究班の成果を紹介し、広く一般に情報還元することを目的に開設したものです。所属機関、評価委員会、補助金や行政の考えを代表するものではありません。ご質問・ご意見等があれば、お名前と所属を明記して、Gmail（legionella.resgr@gmail.com）までお送り下さい。公表が有益と考えられれば、質疑を本Webページにおいて紹介したり、本ページの内容を補足修正することがあるかもしれません。個別のお返事はしませんので、ご承知おきください。

　本研究は、厚生労働科学研究費補助金 健康安全・危機管理対策総合研究事業「公衆浴場におけるレジオネラ症対策に資する検査・消毒方法等の衛生管理手法の開発のための研究（研究代表者：前川純子、令和元年～）」の一部として実施しました。入浴施設や研究協力者ら多数の関係者からご協力頂きました。

最終更新日、2022/3/30（ファイルダウンロードの説明を追記2022/4/20）